急性左心衰护理查房-2

急性左心衰竭的护理

主要内容姓名：张某年龄：76代主诉：间断胸闷.气促2年余加重2天。突发呼吸困难.意识模糊4小时。现病史：近2年患者反复出现胸闷，伴心前区不适，活动后加重，持续半小时至数小时不等，休息后可缓解。2天前患者上呼吸道感染后再次出现胸闷.气促加重，夜间不能平卧，伴咳嗽.咳痰，未正规治疗，4小时前患者突发呼吸困难，大汗，端坐呼吸，伴意识迷糊，口唇紫绀。急诊住院，给予强心.利尿.扩关等药物效果差。既往史：有高血压病十余年，最高180/110mmhg，间断服用卡托普利.硝苯地平缓释片.血压控制可。体格检查:T:38.8℃P:132次/分R：48次/分BP:158/103mmHg神志模糊.大汗，急性病容，表情忧虑，自主体位，查体不合作,双肺可闻及满肺野干湿性啰音及哮鸣音。辅助检查：入院心电图：窦律，心肌供血不足，左室肥大伴劳损，血气分析：ph7.360;p0257.3mmhg;k+4.0mmol/L;ca++0.98mmol/L;乳酸6.6mmol/LN瑞脑钠肽35000.00pg/ml.初步诊断：1急性左心衰心功能Ⅳ级2冠心病3高血压病4肺部感染5左胸壁恶性肿瘤切除术后6高乳酸血症定义病因与发病机临床表现实验室检查与其它检查治疗要点护理诊断护理措施急性左心衰竭

（actueleftheartfailure)心力衰竭：由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征即称为心力衰竭。若仅是左心室功能障碍，则称为急性左心衰。急性左心衰竭：由于左心室压力负荷过大/收缩力减弱→左心室排血量↓或左心房排血受阻，导致肺循环压力急剧上升，出现肺水肿。根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级Ⅰ.级患者仅在剧烈运动后出现呼吸困难

Ⅱ.级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难

•Ⅲ.级指患者慢走不超过1～2里，常有阵发性夜间呼吸困难发作

Ⅳ.级指患者在休息时亦有呼吸困难，完全丧失劳动力

病因左室收缩功能急性减弱，心排量急剧下降。如AMI。左室后负荷急剧增加，如高血压心脏病血压急剧升高，回心血量过大，左室前负荷加重，如输液过多过快等原有心脏病基础上出现严重心律失常发病机制

急性肺水肿是左心衰的最主要表现，多因突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及毛细血管压力急剧升高所致。当毛细血管压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。

临床表现（一）症状：典型表现为：突发严重呼吸困难（每分钟呼吸可达30-40次），端坐呼吸，频繁咳嗽，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液。

临床表现（二）体征：1.面色苍白或发绀；2.恐惧及极度烦躁不安；3.四肢及颜面水肿；4.皮肤湿冷、大汗；5.血压在起始时可升高，以后降致正常或低于正常；6.心率、脉搏增快；7.心间部可听到奔马律8.两肺底湿啰音实验室及其它检查1.心电图：急性心肌缺血和损失表现；各种心律失常；2.心室B型脑钠肽（BNP）；3.X线检查：肺水肿，肺门阴影呈蝴蝶状；4.超声心动图：心脏结构、瓣膜状况、心功能状况治疗本病为危重急症要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧

治疗要点

吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精湿化SPO2达95%一般治疗体位坐位或半卧位双腿下垂体位病人取坐位或半坐卧位，两腿下垂减少回心血量吸氧立即高流量给氧，面罩吸氧，5～6L/min氧气通过50%的乙醇湿化的氧气，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通气药物治疗急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂吗啡吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率，同时有镇静作用3~5mgiv15min可重复5~10mg皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用利尿剂呋塞米通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。20~40mgiv30min未起效加大剂量重复1次2~5min起效0.5~1.5h达峰注意观察有无电解质紊乱血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min连续5~7次静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量0.5μg/Kg﹒min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量10μg/Kg﹒min现用现配，避光连续应用不超过72h避免氰化物中毒酚妥拉明α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再静滴注意监测心率、血压变化乌拉地尔外周及中枢双重作用用于高血压，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12.5~25mg稀释后iv，继以100~400μg/min静滴监测血压变化去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心脏传导系统，兴奋迷走神经适应症：中重度收缩性心衰，特别适用于心衰伴快速心房颤动者禁忌症：高度房室传导阻滞，急性心肌梗死，肥厚性心肌病洋地黄中毒影响因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血钾，肾功能不全以及与其他药物的相互作用等毒性表现（1）心脏毒性反应：各类心律失常，最常见为室性期前收缩，多表现为二联率（2）神经系统反应：头晕、头痛、视力模糊、黄绿视；（3）胃肠道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。处理：立即停药，补钾，纠正心律失常，一般禁用电复律氨茶碱明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80~160mgivd机械辅助治疗

主动脉内气囊反搏（IABP）呼吸机辅助通气急性左心衰竭的处理原则病人取坐位或半坐卧位，两腿下垂立即高流量给氧，氧气通过50%的乙醇湿化的氧气，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通气镇静，皮下注射吗啡或缓慢静推稀释的吗啡，解除支气管痉挛如氨茶碱迅速注射强心、利尿药应用扩血管的药物，减轻心脏后负荷四肢轮扎，以减少回心血量，减少心脏前负荷除去诱因，根据病情，采取相应的治疗措施，必要时机械辅助治疗如主动脉球囊反搏（IABP)和临时心肺辅助系统护理诊断☆心排出量减少与心脏前后负荷增加及心肌收缩力降低有关☆气体交换受损与左心衰导致肺循环淤血有关☆活动无耐力与心排出量下降有关☆有皮肤受损的危险与强迫体位有关☆焦虑与窒息感有关

☆潜在并发症与电解质紊乱，洋地黄中毒有关护理措施心理护理一般护理：a.体位b.休息：绝对卧床c.饮食：流质饮食，少食多餐吸氧药物治疗护理措施记录24h出入量加强皮肤及口腔护理保持大便通畅控制静脉补液速度密切观察病情变化：-血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量心率、心电图，血电解质、血气分析呼吸频率、深度，意识，精神状态皮肤颜色、温度及出汗情况肺部啰音或哮鸣音的变化谢谢！

规范教学查房细则

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备教学查房流程

床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约6～10分钟。

补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。⑴根据病史中的不足予以补充询问。⑵对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。⑶检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题⑷对下级医师提出问题并纠正、解答。⑸向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：

⑴紧密围绕本次教学查房目的。⑵必须紧扣病人情况进行分析、讨论。⑶以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，