艾滋病病人的护理-6

艾滋病病人的护理查丽俊上海市公共卫生临床中心2013年11月1概念艾滋病即获得性免疫缺陷综合症（AcquiredImmuneDeficiencySyndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV），引起的一种严重的慢性致命性的传染病。通过性接触和血液传播，HIV主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（即CD4+T淋巴细胞）。早期无明显症状，随病情进展可呈多样化表现，最终并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤。本病传播迅速，病死率高，目前无法根本治愈。2病原学

人类免疫缺陷病毒（HIV）属于逆转录病毒科，为单链RNA逆转录病毒。目前已知有2型，即HIV-1和HIV-2，前者为世界流行毒株，致病性较强，后者主要见于西非，呈地方性流行。HIV既有嗜淋巴细胞性，又有嗜神经性，CD4+T细胞是其最主要的靶细胞。人体在感染HIV数周至6个月内产生抗-HIV抗体。HIV对外界的抵抗力较弱，不耐酸，对热和常用消毒剂较敏感，如56℃30分钟、70%乙醇、0.2%次氯酸钠及2%戊二醛和10%漂白粉等均可使其灭活，但对紫外线和γ射线不敏感。3流行病学

自1981年美国发现首例艾滋病病人以来，迄今全球已在150个以上国家被发现。截止到2002年全球约有7000万人感染HIV，死亡2000万人。我国于1985年发现首例病人以来，目前HIV感染率呈上升趋势，疫情已覆盖全国31个省、自治区和直辖市，截止到2002年底全国已报告HIV感染者20560例，包括病人2639例，死亡1047例，估计全国实际感染HIV人数超过100万。艾滋病正由高危人群向普通人群传播，部分地区将面临艾滋病发病和死亡的高峰期，因此，本病的防治形势十分严峻。4中国艾滋病流行过程1985年发现首例艾滋病病例1989年发现经性途径感染HIV的国内感染者1989年从注射毒品者中发现HIV感染者1995年发现经母婴途径传播的HIV感染者5报告艾滋病流行的三个阶段

第一阶段:传入期(1985–1988)

共有7个省报告HIV和AIDS

除4例血友病病人为国内感染者外其它均为外国人或海外华人

6报告艾滋病流行的三个阶段第二阶段:扩散期(1989-1993)

HIV/AIDS扩散到21个省

大多数HIV/AIDS发现在沿海省和大城市

HIV感染在注射毒品者中发现（云南）

1989年7报告艾滋病流行的三个阶段

第三阶段:增长期(1994-现在)31个省报告发现HIV/AIDS

已在28个省报告在注射毒品者中发现HIV/AIDS大部分省均报告发现经性途径传播的HIV/AIDS母婴传播病例已经发现

1995年1998年8性传播持续为主要传播途径

男男同性性传播呈显著上升趋势网络直报历年HIV传播途径构成9艾滋病流行模式多样化<15岁病例报告数逐年增多50岁以上年龄组病例报告数增加职业为学生的报告病例逐年上升异地/异国婚姻中外来媳妇引起输入性病例在一些地区出现10传染源

感染HIV的人是本病唯一的传染源，包括病人和无症状病毒携带者，后者可因长期携带病毒而更具有危险性。病毒主要存在于血液、精液、子宫和阴道分泌物中，其他体液如唾液、眼泪和乳汁夜有传染性。11吸毒人群母婴传播共用针具妓女配偶吸毒女性吸毒人群母婴传播母婴传播性行为性行为配偶婴儿嫖客性行为吸毒人群共用针具性行为共用针具性行为性行为性行为性行为艾滋病病毒在人群中如何传播？如何从高危人群向一般人群传播？12传播途径

