DB41T2701-2024医疗保障经办服务规范

ICS03.060CCSAICS03.060CCSA11河 南 省 地 方 标 准DB41/T2701—2024医疗保障经办服务规范20242024072620241025河南省市场监督管理局发布目 次前言 II112范引文件 13语定义 14本则 25务供 26务障 47价改进 6附录A（料）医保障办员为范 7附录B（料）医保障办构务厅本设和品置 9附录C（料）医保障办务度 10附录D（料）医保障办务项理限清单 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。医疗保障经办服务规范范围社区（GB/T2893.11GB2894安全标志及其使用导则GB/T10001.1标志用公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南GB/T19039顾客满意测评通则GB/T27769—2011社会保障服务中心设施设备要求GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南GB/T19039顾客满意测评通则GB/T27769—2011社会保障服务中心设施设备要求GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4GB/T31596.63术语和定义GB/T31596.1、GB/T31596.4和GB/T31596.6界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1医疗保障经办机构具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构。3.2医疗保障经办服务3.3服务对象优化医疗保障经办基本公共服务流程，压缩经办时限，提高经办效率，实现办事效能的全面提升。依托政务服务平台实行服务信息公开，履行服务承诺，自觉接受政府、社会和群众监督。坚持底线思维，强化安全意识，防范化解重大风险，确保医疗保障基金安全运行。——设置投诉意见箱，公开投诉电话、网址等信息；——设立投诉处理机构，配备工作人员；——按GB/T17242的规定受理投诉，并及时反馈处理结果。医疗保障经办机构服务方式包括但不限于：分，编制医疗保障经办政务服务事项办事指南并动态调整。——基本医疗保险参保和变更登记；分，编制医疗保障经办政务服务事项办事指南并动态调整。——基本医疗保险参保和变更登记；——基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取；——基本医疗保险关系转移接续；——基本医疗保险参保人员异地就医备案；——基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定；——基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销；——生育保险待遇核准支付；——定点医药机构费用结算。——评价渠道。——医疗保障政策；——政务服务事项清单；——政务服务事项办事指南；——协议定点医药机构名录等。医疗保障经办机构应具备以下资质：——机构编制委员会批准单位成立的机构编制文件；——中华人民共和国事业法人登记证书。医疗保障经办机构工作职能包括但不限于：——贯彻落实基本医疗保险政策法规，参与制定医疗保障业务流程和操作规范并组织实施；——承担药品、医用耗材招标采购和医疗服务价格管理的事务性工作；——编制基本医疗保险基金的预决算，通过预算实现医疗保障基金收支平衡；——定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及基金的收入、支出和结余情况；——建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，确保基金的安全运行与完整；——开展现场核查：——加强信息系统应用管理，健全信息核验机制，记录业务全过程，确保信息完整、准确和安全；——推动医疗保障经办事项与相关政务服务事项协同办理；——负责宣传基本医疗保险的各项政策；——指导基层医疗保障经办业务工作；——完成医疗保障行政部门交办的其他任务。——坚定以人民为中心的服务意识，较强的法律意识，良好的政治素质和道德品行，廉洁自律；——正常履行职责的身体条件和心理素质；AGB/T27769—20114.24.3物品配置具体参见附录。GB/T10001.9GB/T2893.1GB2894APP）（AB岗GB/T19038GB/T19039——12345、12393热线；——河南省政务服务平台“好差评”系统；——微信公众号、小程序；——12345、12393热线；——河南省政务服务平台“好差评”系统；——微信公众号、小程序；——第三方服务平台等。7.2持续改进附录A（资料性）医疗保障经办人员行为规范着装着装宜：——统一着工装，规范佩戴工作吊牌或胸牌；——服装应整洁、无破损。仪容仪表宜：——仪容整洁干净，仪表大方得体；——佩戴饰品庄重得体；——面部清爽、发型整洁得体；——坐姿端庄，站姿挺拔，行姿稳重；——不得纹身；——不得佩戴有色眼镜（工作需要或眼部疾病除外）。——您好，请问您需要办理什么业务？——您好，请问您需要什么帮助？——很抱歉，刚才因为线路忙，让您久等了，请问有什么可以帮助您？——您好，请到XXX取号。——您好，请到XXX区域等候，待叫号后至相应窗口办理（咨询）。——您好，此项业务已实现网上操作，请网上办理。——您好，该业务需要填写表格，请到XXX区域参考样表填写。——您好，欢迎您！请坐！请出示XXX文件（资料）。——很抱歉，正在为您查询，请稍等。——很抱歉，您的XXX材料不符合要求，请您重新提供（填写）。——请问我刚才的解释，您听清楚了吗？还有其他疑问吗？——很抱歉，因为系统正在调整，请您留下联系电话，待系统恢复后通知您。——很抱歉，请您至XXX窗口做详细咨询。