肺部疾病的外科治疗

外科学第二十三章肺部疾病的外科治疗谭今四川省医学科学院·四川省人民医院外科学（第7版）配套课件第一节肺癌肺癌大多发生于支气管粘膜上皮，是目前的癌中之王。个体因素病因不明，包括右肺三叶，左肺两叶叶以下的支气管称为段支气管肺癌的手术大多以肺叶切除为主，现有部分学者提出更小范围的肺段切除。我们在此学习的意义在于：中央型肺癌和周围型肺癌的分界线为肺段。肺的解剖第一节肺癌不同类型肺癌的特点病理类型一般特点淋巴转移血行转移放疗化疗预后非小细胞癌鳞癌发病率高，中央型多，男多，吸烟相关早晚一般一般腺癌发病率高，有超过鳞癌趋势，周围型多，女多晚早一般一般相对好，靶向治疗最适合大细胞癌发病率低，周围型多，老年男性多，吸烟相关差小细胞癌发病率低，中央型多，男性多，吸烟相关早早高敏高敏最差一般不手术第一节肺癌

临床表现刺激性干咳痰中带血支气管阻塞症状：胸痛、胸闷、气促、哮喘、发热临近组织受压非转移性全身症状第一节肺癌临床表现--临近组织受压膈神经—膈肌麻痹喉返神经—声嘶上腔静脉—上腔静脉梗阻，头面水肿胸膜—胸水（血性）、胸痛食管—吞咽梗阻胸廓入口（Pancoasttumor）第一节肺癌胸片—敏感低早期发现难可作筛查中心型显示不清图示左肺周围型占位，恶性肿瘤可能大第一节肺癌诊断诊断CT--best能显示微小病灶可早期发现显示位置大小形态淋巴结周围侵犯中央型周围型第一节肺癌诊断纤支镜优势在于直视、可取活检劣势在于无法诊断周围型肺癌、有创第一节肺癌胸水查脱落细胞--阳性率不高。痰液细胞学--很少用。胸壁穿刺活检--周围型靠近胸壁的，可CT定位穿刺。转移病灶切除活检。转移：PET-CT，头部CT、MRI，腹部CT、B超、骨扫描等。剖胸探查或腔镜下活检--由于腔镜微创，故越来越积极的采用。第一节肺癌诊断鉴别诊断肺结核：多见于青少年。①肺结核球应与周围型肺癌鉴别②粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别③肺门淋巴结结核与中心性肺癌鉴别肺部炎症：肺癌早期可引起阻塞性肺炎，易误诊为支气管肺炎。若抗炎治疗2周后无改善，应高度怀疑肺癌。支气管腺瘤：是一种低度恶性肿瘤，与周围型肺癌相似。肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等，应与周围型肺癌鉴别。炎性假瘤也需与周围型肺癌鉴别。第一节肺癌手术仍然是核心，靶向是热点手术化疗放疗中医中药免疫生物靶向药物靶向治疗适用于有基因突变的腺癌，使用前要行基因检测，否则就是“红木家具当柴烧”！！第一节肺癌治疗治疗三大趋势

“一”------个体化治疗

“小”------微创化治疗

“大”------手术适应症扩大第一节肺癌肺癌的TNM分期第一节肺癌肺癌的TNM分期分期TNM隐匿性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT2bT1a,bT2aN0N1N1M0M0M0ⅡBT2bT3N1N0M0