传播途径性接触传播血液及血制品传播

母婴传播

HIV感染者的血液及精液、阴道分泌物、乳汁等体液均带有病毒

13传播途径性接触传播，是艾滋病最常见的传播途径HIV可通过细微的破损处与易感者血液和细胞接触而侵入人体内无论同性恋还是异性间的不安全性行为均可传播HIV，但以患有性病或男性同性性行为危险性最大14传播途径血液及血制品传播输血、成分血或血制品的应用时引起本病传播的重要途径。静脉毒瘾及药瘾者通过共用HIV污染的注射器与针头而被感染。移植或接受HIV感染者的器官或组织（如器官移植、人工授精）。不规范的采血过程中引起交叉感染。医院内医疗器械消毒不严或被污染的针头意外刺等，此外，文身、文眉或共用牙刷、剃刀等也可传播HIV。15传播途径母婴传播

感染HIV的孕妇可通过胎盘、分娩中接触血液与体液，以及产后哺乳等途径把HIV传给胎儿或婴儿。16高危人群男性同性恋者多个性伴侣者静脉药瘾者血制品使用者412317可传播艾滋病的途径及感染率18流行病学与艾滋病病人的日常生活接触（如空气、水、食物或昆虫叮咬）不会传播HIV。一般社交接触如握手、共同进餐、娱乐设施、共用办公品、共用厕所或浴室（游泳池）及礼节性的接吻等也不会感染。以下行会感染吗？19流行病学蚊子会传染艾滋病吗？蚊子的叮咬会传染多种疾病，因此，有很多担心会传染HIV，但根据研究表明，HIV在蚊子体内既不发育也不繁殖，所以不可能进行传播。蚊子嘴上残留的血液仅有0.00004毫升，在世界范围内尚未发现蚊子叮咬而感染HIV的报道。20流行病学人群易感性人群普遍易感，青壮年发病率较高，HIV的感染与人类的行为密切相关。尤其是性病患者、男性同性恋或多性伴侣、静脉吸毒者、经常输血和使用血制品者（如血友病）、感染者的配偶、HIV感染母亲的胎儿和婴儿、免疫功能低下者等均属于高危人群。21流行病学流行特征无季节性，流行与经济状况、人员交往、人文习俗、卫生知识及预防措施等因素有关。22发病机制与病理

HIV侵入体内后，以RNA为模板，在逆转录酶及DNA多聚酶作用下复制成双股DNA，部分DNA可作为前病毒可整合到宿主细胞核的染色体中，经2~10年的潜伏性感染阶段后被某些因素激活，HIV在细胞内大量复制，最终使该细胞溶解与破坏。HIV主要侵犯并破坏辅助性T淋巴细胞（即CD4+T淋巴细胞），最终导致整个免疫系统崩溃，因而并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤。2312逆转录酶

HIV附着CD4细胞表面反转录酶将HIVRNA转录为DNAHIVDNA融入人体DNA组合成HIV释放出新的HIV颗粒HIV进行复制HIV复制生命周期24发病机制与病理

病理变化呈多样性、非特异性病变机会性感染：由于免疫缺陷，组织中病原体繁殖多，而炎症反应少。免疫器官病变：包括淋巴结病变及胸腺病变。前者又有反应性病变如滤泡增殖性淋巴结肿及肿瘤性病变，如卡波西肉瘤或其他淋巴瘤。胸腺病变可见萎缩、退行性和炎性病变。中枢神经系统病变：神经胶质细胞灶性坏死，血管周围炎性浸润，脱髓輎改变。25临床表现

潜伏期的长短与感染病毒的数量、类型、感染途径、机体的免疫状况、营养状况、生活习惯和医疗条件等因素有关。一般经2~10年发展为艾滋病。临床表现错综复杂，多于机会性感染或肿瘤有关。感染早期可有急性感染的表现，然后在相当长的时间内，可长达10年无任何症状，或仅有全身淋巴结肿大，常因发生机会性感染及肿瘤而发展为艾滋病，一般经历以下4期。26临床表现

急性感染期（Ⅰ期）感染HIV后，部分病人出现轻微发热、全身不适、头痛、畏食、肌肉关节疼痛以及颈、枕部淋巴结肿大等。血清可检出HIVRNA及p24抗原，血小板减少，CD8+T淋巴细胞升高。此期症状常较轻微，易被忽略。在被感染2~6周后，血清HIV抗体可呈阳性。症状持续约3~14天后自然消失。约持续1~2周后自然消失。27临床表现

