医疗文书书写缺陷与医疗风险

医疗文书书写缺陷与医疗风险运行病历存在的问题与医疗风险一、2010年1-9月份运行病历检查概况日常抽查341份，14个专业，手术科室155份，非手术科室186份，缺陷总数约38%；突击检查2次约560，缺陷占55—38%检查内容：及时性及完整性、知情同意书有效性、执业医师是否签字、辅助检查完成、围手术期管理落实（术前讨论或小结、术前及麻醉访视与告知、手术记录、术后观察记录）运行病历管理较好的科室：神经内科、空干科、妇产科、眼科内分泌科、内五科、呼吸科、外一科、耳鼻喉科、神经外科

二、存在的问题与医疗风险

1.记录或打印不及时病历书写不及时:8小时完成首程，24小时完成大病历病程记录不及时入院的前3天、术后3天连续病程记录；危重病人随时记录，每天至少1次；病情稳定每3天记录1次；每月1次阶段小结手术记录不及时手术后24小时应完成书写抢救记录不及时应在抢救完毕后6小时内据实补记打印病历不及时

封存病历措手不及！

2.签字不及时试用期医生书写的病历，合法执业医生审阅、签字上级医师查房后签字不及时，特别是主治医操作者未签字或手术记录上无术者签字

如何体现上级医师对诊疗的指导

无法解释诊疗的合法性

3.病人及家属须签字自动出院、放弃抢救、拒绝治疗等建议尸解自费药、大型检查项目知情同意书（手术、麻醉、有创操作等）改变手术方式须重新签字器官切除须

患者或家属拒绝签字（如治疗、尸解等）时记录要严谨，不能太简单，两级医师双签字

4.知情同意书签署较随意未写或不明晰与患者的关系：签署知情同意书需注意与患者关系要明确特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者本人签署患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字有效性、合法性受质疑

5.对症处理后病程未记录

对症处理（给药、辅助检查及其他处置）后病程记录中未描述，无法评价疗效

观察、治疗的连续性受到质疑

6.其他问题电子病历复制粘帖错误医嘱单缺陷无医师和执行护士手签名（执行了吗？）术前检查不完善或病历不完整已实施手术发现3例（一旦术中出现问题怎么办？）住院期间患者离院问题一定签署《入院须知》，按自动出院办理（不能写请假条）其他问题药物过敏史：前后不一致（可靠性？）有医嘱无抢救记录（是否抢救了？抢救成功率太低）死亡病人死前几天的病程记录病情平稳记录雷同

（是否观察病人病情变化？）死亡记录的时间提前几个病人的化验单贴在同一病人病历中

（按那张化验结果处置的？）其他问题无手术安全核查表（术前、术后核查？）临床路径未开展（无路径表）

上级要求的评估指标三、运行病历书写的重要性促进核心制度贯彻落实：三级查房制度、交接班制度、疑难病历讨论制度、术前讨论制度、临床用血制度、会诊制度等运行病历时时质控弥补了病历终末质控的不足

加强运行病历质控,减少医疗过程中疏漏,降低医疗风险

返修率《20%

四、如何降低医疗风险？

1.增强防范意识和风险意识病历的法律效应：

医疗鉴定依据、医疗损害赔偿证据、刑事或民事伤害案件证据、商业保险理赔根据、医保付费凭据

病历在诉讼中的重要作用：病历是医护人员依据医疗行为形成的特殊文件，在诉讼中病历属于书证，其证明力大于其他物证病历作为鉴定的主要依据：鉴定实质是专家对病历资料主观分析（病历分析）鉴定结论是临床医务人员自己做出的你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利

2.加强科室质控管理运行病历质控住院医师自律主治医师把关科主任重视科室内部激励

3.观注特殊病人的病历危重症、病情突变、意外、对诊疗不满意、第三方付费等纠纷隐患病历

4.医务处加强监管定期抽查运行病历：占20%不定期突击检查：全部在院病人病历绩效考核内容之一

提高运行病历在量化考评中的权重运行质量与终末病历质量各占10%诊断证明书书写中存在的问题商业保险理赔、医保付费凭据医疗损害赔偿证据、刑事或民事伤害案件证据1-9月份月审查约2000份，合格率85%字迹潦草：内容和医生签名不清楚签字人合法性：无执业医师