医院培训课件：《神经重症的早期康复管理》

神经重症的早期康复管理

CONTENTS概述1Summary2神经重症的早期康复介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease目录01PARTONE概述SummaryEarlyrehabilitationmanagementofsevereneurologicaldiseases.﹡

概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。﹡

目标

加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。1

加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。2

具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。3

在评定基础上，确定阶段性康复目标。4

确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1]A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。5

可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。6

营养支持，循序渐进恢复患者耐力。7

强调多学科合作，关注整体康复。8

对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。原则﹡

较长时间卧床﹡

意识障碍、心理障碍（昏睡、谵妄、抑郁居多）﹡

限制体位﹡

肢体功能障碍（无随意及自主运动）﹡

气管切开﹡

发热（感染）﹡

多管道植入（鼻胃、肠管，尿管，引流管）﹡

基础疾病多，如合并有心、脑、肺等器官功能不全…………神经重症患者的特点﹡

适当卧床意义：

降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理

1．肌肉骨骼系统：严重的肌萎缩和肌无力--在完全卧床休息的情况下，肌力每周减少10～15％，卧床休息3-5周，肌力减少一半，肌肉亦出现废用性萎缩。

关节僵直、挛缩--肢体和关节长期制动，尤其关节本身有炎症或肌肉瘫痪，或肢体放置位置欠佳，会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，易致关节挛缩。缺乏肌腱牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化，骨质的钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松。

2．心血管系统：体位性低血压，心功能减退，每搏输出量、每分输出量减少致静息时心率增加(完全卧床时心率每2天增加1次／分)。血液凝固性增加易致深静脉血栓。

卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理

3．呼吸系统：肺活量及功能性残气量下降，潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降。咳痰能力下降，分泌物排除减少，坠积性肺炎。

4、消化系统：味觉改变--食欲下降，咀嚼肌无力，吸收变差，导致营养不良。肠粘膜及腺体萎缩，肠蠕动减慢，导致肠胀气，肠梗阻。

5．内分泌系统改变：糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加．雄激素分泌减少等。

6．其他：压疮、尿路感染、心理…卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理02PARTTHREE神经重症的早期康复介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease运动管理循环管路呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌肉骨骼管理人工气道管理皮肤管理心理管理专家共识1、吞咽管理﹡

吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定、康复技术的运用和误吸/隐性误吸的防范。

吞咽障碍评定﹡

对于神经重症患者，机械通气时间>24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估。﹡

临床评定：

1

洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。分级饮水试验、反复唾液吞咽试验、空吞咽试验等。洼田饮水试验患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。Ⅰ级（优）:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级（良）:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级（中）:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级（可）:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级（差）:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者安置胃管及积极的康复治疗。吞咽障碍评定2

量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表

3

染料测试：主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定。

4

摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。5

仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查（FEES）是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。

吞咽障碍改善技术﹡

康复技术：面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练；舌的运动；感觉刺激；吞咽反射调节；声带内收训练；空吞咽训练等等。舌体康复训练

舌肌康复器使用方法﹡感觉刺激：(1)将舌肌康复器吸嘴放置门牙前（双唇之间），用手撵动肌康复器吸球，用转动的吸嘴摩擦双唇。持续做30秒。(2)将舌肌康复器吸嘴放入口中牙齿的外侧，轻轻摩擦牙龈及口腔两侧磨牙区的颊粘膜部。重复10到20次。(3)将舌肌康复器吸嘴放入口中，轻轻摩擦舌面及上腭部。重复10到20次。舌肌康复器使用方法﹡舌肌运动训练：(1)用舌肌康复器吸住舌头，轻轻牵拉舌头，做往返和双向绕唇运动。重复10到20次。(2)患者口含康复器吸嘴，做鼓腮及吸吮康复器运动。重复10到20次。(3)将康复器吸嘴放置上下门齿之间，反复交替做咀嚼运动。重复10到20次。舌肌康复器使用方法

﹡吞咽训练：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。

吞咽障碍改善技术﹡

电刺激：刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。

吞咽障碍改善技术﹡

针灸：中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血。穴位选择：风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴直下50mm）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开16.7mm凹陷中）等穴位。吞咽障碍与误吸风险consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.吞咽中枢受损consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋视觉工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋视觉工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋视觉工作室吞咽障碍与误吸风险隐性误吸的筛查及预防﹡

神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中10%—20%为隐性误吸或微量误吸。除食物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。﹡

专家共识建议：存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估。﹡

保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键。﹡

运动功能改善技术

1.对于神经重症无反应或不能主动配合的患者：良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段；关节被动运动；床上被动坐位，不同角度体位适应性训练；电动斜床站立；神经肌肉电刺激。

2、运动管理﹡

运动功能改善技术

2.对于反应良好或可以主动配合的患者：床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；ADL相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等。

3、膀胱管理﹡

神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和/或尿失禁。﹡神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（储尿和/或排尿功能），进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称。﹡不同病因导致的神经源性膀胱发病率从4%—84%不等，不及时处理，特别是尿潴留患者，将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感染，严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍。﹡

治疗目标

1.首要目标：保护上尿路功能（肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内（膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能）。2.次要目标：恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量（残余尿量<100ml），预防泌尿系感染，提高患者生活质量。﹡治疗管理1.神经重症患者早期留置导尿管，预防膀胱过度储尿；保持引流通路的密闭性，以免细菌逆行感染；采用间歇导尿协助膀胱排空，导尿频率4—6次/天，导尿时膀胱容量小于400ml（有条件可采用B超监测膀胱容量）。积极创造条件尽早拔除经尿道留置的导尿管。2.需较长时间留置尿管的患者可选择经耻骨上膀胱造瘘。治疗目标与管理4、呼吸管理﹡

体位训练﹡呼吸训练﹡气道廓清训练--有效咳嗽训练﹡运动管理：颈部屈伸抬举训练﹡中医传统疗法：穴位按压、针灸推拿康复运动的影响血压心律心率呼吸VET疼痛运动只要掌握好早期康复指征即使病情重,早期康复仍然是安全的!康复介入时机1.血流动力学及呼吸功能稳定，可以立即开始。2.入ICU/NICU24—48h后，符合以下标准：心率P40-120；收缩压（SBP）90-180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）65-110mmHg；R≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%,呼末正压（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1ug/kg/min[2]，即可实施康复介入。特殊体质患者，可