无症状感染期（Ⅱ期）由原发感染或急性感染症状消失后延伸而来，无任何症状。血清可检出HIVRNA和HIV抗体。此期持续2~10年或更长。在HIV感染初期，血清中虽有病毒和p24抗原存在，但HIV抗体尚未产生，此时抗HIV呈阴性，称为窗口期。28临床表现持续性全身性淋巴结肿大综合征期（Ⅲ期）又称艾滋病前期，表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位（如颈、枕、腋下等）两处或两处以上淋巴结肿大。淋巴结肿大直径1cm以上，质地柔韧，无压痛，能自由活动。活检可见淋巴结反应性增生。淋巴结一般持续肿大3个月以上，无自觉症状。部分肿大淋巴结1年以后消散，也可反复肿大。可伴有持续或间歇性发热、疲乏、盗汗，体重下降，慢性咳嗽和腹泻等。29临床表现艾滋病期（Ⅳ期）艾滋病病毒感染的最终阶段。临床表现复杂，因免疫功能严重缺陷，易发生机会性感染及恶性肿瘤，可累及全身各个系统及器官，且常有多种感染和肿瘤并存，出现各种严重的综合病症。主要有5种表现30临床表现艾滋病期（Ⅳ期）艾滋病相关综合症：原因不明、持续1个月以上的发热、乏力不适、盗汗、厌食、腹泻、体重下降超过10%，伴全身淋巴结和脾肿大等。神经系统症状：头痛、癫痫、下肢瘫痪、进行性痴呆。严重机会性感染：原虫、真菌、结核杆菌和病毒感染。继发肿瘤：卡波济肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。继发其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎。从艾滋病期到病人死亡通常为6月至2年。31临床表现什么叫机会性感染？一些侵袭力较低、治病力较弱的微生物，即条件治病因素，在人体免疫功能正常时不会治病，但人体免疫功能降低时，这类条件治病因素可以乘机侵袭人体并致病。90%的AIDS患者死于机会性感染（混合感染）32临床表现皮肤黏膜病变HIV/AIDS相关皮肤病是HIV感染最常见的伴发疾病，皮肤黏膜病变是HIV感染者在无症状期到医院求医的重要原因，发病率高达70%-90%。HIV/AIDS出现相关皮肤病不仅是感染HIV的重要临床标志，还可以反映患者机体免疫能力被破坏的程度。肿瘤性病变，如卡波西肉瘤可引起紫红色或深蓝色浸润或结节。机会性感染可有白色念珠菌或疱疹病毒所致口腔感染等。外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣均较常见。33临床表现口腔病变是艾滋病的早期信号HIV感染者出现严重机会性感染前1-4年内，大多数感染者都会出现口腔病变白色念珠菌病、毛状白斑、牙周病、卡波氏肉瘤高度提示就诊者可能存在HIV感染34临床表现皮肤黏膜病变感染表现常见有白色念珠菌或疱疹病毒引起的口腔感染，反复带状疱疹或慢性散在性单纯疱疹，以及外阴疱疹病毒感染等。35临床表现皮肤黏膜病变肿瘤病变以卡波济肉瘤（kaposi’ssarcoma）最为多见，常侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，表现为深蓝色或紫红色浸润斑块或结节，数量多，可融合成片，表面可有溃疡，并可向四周扩散，也可侵犯淋巴结和向内脏转移（如肺部和眼部等）。36临床表现呼吸系统症状肺孢子菌肺炎是一种原虫病，约50%的艾滋病患者会出现PCP，是艾滋病患者最严重的机会性感染之一，也是艾滋病主要的死亡原因，表现为间质性肺炎。虽起病较缓，但症状呈进行性加重，表现为慢性咳嗽、短期发热、渐进性呼吸困难、发绀，肺部偶尔可闻及啰音等。念珠菌、疱疹和巨细胞病毒、结核杆菌、卡波西肉瘤均可侵犯肺部。37临床表现呼吸系统症状肺结核结核是艾滋病最常见的机会性感染，全球约有20亿结核感染者，约有4030万HIV感染者，感染者中有近30%合并结核感染，这两种感染可以相辅相成，互相促进，使发病率和死亡率明显升高。HIV感染早期（CD4＋T细胞﹥300个/ul）时肺结核表现与普通患者相似，如发热、盗汗、体重下降等，随着免疫功能的下降，临床表现更加不典型。38临床表现消化系统症状

