肺栓塞个案分析

肺栓塞个案查房

目录一、病例介绍二、病情讨论三、护理问题及措施四、相关知识点总结参考：人民卫生出版社第8版《内科学》肺栓塞——定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。

何为肺栓塞呢患者介绍患者：于某性别：女年龄：65岁入院日期：2019-02-12入院时间：20：00入院方式：急诊平车入院婚姻：已婚既往史：高血压药敏史：否认

病例介绍主因突发晕厥1小时来诊患者主诉于入院前坐长途汽车10小时，服务区如厕途中发生晕厥，随行人员表述患者约2分钟转醒无其他伴随症状，来院就诊。入院查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左：右3:3mm，呼吸促，双肺呼吸音清，腹部查体（-）。T36.8℃；HR122次/分；Resp27次/分；BP141/90mmHg；SPO290%初步诊断：晕厥待查

参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》病例分析（疑诊）—鉴别诊断晕厥病因血管舒缩障碍血液成分异常心源性晕厥脑源性晕厥参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》心源性晕厥心肌缺血性疾病严重的心律失常心脏排血受阻病例分析（疑诊）—鉴别诊断参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》脑源性晕厥偏头痛无脉症等脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作病例分析（疑诊）—鉴别诊断病例分析（疑诊）—鉴别诊断体位性低血压单纯性晕厥颈动脉窦综合征排尿性晕厥其他：如剧烈疼痛咳嗽性晕厥血管舒缩障碍参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》血液成分异常重度贫血低血糖综合征换气过度综合征病例分析（疑诊）—鉴别诊断参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》病例分析（疑诊）—分诊问诊晕厥发作的诱因患者年龄、性别晕厥发生的速度持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况晕厥的伴随症状既往有无相同发作史及家族史有无心、脑血管病史问诊病例分析（疑诊）—分诊评估患者病情级别MEWS评分患者入院查体：意识清楚—0分T36.8℃—0分HR122次/分—2分Resp27次/分—2分BP141/90mmHg—0分总分4分患者评分Ⅱ级MEWS≧5分Ⅰ级；MEWS3-4分Ⅱ级；MEWS2分Ⅲ级；MEWS0-1分Ⅳ级病例分析（疑诊）—患者评估立即送入抢救室评估晕厥急救护理措施立即予以半卧位，保持呼吸道通畅，SPO290%，给予氧气吸入3L/分。密切观察患者生命体征并准确记录。多功能监护示窦性心率，律齐，HR：120次/分，R26次/分，BP140/94mmHg。生理盐水建立静脉通路，取血查血常规、生化、D二聚体。描记心电图，心电图示窦性心动过速。开据头CT检查。嘱患者安静放松，配合治疗。病例分析——病情摘要20：35T36.5℃，HR123次/分，R27次/分，BP140/94mmhg，SPO295%。在护士的护送下行头CT检查。

病例分析——病情摘要20:45返回留观室。患者主诉胸闷、呼吸困难HR119次/分，R28次/分，BP146/91mmHg，

患者意识清楚，呼吸促，心电监护示窦性心率，律齐，氧气吸入3L/min,SPO295%。

护理问题及措施低效呼吸形态与气体交换受阻有关护理目标减轻患者呼吸困难护理措施保持室内温湿度适宜、安静；予以半卧位，患者自主舒适体位；给予氧气吸入3L/min，密切观察患者颜面口唇颜色变

化及血氧情况,保持指氧饱和度在95%以上；

建立静脉通路，密切观察患者呼吸频率，节律，必要

时遵嘱给药对症治疗。护理评价患者呼吸困难程度未加增，血氧饱和度上升至95%。护理问题及措施恐惧与患者突发晕厥、呼吸困难有关护理目标消除患者对疾病的恐惧护理措施责任护士多与病人交流，倾听患者的主诉；护理操作前让患者了解每项检查和治疗的目的、

意义和过程取得患者的配合。鼓励患者以积极的心态面对疾病；增加患者的安

全感护理评价恐惧减轻，患者积极配合治疗。

病例分析（疑诊）—辅助检查30min后血常规结果回报：

项目数值正常值WBC（10^9/L）9.34--10RBC(10^12/L）4.154-5.5Hb(g/L)131120-160血小板（10^9/L）211125-350病例分析（疑诊）—辅助检查项目异常数值正常值钾（mmol/L）3.323.5-5.1尿酸（umol/L）387↑149-369谷草转氨酶(U/L)41↑14-36肌酸激酶CK(U/L)5730-135肌酸激酶同功酶(U/L)32

↑0-25血糖(mmol/L)

7.33↑

4.1-5.91小时后生化全项结果回报：知识点1——

血钾异常的临床意义参考：《急诊临床路径》

人民卫生出版社2016年8月第1版血钾浓度分类临床表现心电图特征>6.0严重高钾血症通常无症状，可出现肌无力T波高尖伴QT间期缩短PR间期及QRS波时程逐渐延长QRS波呈正弦波改变

心室停搏或室颤5.6-6.0中度高钾血症通常无症状5.1-5.5轻度高钾血症通常无症状3.5-5.0正常3.0-3.4轻度低钾血症通常无症状期前收缩，房颤，房室传导阻滞，PR间期延长，ST段压低，T波低平或倒置，U波振幅增大2.5-2.9中度低钾血症可能出现心律失常，特别是有潜在心脏疾病或服用抗心律失常药物的患者<2.5严重低钾血症常发生心律失常，可以出现肌肉坏死如果<2mmol/L可以出现上行性肌肉麻痹，与吉兰巴雷综合征相似病例介绍该患者为轻度低钾血症遵医嘱给药对症治疗生理盐水500ml+10%氯化钾1g/ivdrip