——您反映的情况，我们会尽快向有关部门反映。——请把您的证件和单据拿好。——很抱歉，请您再重复一遍，好吗？——您看这样可以吗？——不好意思，这件事我会转交相关的工作人员为您处置好吗？——感谢您为我们提出的宝贵意见！——感谢您对我们工作的支持！——感谢您的配合和理解！——很抱歉，这超出了我的服务范围，我请示领导后再与您联系，好吗？——很抱歉，非常抱歉！对不起，请您原谅！给您添麻烦了！——对不起，由于我们工作中的疏忽给您添了麻烦，请您谅解。——您的业务已经办好/受理，请问您还有需要办理或咨询其他业务吗？——请问对我们提供的服务满意吗？请您对本次服务进行评价。——再见，请慢走。——没关系，这是我们应该做的。——不客气，很高兴为您服务。——服务开始应主动问候，并微笑示意引导；——服务完成应主动向服务对象递交受理回执等各类文件资料，并告知相关注意事项，微笑告别。A.4.2A.4.2解答时：——应认真倾听，准确了解服务对象需求，并积极回应，做到对答如流；附录B（资料性）医疗保障经办机构服务大厅基本设备和物品配置医疗保障经办机构服务大厅基本设备和物品配置见表B.1。表B.1功能区基本设备配置要求经办服务区引导咨询区办公家具：引导台、意见箱、失物招领箱自助服务区公共设备：自助申报、查询设备自动排号叫号区公共设备：自动取号机等候休息区公共设备：排椅、填单台、公共伞架、轮椅、饮水机、垃圾桶、便民手机充电站宣传设备：资料架、电子显示屏柜台受理服务区办公设备：计算机、打印机或复印机（应支持传真功能）、电话公共设备：接待柜台（台面高度宜为760mm～800mm，台面宽度宜为700mm～850mm）母婴区公共设备：沙发、婴儿护理台注：各地区应根据当地实际情况参考采用。附录C（资料性）医疗保障经办服务制度（）来电（来电——坚持热情主动、文明接待、完整准确、规范高效的原则；权权——坚持热情主动、首问负责、完整准确、高效服务的原则；——一次性告知应全面、完整、准确、清晰；——受理的应一次性告知所需的相关材料及经办流程；——不予受理的应一次性告知不予受理的法律、法规、规章及相关政策依据；——经办人应以书面形式（电话咨询除外）向服务对象一次性告知。——办事流程、所需材料、办事时间地点、办结时限、受理途径等相关信息；——不予受理的法律、法规、规章及相关政策依据；——资料不符合要求，需要补正的材料清单。D——坚持依法合规、文明服务、及时高效、按时办结的原则；——限时办结服务事项及时限，应向社会公示。（（将——坚持依法依规、诚信履诺、风险可控、规范高效的原则；——医疗保障经办机构（含延伸服务网点）应规范告知承诺制工作流程；——申请人可自主选择是否采用证明事项告知承诺制方式办理业务；——证明事项依法可以代为承诺的，代为承诺人应获得申请人的书面授权；——参保人员个人账户一次性支取业务中，参保人死亡通过数据共享无法查询死亡信息的证明事项；——生育保险待遇核准支付业务中，男职工配偶及符合规定的离职女职工无业证明事项；——异地安置退休人员备案业务中，无居民户口簿证明事项；——异地长期居住人员备案业务中，无居住证或居民户口簿证明事项；——常驻异地工作人员备案业务中，无参保地工作单位派出凭证或异地工作劳动合同证明事项。（——坚持依法依规、公平公正、诚实守信和便民利民的原则；——认真贯彻执行国家、省、市医疗保障的法律、法规、规章及相关政策；——坚持文明服务，工作人员应举止端庄，谈吐文明，精神饱满，状态良好；——医疗保障经办服务应透明、便捷、高效。——医疗保险待遇类业务；——生育待遇类业务；——定点医药机构协议签订及管理的申请、登记、变更等业务；——服务对象咨询、投诉、举报、信访等；——其他。（AB制（A、——坚持依法依规、权力制约、分工协作、责任明确的原则；——A角因故不在岗时，B角应自动顶岗，确保工作时间内不空岗，保持工作的连续性。——坚持依法依规、客观公正、实事求是、惩教结合的原则；——应定期对责任追究制度的落实情况进行检查。——违反国家法律、法规、规章及相关政策的行为；——违反法定权限和程序，危害公共利益，侵害服务对象合法权益的行为；——违反职业道德，服务态度恶劣，刁难服务对象造成严重不良影响的行为；——其他。附录D（资料性）医疗保障经办服务事项办理时限清单医疗保障经办服务事项办理时限见表D.1。表D.1主项子项序号子项办理时限备注一、基本医疗保险参保和变更登记1单位参保登记不超过5个工作日—2职工参保登记在职职工不超过5个工作日—灵活就业人员即时办结—3城乡居民参保登记即时办结—4单位参保信息变更登记即时办结—5职工参保信息变更登记即时办结—6城乡居民参保信息变更登记即时办结—二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取7参保单位参保信息查询即时办结—8参保人员参保信息查询即时办结—9参保人员个人账户一次性支取不超过15个工作日—三、基本医疗保险关系转移接续10转移接续手续办理不超过15个工作日（其中：转出地10个工作日内完成转出业务；转入地5个工作日内完成转入业务）—四、基本医疗保险参保人员异地就医备案11异地安置退休人员备案即时办结（线上备案渠道不超过2个工作日）—12异地长期居住人员备案即时办结—13常驻异地工作人员备案即时办结—14异地转诊人员备案即时办结—15其他临时外出就医人员备案即时办结—五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定16基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定不超过20个工作日—六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销17门诊费用报销不超过30个工作日—七、生育保险待遇核准支付18住院费用报销不超过30个工作日—19产前检查费支付不超过20个工作日—20生育医疗费支付不超过20个工作日—21计划生育医疗费支付不超过20个工作日—22生育津贴支付不超过10个工作日—表