念珠菌、疱疹和巨细胞病毒引起口腔和食管炎症或溃疡最为常见，表现为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感。胃肠道粘膜常受到疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分枝杆菌和卡波西肉瘤的侵犯，引起腹泻和体重减轻。鸟分枝杆菌、隐孢子虫、巨细胞病毒感染肝脏，可出现肝大及肝功能异常。39临床表现神经系统症状

包括机会性感染（如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒脑炎等）、机会性肿瘤（如原发性或转移性淋巴瘤）、HIV直接感染中枢神经系统引起艾滋病痴呆综合征等。临床表现有头痛、头晕、癫痫、进行性痴呆、肢体瘫痪、痉挛性共济失调等。40临床表现腮腺淋巴瘤41临床表现隐球菌性脑膜炎主要症状是发热、剧烈头痛、精神状态改变（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡）。随着病情进一步进展，可出现脑积水、运动感觉障碍、小脑功能障碍、癫痫发作和痴呆等表现，有这些表现的患者脑脊液压力明显增高。42临床表现弓形体感染（弓形体脑病）弓形体病是由于弓形体原虫所引起的一种人兽共患的寄生虫病，人因食入含有弓形体包囊的禽肉、蛋、乳等，以及被猫粪污染的水和食物等感染。本病在人体多为隐性感染，但在HIV/AIDS患者中常变成显性感染，当免疫功能衰竭时，弓形虫可侵犯人体多种脏器，HIV/AIDS患者多表现为脑部弓形体病，常发生在CD4＋T淋巴细胞计数﹤100mm3的患者，主要是高热、头痛、嗜睡、躁动等43临床表现艾滋病相关性痴呆综合征1期：轻微的行为、逻辑和协调能力下降为始发症状。2期：患者生活自理，但无法工作和完成日常生活中较复杂的动作，患者需在外界的帮助下完成行走。3期：患者主要表现为智力残缺，不能进行复杂的交谈，表达能力严重迟缓，行走通常缓慢并半有上肢运动笨拙。4期：患者接近植物人状态，智力理解能力和表达能力处于初级阶段，患者缄默无语，可有下肢瘫痪或者偏瘫，大小便失禁。44临床表现眼部病变常见有巨细胞病毒、弓形虫引起视网膜炎和眼部卡波济肉瘤等。

眼部念珠菌感染45临床表现巨细胞病毒性视网膜炎由巨细胞病毒引起的视网膜疾病，多见于免疫功能低下或免疫缺陷者，是艾滋病患者眼部最常见、较早出现的机会性感染，是主要的致盲原因之一。临床症状有眼前漂浮物、畏光、视野缺陷、视力下降甚至丧失。46临床表现艾滋病相关性血液系统疾病HIV感染可以引起血液系统的外周血细胞的减少贫血60%血小板减少40%粒细胞减少50%以上细胞缺乏是随着免疫功能的进行性破坏而发生的47临床表现HIV/AIDS合并马尔尼菲青霉菌病48临床表现目前WHO将艾滋病分为A、B、C三类。A类包括：原发感染、无症状HIV感染和持续性淋巴结肿大综合征。B类包括：AIDS的一般症状及因细胞免疫所致的机会性感染，如继发性肺炎或脑膜炎、复发性带状疱疹、肺结核、咽部或阴道念珠菌感染等。C类包括：神经系统症状、严重机会性感染和肿瘤等。各类根据CD4+T淋巴细胞计数分三级：≥0.5×109/L为Ⅰ级（0.2~0.49）×109/L为Ⅱ级<0.2×109/L为Ⅲ级49辅助检查

