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会计实操文库文书模板-焦虑症病历范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯]入院时间：[具体日期和时间]记录时间：[具体日期和时间]病史陈述者：[患者本人/家属姓名，与患者关系]二、主诉[具体描述患者的主要不适症状及持续时间，例如：焦虑不安、心慌手抖3个月。]三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因出现焦虑不安，表现为过度担心未来可能发生的事情，难以集中注意力，时常感到紧张、恐惧。同时伴有心慌、手抖，睡眠质量下降，入睡困难，易醒，多梦。日常活动兴趣减退，食欲欠佳。上述症状逐渐加重，严重影响患者的工作和生活。曾自行尝试通过运动、听音乐等方式缓解，但效果不佳。四、既往史既往身体健康，否认重大疾病史、手术史、外伤史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。五、个人史生于[出生地]，久居本地。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力较大，经常加班。性格较为内向，敏感。六、家族史父母健在，否认家族中有精神疾病史。七、体格检查1.体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神紧张，营养良好，体型适中。3.皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点。4.头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间、锁骨中线内侧/外侧[具体距离]]处，无震颤及抬举样搏动，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8.四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.[检查项目名称，如心理测评量表]：显示患者焦虑程度较高。2.[其他相关检查项目，如血常规、生化检查、甲状腺功能等]：均未见明显异常。九、初步诊断焦虑症十、鉴别诊断1.躯体疾病所致焦虑：如甲状腺功能亢进、冠心病等，通过相关检查已排除。2.其他精神障碍：如抑郁症、强迫症等，根据患者的症状特点及心理测评结果可鉴别。十一、治疗计划1.心理治疗：如认知行为疗法，帮助患者认识和改变不良的思维模式和行为习惯。2.药物治疗：根据患者的具体情况，选择合适的抗焦虑药物，如[具体药物名称]。3.生活方式调整：建议患者适当运动、保持良好

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