M0Ⅲ期ⅢAT1a,b,T2a,bT3T4N2N1,2N0,1M0M0M0ⅢBT4任何TN2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1第一节肺癌分期与治疗分期一般治疗原则ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅣ手术治疗手术治疗，部分可术后辅助化疗手术治疗+术后辅助化疗手术治疗+术后辅助化疗综合治疗：化疗、放疗、手术治疗综合治疗：化疗、放疗、手术治疗综合治疗：化疗、放疗等指南不断更新，手术治疗越来越积极以上均指非小细胞肺癌第一节肺癌治疗上一张治疗策略源于2009年指南2011年指南建议M1b单一转移灶也应该尽量切除第一节肺癌治疗---对于局部复发的，应当手术治疗第一节肺癌手术禁忌证：①全身情况差、心、肺、肝、肾功不全的患者②远处转移，如脑、骨、肝等转移③严重侵犯周围组织器官，估计切除困难者④广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者手术治疗第一节肺癌手术方式周围型肺癌一般采用肺叶切除术，中心型肺癌采用肺叶、全肺或者袖式切除术，术中系统的淋巴结清扫非常重要。手术入路传统开胸切口（一般指后外侧切口）胸部小切口胸腔镜第一节肺癌手术治疗第二节肺结核肺结核的治疗是综合治疗外科手术切除只是其中一种手段大多数肺结核并不需要外科手术需要手术处理的肺结核也必须正规抗结核治疗手术治疗以右中下肺叶切除为例，肺叶切除是一种破坏性手术。简单的说，依次切断结扎肺动脉、肺静脉、支气管即可！图示为右侧肺动脉解剖第二节肺结核结核的外科治疗手术方法有肺叶切除术肺楔形切除术胸廓改形术第二节肺结核肺楔形切除，即不按照肺叶、肺段解剖规律，小范围切除病灶，适用于微小病灶的肺结核。胸廓改形术已非常少使用结核的外科治疗第二节肺结核结核的外科治疗肺叶切除术的指征1.结核空洞：单侧纤维厚壁空洞，经内科治疗不能闭合者；张力性空洞，引流不畅；巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周围纤维化且与胸壁粘连者；下叶空洞，萎陷疗法不能闭合者。第二节肺结核第二节肺结核结核的外科治疗肺叶切除术的指征2.结核球：结核球大于2cm，且难以除外肿者，非常容易和炎性假瘤、周围型肺癌等混淆。但不一定必须行肺叶切除术，可行肺段或者楔形切除。第二节肺结核结核的外科治疗肺叶切除术的指征3.毁损肺：一侧肺叶或全肺组织，因结核造成的干酪样病变、空洞、支气管扩张症等，导致肺功能基本丧失，且成为反复感染源，而对侧肺脏无明显结核病灶、肺功能良好者。4.结核性支气管狭窄与扩张：并继发反复感染，出现反复咳痰、咯血。5.反复或持续咯血：经药物治疗和栓塞治疗无效。6.原因不明的肺不张或块状阴影尚不能明确诊断，难以除外癌变者。第二节肺结核结核的外科治疗禁忌征肺结核活动期或肺内其他部位有较广泛的活动性病灶。一般情况差，重要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全。肺外其他脏器结核、病情未能控制，或处于进展期围术期抗结核药物治疗术前规律抗结核6~8个月，过长时间用药容易产生耐药菌株。术前争取痰菌转阴。耐药菌株者，应采用新的药物作术前准备，可以注射用药。痰菌阳性者，应行支气管镜检（容易忽视），以排除支气管内膜结核。如有内膜结核，应继续抗结核治疗。术后继续抗结核6~12个月。第二节肺结核结核的外科治疗第三节支气管扩张症感染气道阻塞互为因果支气管管壁破坏，管腔扩张咳嗽咯血咳脓痰支扩的诊断CT最重要的诊断依据，可显示病变部位、范围及程度。CT已经足够，大多不用再行支气管碘油造影第三节支气管扩张症虽然支气管造影检查是明确支气管扩张最可靠的依据，但现已少用！纤维支气管镜对于明确出血来源于何肺有较大价值尤其是双侧均有支扩病变时，盲目认为出血来源于病变重的一侧是不对的第三节支气管扩张症支扩的诊断内科：抗感染、营养支持、痰液引流外科：手术切除病肺或肺叶切除术支扩的肺几乎都还残存肺功能，尽可能不行手术切除。切除只适用于病变较重、反复发作和有并发症的情况。第三节支气管扩张症支扩的治疗1.病变局限一段或一叶者，可行肺段或肺叶切除术。2.病变累及一侧肺多叶或全肺，一般情况较好，对侧肺功能良好者，可行肺叶切除或一侧全肺切除术。3.双侧肺有病变且均集中于一叶，一般情况良好，心肺功能可耐受手术，可考虑分期或同期行肺叶切除术。一般先行重的一侧，间隔时间应在半年以上。4.大咯血经内科药物治疗仍难以控制，首选介入栓塞，如果效果不佳，且病变部位明确，可紧急切除挽救生命。第三节支气管扩张症支扩的手术适应症与手术方式

肺叶切除术几乎是肺外科的万能术式，本章学习的肺癌、肺结核、支扩都适用该术式。支扩、结核都是感染性病变，胸腔内粘连重，解剖结构不清楚，术后容易支气管残端瘘，手术难度往往大于肺癌的肺叶切除术。但肺癌手术还需附加淋巴结清扫第三节支气管扩张症肺叶切除术男，55岁，咳嗽咳痰5月，痰液呈脓痰，不伴发热、气紧、胸痛等，体重无变化。查体：体温正常，右上肺少许湿罗音。查血白细胞：11×109/L，中性：75%，诊断最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相关资料不全，很难判断C．肺结核D．肺炎E.支气管扩张症病例思考病例思考---解析患者症状为咳嗽咳脓痰，考虑感染性可能大，肺部体征和辅助检查也支持感染诊断选项A可以出现这种症状，且55岁男性为肺癌高发人群选项C、D、E均是肺部感染性疾病，也有可能所以，诊断不清楚，对于肺部疾病，必要的影像学检查是必须的，下一步应当行CT检查CT结果如图，诊断最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相关资料不全，很难判断C．肺结核D．肺炎E.支气管扩张症