血清学检查HIV抗体检测是目前确定有无HIV感染的最简便而有效的方法。从HIV侵入到抗体产生的这段时期为“窗口期”，一般为数周至3个月，少数可延至6个月。急性感染期意味着一定量的病毒已进入体内，而此时机体尚来不及产生相应的抗体对抗迅速生长的病毒，所以临床上虽有不适表现，但不能测到HIV抗体，这一时期被称为窗口期。此期因抗体检测呈阴性极易漏诊，故在流行病学上有重要意义。50辅助检查

血常规血红细胞、白细胞、血小板可有不同程度减少。淋巴细胞计数<1.0×109/L，免疫学检查T淋巴细胞亚群检查可见T细胞绝对计数降低（正常0.8×109~1.2×109/L），CD4+T淋巴细胞计数下降，CD4+/CD8+比值＜1.0（正常1.2~1.5）。迟发型变态反应皮试阴性。自身抗体阳性，免疫球蛋白、免疫复合物升高。51辅助检查

血清学检查

HIV–1抗体检查：p24和gp120抗体，用ELISA法连续两次阳性，经免疫印迹法（WB）或固相放射免疫沉淀法（SRIP）证实阳性可确诊。HIV抗原检查：可用ELISA检测p24抗原。HIVRNA定量检测

如HIV核酸检测和病毒载量测定，既有助于诊断，也可判断治疗效果及预后。其他如胸部X线检查可显示间质性肺炎或肺脓肿等；脑脊液检查及CT有助于神经系统病变的诊断。52诊断要点

急性感染期可根据高危因素及血清病样表现作出诊断。慢性感染期结合高危人群、严重机会性感染或机会性肿瘤、CD4/CD8倒置应考虑诊断本病。高危人群伴有以下两项或两项以上者为疑似病例：①3个月内体重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹泻1个月以上；③间歇或持续发热1个月以上；④全身淋巴结肿大超过1个月；⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹；⑥口咽念珠菌感染。HIV抗体或抗原的检查及HIVRNA的检测有助于明确诊断。53治疗要点

