肠结核和结核性腹膜炎

肠结核IntestinalTuberculosis病原体（pathogen)结核菌(mycobacteriumtuberculosis)为分枝杆菌，主要有三型（人、牛、鼠）生长缓慢，增殖一代需15-20小时，生长成可见的菌落需4-6周。主要通过污染的呼吸道分泌物烟雾化后传播感染菌壁含有高分子量脂质——结核结节；蛋白质——过敏反应；多糖类——免疫反应。高浓度脂质和腊质：抗酸病因及感染途径发病机理和免疫炎症和组织破坏通过免疫介导完成与人体和结核菌相互作用的结果有关（1）菌少、毒力低——巨噬细胞非特异性杀菌作用。（2）细菌与巨噬细胞力量相当——共生状态（commensalism）。（3）菌多、毒力多，免疫力低——临床发病或感染扩散。典型组织病理学改变伴有干酪样坏死（cheesynecrosis）的巨噬细胞肉芽肿以及少数结核菌。中心为干酪样坏死；外周由上皮细胞keratinocyte围绕，郎罕氏巨细胞形成；最外层为单核细胞monocyte及淋巴细胞Lymphocyte浸润，动脉管壁增厚，内腔狭窄甚至闭塞。免疫、病理与临床类型的关系病理分型

与人体对结核菌的免疫力及过敏反应有关1、溃疡型:占60%。多为继发性肠结核。结核菌侵犯肠壁的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡，形成特异性结核小结节。结节中心干酪性坏死，肠粘膜表面坏死脱落形成小溃疡，并逐渐融合扩大。外观呈鼠咬状。溃疡沿淋巴管走向，所以为环形。修复时可致环形狭窄2、增殖型:约占10%。多是原发性肠结核。3、混合型:约占30%。肠粘膜有溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕（增殖性及瘢痕性环形狭窄均有）同时存在。病理特点与临床意义临床表现腹痛:与部位、病理、有无并发症有关部位：多在右下腹可上腹——牵涉痛脐周——牵涉痛、小肠结核性质：隐痛、钝痛可剧痛——穿孔绞痛——梗阻诱因与缓解因素：进餐可诱发，排便可缓解大便异常：与病情、病变相关腹泻：数次~数十次糊状、粘液、脓血——溃疡型便秘:——增生型腹泻便秘交替:——肠功能紊乱腹部肿块：来源增生型2/3溃疡型——局限性腹膜炎，病变肠曲和周围组织粘连——肠系膜淋巴结结核特点右下腹、质中、固定、压痛（溃疡型有粘连时）全身症状全身中毒症状（溃疡型）肠外结核症状营养不良症状肠结核（增生型1）肠结核（增生型2）肠结核（溃疡型）肠结核（混合型2）诊断标准青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗及右下腹肿块，或原因不明的肠梗阻；胃肠X线钡餐检查发现病变肠段跳跃征、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象；结核菌素（OT）试验强阳性。肠结核确诊依据动物接种或病变组织的结核菌培养阳性组织学发现结核菌病检有干酪坏死术中有典型病变，肠系膜淋巴结发现结核菌、干酪坏死或钙化无干酪坏死的肉芽肿，但体内有结核灶，抗痨有效鉴别诊断克隆病Crohn'sdisease1．无肠外结核依据；2．病程长,有缓解与复发趋势；3．粪便反复检查找不到结核菌；4．病变以回肠末端为主，X线有铺路石样改变，脱漏区现象；5．并发症以肠梗阻／肠瘘多见；6．抗痨治疗无效；7．病理无结核证据。升结肠癌cancerofcolon1.年龄＞40岁;2.无肠外结核或结核中毒症状;3.病程进行性发展;4.肿块质硬无压痛;5.X线为局限性充盈缺损;6.肠镜活检可解诊。阿米巴病amebiasis或血吸虫病性肉芽肿克隆病结肠癌治疗休息和营养抗结核化学药物治疗对症治疗手术治疗泸州市人民医院赖月平TuberculousPeritonitis结核性腹膜炎感染途径直接蔓延

约占5/6输卵管结核肠结核肠系膜淋巴结干酪坏死灶破溃

胸膜结核脊柱结核血行播散

少见

肺结核为主（但报道合并肺结核的仅6%，多为痊愈）骨结核泌尿生殖系结核病理分型粘连型

纤维增生、组织蛋白沉积为主，腹膜增厚，肠袢粘连。多由渗出型转变而来，存留少量腹水。渗出型

腹膜充血水肿；表面有粟粒状结核结节；腹腔内有纤维蛋白渗出物积聚。多为草黄色，少数血性，偶有乳糜状。干酪型

干酪坏死为主，腹腔内局限性积液或积肿；可有窦道或瘘管。多由渗出型或粘连型演变而来。是本病的重型，愈后不佳。

三型可同时存在——混合型。前二型多见，后者少见。可相互演变。

临床表现腹痛部位：脐周、全腹性质：隐痛或钝痛、阵发绞痛、剧痛压痛：干酪型腹胀与腹水

腹水、肠功能紊乱和结核毒血症引起。腹水多为少到中量。揉面感腹膜轻度刺激或慢性炎症腹部肿块多见于粘连型和干酪型

构成：增厚的网膜、肿大肠系膜淋巴结、肠曲粘连、包裹性积液特点：大小不一，边界不清，表面不平，不易推动腹泻

腹膜炎引起神经病理反射促进肠运动失调、溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结核及肠瘘等原因引起。全身症状辅助检查血常规及血沉：结核菌素试验：腹水检查：

渗出液，淋巴细胞丰富，早期可中性细胞多。腺苷脱氨酶（ADA）升高浓缩涂片找结核菌阳性率5%腹水培养及动物接种阳性率50%

X线X-ray

腹平片、钡餐或CT超声检查

腹腔镜

有确诊价值。适于渗出型。经皮腹膜穿刺活检阳性率64%基因诊断技术聚合酶链反应（PCR）、结核硬脂酸诊断依据青壮年，有结核史，伴其它器官结核发热原因不明二周以上，伴腹水，腹壁柔韧感或肿块腹水渗出液，一般细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞钡餐发现肠粘连等征象结核菌素试验强阳性鉴别诊断１．以腹水为主要表现者A.肝硬化

漏出液或介于渗漏之间