心源性脑栓塞及小动脉闭塞性脑梗死

心源性脑栓塞及小动脉闭塞性脑梗死汇报人：医学生文献学习脑梗死脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型，约占70%。定义脑梗死脑梗死的分型方法多样，可根据发病机制、临床表现、影像学特点进行不同分类。其中最常用的是依据发病机制分类，因为明确脑梗死的病因有助于判断预后、指导治疗及选择个体化的二级预防措施。当前国际广泛使用的是TOAST分型，可将脑梗死按照病因的不同分为5型：分型TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型最主要的三种病因脑梗死脑栓塞（cerebralembolism）是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明三种类型。动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见，其他非心源性脑栓塞如脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等均较少见。脑栓塞在临床上主要指心源性脑栓塞，指来自心脏或经过心脏的栓子造成的脑栓塞。心源性脑栓塞脑梗死【病因与发病机制】 引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动（atrialfibrillation，AF）、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。存在以上疾病时，在心脏内壁和瓣膜形成的血栓或赘生物脱落后可阻塞脑动脉，引起脑栓塞。一些存在右向左分流的心脏病（如卵圆孔未闭等）可导致静脉系统的栓子不经过肺循环而直接进入左心，并随血流到达脑动脉，引起反常性栓塞。心房颤动（简称房颤）是心源性脑栓塞中最常见的原因。心房颤动的发病率随着年龄增加而增加，即使是阵发性房颤也会增加脑栓塞风险。在非瓣膜病性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率为5%，是无房颤患者的2～7倍。在瓣膜病性房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率是无房颤患者的17倍。心源性脑栓塞脑梗死【病理】 80%以上心脏来源的栓子可导致脑栓塞。栓子常停止于颅内血管的分叉处或管腔的狭窄部位。约80%的心源性脑栓塞见于颈内动脉系统，其中大脑中动脉尤为多见，特别是上部的分支最易受累，但大脑前动脉很少发生脑栓塞；约20%的心源性脑栓塞见于椎-基底动脉系统，其中基底动脉尖部和大脑后动脉较多见。因穿支动脉从载体动脉分出时几乎成90°角，故很少发生栓塞。心源性脑栓塞脑梗死【病理】 心源性脑栓塞病理改变与大动脉粥样硬化性脑梗死基本相同，但由于栓塞性梗死发展较快，难以建立侧支循环，因此栓塞性脑梗死较血栓性脑梗死临床发病更快，局部脑缺血常更严重。脑栓塞引起的脑组织坏死分为缺血性、出血性和混合性梗死，其中以出血性更常见，占30%～50%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生破裂出血。除脑梗死外，有时还可发现肺、脾、肾、肠系膜、四肢、皮肤和巩膜等栓塞证据。心源性脑栓塞脑梗死【临床表现】1.任何年龄均可发病，多有心房颤动或风湿性心脏病等病史。2.一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状。3.心源性脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多为完全性脑卒中。偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行的血栓形成。4.起病后多数患者有意识障碍，但持续时间常较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者可出现昏迷。心源性脑栓塞造成急性脑血液循环障碍，可引起癫痫发作，其发生率高于大动脉粥样硬化性脑梗死。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，发生于椎-基底动脉系统的脑栓塞约占20%。心源性脑栓塞脑梗死【临床表现】5.临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，表现为局灶性神经功能缺损（详见本节“大动脉粥样硬化性脑梗死”部分）。大约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重，应注意识别。6.患者可有心房颤动、风湿性心内膜炎、心肌梗死等疾病的表现，或有心脏手术及介入性治疗等病史。部分患者有皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞的表现。心源性脑栓塞脑梗死【辅助检查】 有关卒中的常规辅助检查部分详见本节大动脉粥样硬化性脑梗死。1. 常规进行心电图、胸部X线片和超声心动图检查 怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。特殊检查还包括24小时动态心电图、经食管超声心动图等。2. 颅脑CT及MRI 可显示脑栓塞的部位和范围。颅脑CT检查在病变部位可出现低密度改变，发生出血性梗死时可见在低密度的梗死区出现1个或多个高密度影。其余同大动脉粥样硬化性脑梗死。心源性脑栓塞脑梗死【辅助检查】 心源性脑栓塞