至今对艾滋病无根治疗法，对急性HIV感染无需特殊药物治疗，主要是注意休息、加强营养、劳逸结合。对无症状HIV感染者定期随访，可照常工作与学习，预防机会性感染，适时掌握抗病毒治疗时机。对艾滋病期病人主要是针对病原学和各种并发症的治疗，也可采取支持疗法、免疫调节和心理治疗等综合治疗措施。54治疗要点抗病毒治疗早期进行抗病毒治疗对延缓发病和减少机会性感染，以及恶性肿瘤的发生有重要意义。至今无特效药，药物只能抑制病毒复制，停药后病毒可恢复复制。HIV载量达到1000~10000拷贝/ml以上、无症状但CD4+T淋巴细胞低于0.5×109/L或有症状者均应开始抗病毒治疗。目前抗HIV的药物可分为三类：核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂55治疗要点抗病毒治疗核苷类逆转录酶抑制剂此类药物能选择性与HIV反转录酶结合，并掺入正在延长的链中，使DNA链中止，起到抑制HIV复制和转录的作用。此类药物包括：齐多夫定（zidovudine，ZDV,AZT），首选药物，每次300mg，每天2次。双脱氧胞苷（dideoxycytidine，DDC），每次0.75mg，每天3次。双脱氧肌苷（dideoxyinosine，DDI）200~400mg/d，分2次口服。DDI和DDC常用于对AZT耐药、疗效欠佳或不能长期耐受AZT者。拉米夫定（lamivudine，LAM），又名3TC，每次150mg，每天2次，与AZT合用有协同作用。56治疗要点抗病毒治疗非核苷类逆转录酶抑制剂：其主要作用于HIV反转录酶，使其失去活性，从而抑制HIV复制。抗病毒作用迅速，但易产生耐药株。常用药有耐韦拉平（nevirapine，NVP）400mg/d。蛋白酶抑制剂：主要通过抑制蛋白酶，阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白合成，从而抑制HIV的复制。此类制剂包括利托那韦（ritonavir，RNV）200mg/d，沙奎那韦（saquinavir，SQV）800mg/d，茚地那韦（indinavir,IDV）1600mg/d等。57治疗要点抗病毒治疗HIV在抗病毒治疗过程中易发生突变，从而产生耐药性，因而主张联合用药。通常采用三联或四联，即三类药物的联合或使用两种不同的核苷类似物反转录酶抑制剂加上一种（或两种）蛋白酶抑制剂，配伍组成复方让病人服用。58定义HAART的全称是高效抗逆转录病毒治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy）1996年7月在温哥华举行的国际艾滋病学术会议上，美籍华裔科学家何大一发表了采用所谓混合药物治疗艾滋病，即“鸡尾酒”疗法。由于单一抗病毒药易诱发HIV突变，产生耐药性，故目前主张以上3类抗病毒药物联合治疗。59HAART的目的60治疗要点抗机会性感染、肿瘤治疗肺孢子菌肺炎：可用喷他脒或复方磺胺甲噁唑。卡波西肉瘤：可用ZDV与a–干扰素联合治疗，或应用博来霉素、长春新碱、多柔比星联合化疗。也可配合放射治疗。隐孢子虫感染和弓形虫病：可用螺旋霉素或克林霉素。巨细胞病毒感染：可用更昔洛韦或阿昔洛韦。隐球菌性脑膜炎：应用氟康唑或两性霉素B。61治疗要点支持及对症治疗输血、补充维生素及营养物质，明显消瘦者可给予醋酸甲地孕酮改善食欲。预防性治疗结合菌素试验阳性者，异烟肼治疗1个月。CD4+T淋巴细胞>0.2×109/L者可用喷他脒或复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎。针刺或实验室意外感染应2小时内用ZDV等治疗，疗程4~6周。HIV感染的孕妇产前3个月起服AZT，产前顿服NVP200mg，产后新生儿72小时内一次性口服NVP2mg/kg，可降低母婴传播。62预防措施近年来，我国政府非常重视艾滋病的防治工作，制定了一系列方针、政策和具体措施，如（1998~2010年）《中国预防与控制艾滋病的中长期规划》。2003年提出了“四免一关怀”政策，体现了我国政府对相关特殊人群的关心。“四免一关怀”包括国家实施艾滋病自愿免费血液初筛检测；对农民和城镇经济收入困难人群中的艾滋病病人实行免费抗病毒治疗；对艾滋病病人遗孤实行免费就学；对孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒治疗；将生活困难的艾滋病病人及其家庭纳入政府救助范围。63预防措施管理传染源

加强艾滋病防治知识、法制和道德教育，以及针对感染者和病人的关怀教育。报告疫情，及时发现和管理艾滋病病人，并对其血液和体液进行严格消毒处理。建立艾滋病监测网络，结合国境检疫，加强对高危人群的监测；密切追踪和随访HIV感染者，根据病情给予留验、医学观察或定期随访，提供心理医疗咨询。64预防措施切断传播途径控制经性传播：严禁卖淫、嫖娼等，洁身自好，提倡安全性行为，鼓励使用安全套。控制吸毒途径传播：打击吸毒、贩毒，配合有效的干预，提供清洁的一次性针具或采用美沙酮递减疗法等，以减少共用注射器传播HIV机会。阻断经血途径传播：普及义务献血，严格筛选供血人员，确保用血安全；在输血和使用血制品前也要严格检测抗-HIV抗体，严禁HIV感染者献血、捐献精液和器官。65预防措施切断传播途径切断母婴传播途径对已感染HIV的育龄妇女应避免妊娠。对已受孕者应劝其终止妊娠。对妊娠后期和分娩过程中应用抗病毒药。分娩后的母亲应采用人工喂养。66预防措施防止医源性传播医疗器械重复使用时应严格消毒隔离，提倡使用一次性注射器。加强业务培训，提高医护人员的安全防护意识，严格执行消毒隔离制度和个人防护措施，如发生被HIV污染的针具刺伤时（感染率在1%以下）。67预防措施防止医源性传播正确的处理方法：①立即尽可能挤出伤口处的血液。②用杀菌剂（如0.2%过氧乙酸）清洗创面后严密覆盖。③尽快（最好在4小时内）预防性服用抗病毒药物。68暴露源血液、含血体液，精液、阴道分泌物等实验室标本、生物制品、器官等艾滋病病毒感染者或艾滋病人的69