知识点2——补钾原则尽量口服补钾见尿补钾控制补液中钾的浓度速度勿快总量限制、严密监测参考：《外科护理学》第5版2013年7月人民卫生出版社病例分析（疑诊）—辅助检查30min后床旁D-二聚体结果回报

项目异常数值正常值D-二聚体（ug/L）2.5↑0-0.5参考：人民卫生出版社第8版《内科学》知识点3——辅助检查（疑似）对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压及右心扩大征、肺组织继发改变。大多数病例称非特异性异常，最常见的是窦性心动过速。D-二聚体在急性PTE时升高但对PTE无诊断价值，低于0.5mg/L则有重要的排除诊断价值。血气常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血样分压差增大，部分患者的血气结果可以正常。超声心动图X线胸片心电图D-二聚体、动脉血气分析《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》一、疑诊【推荐意见】1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（修订的

Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估。2．推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。3．临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，

可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行

确诊检查。4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。修订版Geneva评分计分PTE或DVT病史11个月内手术或骨折1活动性肿瘤1心率（次/分）75-941

≧952咯血1单侧下肢疼痛1下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿1年龄﹥65岁1病例分析（疑诊）—疾病评估PTE临床可能性评分表临床可能性：低度可能0-2分；高度可能≧3分患者年龄65岁汽车座位10个小时心率122次/分

呼吸27次/分修订版Geneva评分3分为高度可能参考：肺栓塞栓塞症诊治与预防指南2018中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期晕厥唯一或首发症状呼吸困难气促胸痛咯血咳嗽、心悸烦躁不安惊恐濒死感知识点5——临床表现临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。参考：人民卫生出版社第8版《内科学》PTE症状知识点6——临床表现参考：人民卫生出版社第8版《内科学》PTE体征呼吸系统呼吸急促；发绀；可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征循环系统心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。其他可伴发热，多为低热，少数患有38℃以上的发热病例分析（疑诊）—临床表现急性肺血栓栓塞症的临床表现患者入院症状、体征回顾呼吸困难、气促晕厥心率122次/分参考：肺栓塞栓塞症诊治与预防指南2018中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期病例分析（疑诊）头CT口头回报未见明显异常结合患者的症状体征、实验室检查和影像学检查拟行肺部CTA检查。参考：人民卫生出版社第8版《内科学》知识点7—辅助检查（确诊）为PTE诊断的经典与参比方法，其敏感性约为98%，特异性为95%-98%。属于有创性检查。直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。是PTE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。是PTE的一线确诊手段，采用特殊操作技术进行CTPA能准确发现段以上肺动脉内的血栓。肺动脉造影核磁共振成像和核磁共振肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌(V/Q)显像)螺旋CT知识点8——

CTA检查前准备与患者或患者家属谈话，向其解释检查的目的和意义，签写知情同意书。检查前作对比剂过敏试验。方法①静脉留置针穿刺：血管检查，用18号绿色留置针，普通

增强用20号粉色留置针。②取1ml对比剂原液做静脉注射试验。③观察20min，如果患者出现头晕、恶心、胸闷、憋气、

皮疹等不适主诉，立即请示医生。如果患者无不适主诉，

检查继续。

病例分析——病情摘要20：55HR115次/分，R28次/分，BP148/92mmhg，SPO295%。患者意识清楚，呼吸急促，心电示窦性心率，律齐。在医护陪同下护送行CTA检查。

病例分析（疑诊）—临床护理路径表2病例分析（确诊）—辅助检查（CTA）

病例分析（确诊）—辅助检查CTA诊断：急性肺动脉栓塞，累及双侧多支叶、段肺动脉。

病例分析（确诊）—明确诊断

肺动脉栓塞病例分析——病情摘要21：15HR125次/分，R28次/分，BP146/91mmhg，SPO295%。患者意识清楚，呼吸急促，心电示窦性心率，律齐。明确诊断转至心血管医院急诊进一步治疗。

三、求因【推荐意见】1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。2．不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。3．年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。4、家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》病例分析（求因）——明确诊断追踪下肢静脉彩超检查报告显示：右侧腓静脉，肌间静脉及左侧胫后静脉血栓不除外，建议必要时进一步检查参考：人民卫生出版社第8版《内科学》知识点9——危险因素Virchow三要素任何可以导致静脉血液瘀滞的因素静脉系统内皮损伤因素血液高凝状态的因素知识点10—血栓形成危险因素遗传性因素由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。获得性因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和生理异常。如手术、创伤、急性内科疾病等。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐升高。参考：肺栓塞栓塞症诊治与预防指南2018中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期人民卫生出版社第8版《内科学》知识点11——心脏解剖知识点12——明确病因病因发病机制长期卧床活动减少下肢骨折偏瘫或截瘫、大手术后卧床或健康人长途乘车（或飞机），由于肢体活动减少丧失肌肉的按摩动作，静脉血液驱动力降低，血流的轴向运动减慢、瘀滞，极易形成血栓。年龄性别肺栓塞的发病率随年龄上升而增加，50-60岁年龄组发病率最高，约90%以上致命性肺栓塞发生在50岁以上，20-39岁年龄组女性患者深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。血栓性静脉炎静脉曲张临床上约半数患者有血栓性静脉炎。静脉曲张易诱发血栓性静脉炎形成血栓。心肺疾病是发生肺栓塞的最主要危险因素，25-50%的肺栓塞发生于心脏病患者。肿瘤在我国肿瘤是发生肺栓塞的第二位原因，35%肺栓塞由肿瘤引起。栓子以血栓为多，少数为瘤栓。创伤和手术创伤患者约15%并发肺动脉栓塞，尸检发现胫骨骨折45%-60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%的患者发生肺栓塞。妊娠分娩及避孕药