临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供血区的脑损害MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号脑梗死【诊断与鉴别诊断】 本病任何年龄均可发病，病前有心房颤动或风湿性心脏病等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状。颅脑CT和MRI有助于明确诊断。本病应与其他脑血管病（如脑出血等）鉴别，可参考本节“大动脉粥样硬化性脑梗死”部分。其他少见的栓子，如脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物等也可引起脑栓塞，应注意鉴别。心源性脑栓塞脑梗死【治疗】 心源性脑栓塞与大动脉粥样硬化性脑梗死的基本治疗原则相似，包括急性期的综合治疗，应尽可能恢复脑部血液循环，进行康复治疗。因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应注意休息，避免活动量过大，以降低再发的风险。当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；当血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。心源性脑栓塞脑梗死【治疗】 对于心源性脑栓塞的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板聚集治疗，对于不能耐受抗栓治疗的患者可考虑替代治疗，例如心房颤动患者可选用左心耳封堵术。同时要治疗原发病，纠正心房颤动等心律失常（可考虑采用射频消融术），针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效防治，根除栓子的来源，防止复发。心源性脑栓塞脑梗死【预后】 总体来说，心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，致残率高。这主要与来源于心房和心室腔的血栓较大有关。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞患者可能在病后1～2周内再发，再发病死率更高。心源性脑栓塞脑梗死小动脉闭塞性脑梗死（smallarteryocclusivecerebralinfarction）主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉，在高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶占所有缺血性卒中病因的34%。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【病因与发病机制】 病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。常见受累的穿支动脉包括豆纹动脉（直径300～840μm）和脑桥旁正中动脉（直径200～300μm），两者均从其载体动脉垂直发出，由于其主干动脉管径粗、血流量大、血流速度快、压力高，以直角形式发生的穿支动脉较主干动脉明显变细，是解剖意义上的血流动力学变化，更容易引起血管内皮损伤并促进动脉粥样硬化形成，而高血压、糖尿病等危险因素则可以促进该过程的发展。梗死灶多为直径0.2～15mm的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【临床表现】 多见于54～75岁的中老年人以男性居多多有长期高血压病史急性起病，一般无头痛和意识障碍临床表现主要有下三种形式1. 急性腔隙性脑梗死2. 脑卒中预警综合征3. 早期神经功能恶化小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【临床表现】 1. 急性腔隙性脑梗死（1）纯运动性轻偏瘫（puremotorhemiparesis，PMH）：是最常见类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍，病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。（2）构音障碍-手笨拙综合征（dysarthriaclumsyhandsyndrome，DCHS）：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍，病变常位于脑桥基底部或内囊。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【临床表现】 1. 急性腔隙性脑梗死（3）纯感觉性卒中（puresensorystroke，PSS）：约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。病变位于丘脑腹后外侧核。（4）共济失调性轻偏瘫（ataxichemiparesis）：表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【临床表现】 2. 脑卒中预警综合征 典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。前者临床表现为反复发作的刻板样感觉和/或运动障碍，累及偏侧面部、上肢、下肢中的2个及以上部位。后者是表现为复发作的刻板样感觉和/或运动障碍、眼肌麻痹及构音障碍等症状的一组临床综合征。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【临床表现】 3. 早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END） 发生率为17%～75%，表现为脑梗死急性期出现神经功能急剧恶化，甚至出现偏侧肢体全瘫。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束以及皮质下的联络纤维，出现假性延髓麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。小动脉闭塞性脑梗死脑梗死【辅助检查】 颅脑CT检查可发现病变部位出现低密度改变，对于小病灶或病灶位于脑干时，应进行颅脑MRI检查。影像学检查是确诊的主要依据。DWI对于诊断更有帮助。小动脉闭塞性脑梗死MRI显示脑桥腔隙性梗死A.T1加权像；B.T2加权像MRI显示丘脑和基底核多发性腔隙性梗死A.T1加权像；B.T2加权像。脑梗死【诊断与鉴别诊断】 中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损,颅脑CT或MRI检查发现相应的脑部有符合小穿