据美国CDC研究表明，医务工作者被艾滋病病毒污染的针具刺伤而感染艾滋病病毒的发生率为0.33％（20/6135），因粘膜表面暴露而感染艾滋病病毒的发生率为0.09％（1/1143）。精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数70职业暴露的传染源由于艾滋病的无症状感染期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性。因艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断，所以，医务人员在临床工作中面对更多的是潜在的传染源。71职业暴露的途径皮肤损伤：针刺损伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻、口腔等接触HIV或含有HIV的血液、羊水等。污染情源况暴露途径利器类型47HIV+血液1HIV+带血体液1HIV+其他体液3HIV+病毒液（实验室）45针刺或割伤5黏膜暴露1针刺+黏膜1不清41中空针头2破玻璃1解剖刀1不清美国CDC对医务工作者职业暴露感染HIV情况统计72职业暴露常见人群护理人员：在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。

国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤足背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性。73职业暴露常见人群医生在给HIV感染者或艾滋病孕产妇手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；助产士在接生时被HIV感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜。血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人尸检时，被手术刀割伤；74职业暴露常见人群清洁被血液和污染的环境者对被血液和污染的器具祛污、消毒、维护者处理污染的被服和废弃物者处理盛有污染利器的容器者处理和运输生物学标本时对有潜在污染可能的水管进行维护者

凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露75职业暴露处理措施紧急局部处理措施（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如75%乙醇或者0.5%聚维酮段进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。76暴露发生后的处理程序HIV职业暴露发生局部紧急处理危险性估计报告不选用药选择用药用药监测HIV监测及随访、健康咨询、心理咨询77危险性评估暴露的程度分级粘膜的暴露，不完整皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮肤损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺、深、出血、针源于动静脉

EC1

EC2

EC2

EC378暴露级别评估

暴露源的病毒载量水平轻度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但效价低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。重度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但效价高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。暴露源不明：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。79预防用药方案医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种反转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，夜应当实施预防性用药。80预防用药方案发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。81职业暴露预防用药双肽芝（包含齐多夫定AZT和拉米夫定3TC）和克力芝双肽芝CBV（核苷类抑制剂）用法：1粒bid口服副作用：皮疹、胃肠道反应、白细胞降低、血色素降低、血小板下降、骨髓抑制等克力芝LPV（蛋白酶抑制剂）用法：2粒bid副作用：腹泻、血脂升高等82随访和咨询在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。83用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽禁止用手直接从注射器取下。用过的针头必须直接放入防穿透的容器中。非一次性利器必须放入厚壁容器中并运送到特定区域消毒。84培养基、组织、体液及其它具有潜在危险性的废弃物须放在防漏的容器中储存、运输禁止用手处理破碎的玻璃器具85预防措施保护易感人群对密切接触者给予健康指导，加强个人防护。对其配偶定期进行HIV检测。医护人员在做侵袭性操作、手术前应对病人进行抗-HIV抗体检测。因目前尚无有效疫苗，故通过健康教育和提供咨询来规范人们的行为是预防HIV感染最有效的方法。86护理评估

在评估询问病史和性行为史时，要注意举止大方、态度温和，注意回避他人。评估内容包括：询问病人有无密切接触史，如是否为艾滋病病人或无症状病毒携带者的性伴侣、同性恋者或有不安全性生活史；有无药瘾史或注射毒品史；是否曾接受过输血、血制品、器官移植、人工授精等；若为婴儿要了解其母亲是否已感染HIV；有无原因不明的持续不规则的长期或间歇发热、疲乏、盗汗、慢性腹泻和反复肺部感染等。87护理评估

