截瘫患者的麻醉

截瘫患者的麻醉金华市中心医院麻醉科1精选2021版课件病史摘要患者，男性，59岁，体重约70kg，因“直肠癌术后7年，颈部、双上肢疼痛4天”于2015年2月24日收住我院放疗科。7年前在我院行Dixon术，术后病理明确为直肠中分化腺癌，术后化疗多次。2精选2021版课件病史摘要2年前在我院复查时胸部CT发现右下肺占位，行纤维支气管镜右下支气管肿物活检，术后病理回示：右下肺中分化腺癌，免疫组化显示转移性腺癌。在广福医院多次化疗及右肺转移灶放疗。2014年1月年肺CT示：右下肺斜裂胸膜下软组织肿块伴阻塞性病变。右上肺空洞形成。3精选2021版课件病史摘要1年前右手掌疼痛并逐渐有肿块形成长大，我院检查考虑肿瘤转移，骨科建议截肢，患者拒绝。此次因颈部、双上肢疼痛4天，并自觉双下肢无力入院。4精选2021版课件病史摘要入院查体：T、P、R、BP均在正常范围。神志清楚，步行入院。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音可及。右手掌肿块余8*8cm。入院后给予右手掌靶向放射治疗。并完善颈椎及腰椎MRI检查。5精选2021版课件病史摘要入院后患者双下肢麻木无力逐渐加重，至2月27号出现四肢无力。2月27号MRI检查回示：C4-5椎间隙水平颈髓后硬膜外占位，转移瘤？血肿？并伴相应颈髓受压。T12椎体转移瘤考虑。请骨科会诊考虑行急诊C4-6颈后路半开门减压内固定术。6精选2021版课件术前检查7精选2021版课件术前检查8精选2021版课件麻醉及手术过程患者平车入室，P：62次/分，R：16次/分，BP：110/62mmHg，SPO2：

94%。神志清楚。双下肢肌力0-1级，双上肢肌力2-3级。可自由活动头部。右手掌可见一拳头大小肿块。双肺呼吸音可及。留置导尿中。9精选2021版课件麻醉及手术过程与家属谈话签字建议术后带管回ICU。入室后开放外周静脉，左股静脉及左桡动脉。入室后血气分析（未吸氧）：PH：7.39，PCO2：48，PO2：73，Na:133，K：3.6，Hb：133，HCT：43.10精选2021版课件麻醉及手术过程诱导：舒芬太尼：25ug，维库溴铵：6mg，依托咪酯：14mg。插管：嗅花位经鼻可视喉镜下插管，插管顺利。维持：丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼:30ml/h,顺阿5mg/h。11精选2021版课件麻醉及手术过程手术持续3.5h，术中出血约500ml，尿量300ml。给予补液：晶体1500ml，胶体500ml，红细胞悬液300ml，血浆200ml。术毕直接带管回ICU。12精选2021版课件术后情况13精选2021版课件术后情况14精选2021版课件术后情况术后第一天患者神志清楚，呼吸恢复，自主呼吸实验成功。但术后第一天护士吸痰时发现从气管导管内吸出约150ml暗红色血性液体。什么原因？15精选2021版课件术后情况术后第二天气管内出血相对稳定，拔管。并转回普通病房。术后患者肌力逐渐恢复，目前双上肢肌力5级，下肢肌力1-3级。16精选2021版课件问题：1.颈髓损伤后的病理生理？2.全身麻醉中：气管插管？拔管时机？肌松药物？3.该例病人术后第一天气管内出血什么原因？如术中气道内大出血？17精选2021版课件18精选2021版课件19精选2021版课件20精选2021版课件21精选2021版课件22精选2021版课件23精选2021版课件24精选2021版课件25精选2021版课件26精选2021版课件27精选2021版课件28精选2021版课件29精选2021版课件30精选2021版课件31精选2021版课件32精选2021版课件33精选2021版课件34精选2021版课件35精选2021版课件36精选2021版课件37精选2021版课件38精选2021版课件39精选2021版课件40精选2021版课件41精选2021版课件42精选2021版课件43精选2021版课件44精选2021版课件45精选2021版课件46精选2021版课件47精选2021版课件48精选2021版课件49精选2021版课件通过学习相关资料及PPT整理如下：术前病人评估：

气道评估：颈椎不能移动，插管的时候注意颈髓保护。选择合适的插管手段。

呼吸功能：大概判断损伤平面，对呼吸肌力的影响。高位截瘫，通气功能下降，储备也下降，气道分泌增加，易造成肺不张。

循环功能：急性可有脊髓休克，可有体位性低血压。但是患者的自主神经高反应：低位刺激可造成严重高血压，引起颅内出血。

50精选2021版课件内环境问题：该类病人常并存血钾升高，应避免用琥珀胆碱，因为骨骼肌瘫痪的病人，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环，可引起高血钾症，有导致心律失常甚至心搏骤停的危险。这类病人以选用非去极化肌松药为妥，或少用肌松药。另外该类病人容易出现低钠血症，术中注意监测电解质。高位截瘫病人的产热和散热中枢传出和传入通路有可能被横断，体温调节功能低下，应注意人工调节。该例病人术后第一天气道内出血的原因：纤维支气管镜检查见左肺支气管正常，右肺支气管开口处（约隆突下1cm）可见管壁上较多暗红色菜花样新生物致管腔狭窄。。51精选2021版课件其中两个特殊的病理生理变化：1.自主神经高反应：低位刺激可造成严重高血压，引起颅内出血。由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在第6胸椎或其上节段受损的患者中，自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。自主高反射的常见症状:双侧抨击样头痛，损伤平面以上大量出汗，鼻腔阻塞，恶心呕吐。体征包括:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体检发现是血压升高。52精选2021版课件机理：

脊髓损伤后脊髓反射机制仍然存在，体表或内脏器官的疼痛，不适等刺激作为传人冲动引起机体交感反应，导致损伤段以下的血管收缩，损伤段及其以上的内脏血管亦参与，导致血压升高。脊髓未受损的正常个体，脑干的中枢下行抑制通路可调控交感激活所引起的血压升高。而对于脊髓受损患者，因其下行通路被阻断，从而外周和内脏血管广泛收缩；表现为血压的异常升高而不可自身调控；53精选2021版课件两个特殊的病理生理变化：2.脊髓休克：是一种伴有全身血管阻力降低的综合征，可呈现低血压和心动过缓，尤其是损伤位于T5水平以上。因为支配心脏的交感输出并