分期付款医疗服务协议

分期付款医疗服务协议合同编号：__________

甲方（医疗服务提供方）名称：__________（以下简称“甲方”）

乙方（患者方）姓名：__________（以下简称“乙方”）

鉴于甲方是一家合法成立并具备相应医疗资质的医疗服务机构，具备为患者提供优质医疗服务的能力；乙方因健康原因，需要接受甲方提供的医疗服务，且双方就分期付款方式达成一致，特此签订本分期付款医疗服务协议（以下简称“本协议”）。

一、合同目的

本协议旨在明确双方在医疗服务过程中关于分期付款方式的权利、义务及责任，保障双方合法权益，确保乙方在甲方处接受高质量的医疗服务。

二、签订背景

1.乙方因健康原因，自愿选择甲方作为其医疗服务提供方，接受甲方提供的医疗诊治服务。

2.甲方同意为乙方提供医疗服务，并根据乙方的经济状况，同意乙方采用分期付款方式支付医疗费用。

3.双方遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，签订本协议，共同履行合同义务，确保乙方的健康权益得到保障。

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，未尽事宜，双方可另行协商解决。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

主要条款：

一、服务内容

1.甲方应根据乙方的病情需要，提供符合医疗行业标准和法律法规的医疗服务。

2.甲方应详细告知乙方医疗服务的具体内容、预期效果、可能的风险及替代方案。

3.甲方应确保医疗服务质量，提供必要的技术支持和后续服务。

二、质量标准

1.甲方提供的医疗服务应达到国家规定的医疗质量和安全标准。

2.甲方应采取必要措施，确保医疗过程中乙方的隐私权和知情权得到充分保障。

3.甲方应在医疗服务过程中严格遵守医疗规范，确保乙方在接受医疗服务过程中的安全。

三、价格支付

1.乙方应按照甲方提供的医疗服务项目、费用标准及分期付款方案支付医疗费用。

2.甲方应在医疗服务前向乙方详细说明医疗服务项目的费用，双方确认无误后，乙方按照约定的分期付款方式履行付款义务。

3.双方约定的分期付款方式、金额、期限等应在附件中详细列明。

四、保密条款

1.甲乙双方在合同履行过程中，应严格保守对方的商业秘密和个人隐私。

2.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露、披露、出售或者以其他方式使用对方的信息。

3.本条款在合同终止或履行完毕后仍然有效。

五、违约责任

1.甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利义务，如一方违约，应承担违约责任。

2.甲方未按照约定提供医疗服务或提供的服务存在质量问题的，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。

3.乙方未按照约定支付医疗费用的，甲方有权采取法律手段追究乙方的违约责任。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

3.争议解决期间，双方仍应继续履行本协议未涉及争议的部分。

七、其他

1.本协议的修改、补充应采用书面形式，经双方签字（或盖章）后生效。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

双方权利与义务的进一步详细说明：

甲方权利与义务：

1.权利：

a)按照本协议约定收取乙方医疗服务的费用。

b)在乙方违反协议规定时，有权要求乙方承担相应的违约责任。

c)有权根据医疗行业发展和法律法规变化，对本协议约定的医疗服务内容、质量标准等进行调整，但需提前通知乙方并获得乙方同意。

2.义务：

a)提供符合约定质量标准的医疗服务，确保乙方在治疗过程中的安全和舒适。

b)为乙方提供详细的医疗服务说明，确保乙方对医疗服务的性质、效果、可能的风险等有充分了解。

c)保护乙方隐私，不得泄露乙方个人信息及病情资料，除非获得乙方书面同意或法律法规要求。

d)在医疗服务过程中，及时解答乙方的疑问，提供必要的医疗咨询和支持。

e)在乙方支付医疗费用后，向乙方提供正规的医疗费用发票及相关单据。

乙方权利与义务：

1.权利：

a)按照本协议约定获得甲方提供的医疗服务。

b)在甲方违反协议规定时，有权要求甲方承担相应的违约责任。

c)在医疗服务过程中，有权要求甲方提供医疗服务相关的信息和资料，包括但不限于费用明细、治疗方案等。

2.义务：

a)按照本协议约定的时间、金额和方式向甲方支付医疗费用。

b)在接受医疗服务时，遵守甲方的规章制度，配合甲方完成医疗程序。

c)如有特殊病史、药物过敏史等，应及时告知甲方医务人员，以确保医疗安全。

d)在合同执行期间，如个人情况发生变化，可能影响医疗服务效果或分期付款能力的，应及时通知甲方。

合作方式：

1.甲乙双方应建立良好的沟通机制，确保在医疗服务过程中的信息传递畅通无阻。

2.甲方在提供医疗服务时，应尊重乙方的意愿和选择，双方共同商定最终的治疗方案。

3.乙方在支付医疗费用时，应按照约定的分期付款方案履行支付义务，甲方应提供便利的支付方式和明确的支付指导。

4.双方在合同执行过程中，如有任何问题或争议，应本着合作共赢的原则，及时沟通解决，确保合同的顺利履行。

本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。双方在履行本协议过程中，应遵守国家法律法规，维护双方合法权益。

合同有效期限、变更、终止条件等详细说明：

一、合同有效期限

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

2.本协议有效期届满前，如双方均无异议，且乙方已按约定履行完毕所有付款义务，本协议自动续约____年，续约次数不限。

3.本协议的有效期延长或提前终止，均应以书面形式通知对方。

二、合同的变更

1.本协议在有效期内，如遇特殊情况，甲乙双方均可提出变更协议内容的请求。

2.变更协议内容，需双方协商一致，并以书面形式确认，经双方签字（或盖章）后生效。

3.任何一方未经对方同意，擅自变更协议内容的，应承担相应的违约责任。

三、合同的终止条件

1.本协议在以下情况下可终止：

a)协议有效期届满，双方未续约。

b)甲乙双方经协商一致，决定提前终止本协议。

c)一方严重违反本协议的约定，导致另一方无法实现合同目的。

d)法律法规规定的其他合同终止情形。

2.协议终止后，甲乙双方应按照约定办理相关手续，结清已产生的费用，并按照约定处理尚未履行的权利义务。

四、争议解决机制

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

3.争议解决期间，除争议事项外，双方仍应继续履行本协议的其他约定。

五、法律适用和管辖法院

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

2.双方同意，对于本协议项下的任何争议，均由甲方所在地人民法院管辖。

六、合同效力

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议的附件、补充协议等均视为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

3.本协议的签订、变更、终止等事项，均应以书面形式进行，口头协议无效。

4.本协议的约定如与法律法规相抵触，应以法律法规为准，但双方可协商修改本协议，使其符合法律法规的规定。

甲乙双方在签订本协议时，已充分了解并认可本协议的各项条款，自愿承担相应的权利义务，确保合同的履行。

甲方（医疗服务提供方）签字：____________________

甲方盖章：____________________________________

签字日期：___