身体评估时应注意病人的一般状态及生命体征，如体温、营养状况、体重等。有无进行性消瘦和淋巴结肿大。皮肤黏膜有无卡波济肉瘤等。有无癫痫发作、瘫痪或进行性痴呆等神经系统受累表现。有无口腔、食管炎症或溃疡等。还应注意肺部有无啰音，腹部有无压痛及肝脾等情况。88护理评估

实验室检查的评估，如血清学检查HIV抗体检测结果；CD4+T淋巴细胞计数下降程度。心理状态评估，有无晕厥、失眠、噩梦等；有无恐惧、抑郁、悲观等不良情绪；有无企图报复、自杀等心理倾向；以及了解家庭、社会的支持程度。89常见护理诊断、措施及依据有感染的危险：与免疫功能受损有关恐惧与绝望：与预后不良、疾病折磨、缺乏社会支持等有关营养失调：低于机体需要量与长期发热、腹泻致消耗过多、食欲减退、进食减少、热量摄入不足有关90其他护理诊断活动无耐力：与HIV感染、并发各种机会性感染和肿瘤有关。腹泻：与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。社交孤立：与艾滋病病人实施强制性管理，采取严格血液和体液隔离，被他人歧视有关。91护理目标

病人能客观地正视现实，应对能力增强，恐惧感减轻或消失。获得必要的社会信息和亲友的理解，病人消极、自卑情绪减轻，社会联络增加。能摄入足够的营养物质，营养状况得到改善，体重不再下降或逐步恢复正常。病人能遵循休息与活动计划，活动耐力有所增加。病人皮肤黏膜完整，无破损及感染。能描述艾滋病传播的主要方式，并能采取适当的预防措施，不发生艾滋病的传播。92病情观察注意有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等感染的表现。如有无发热、咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹泻等症状，有无口腔、食管炎症或溃疡。定时评估一般状态和生命体征，如体温、神志、营养状况、体重等。当疾病后期，出现机会性感染和恶性肿瘤等各种并发症时，更应严密观察，详细记录病情变化，及时与医师联系，采取相应的治疗护理措施。93护理措施隔离由于艾滋病是通过性接触或接触病人的血液、体液而传播，一般的接触不会传染艾滋病，因此对HIV感染者和艾滋病病人均无须隔离。如病人出现明显的腹泻，有可能污染环境时应予以接触隔离措施。医务工作者预防艾滋病病毒感染的的防护措施应当遵照标准预防原则，尤其要预防污染的针头及其他锐器刺破皮肤。艾滋病期病人由于免疫缺陷，应实施保护性隔离。94护理措施加强个人卫生

加强口腔护理和皮肤清洁，防止继发感染，减轻口腔、外阴真菌、病毒等感染引起的不适。剪短病人的指甲，避免直接用手搔抓皮损处。若发生破溃或合并继发感染时，按医嘱局部涂用消炎软膏等。长期腹泻的病人要注意肛周皮肤的护理。每次排便后用温水清洗局部，再用吸水性良好的软布或纸巾吸干，可涂抹润肤油保护皮肤。95护理措施

休息与活动

急性感染期和艾滋病期应绝对卧床休息，并协助病人做好生活护理，症状减轻后可逐步起床活动，鼓励动静结合，适当进行一些力所能及的活动，是活动耐力逐步得到提高。无症状感染期可以正常工作，但应避免劳累。96护理措施用药护理早期抗病毒治疗可减少机会性感染。因抗病毒药物如AZT等常有骨髓抑制的不良反应，用药后可出现贫血、中性粒细胞和血小板减少，应查血型、做好输血准备，定期复查血象，当Hb≦80g/L或骨髓抑制时可输血，当中性粒细胞＜0.5×109/L时，应及时报告医师处理。此外，长期用药还应注意是否出现耐药性，停药或换药后有无反跳现象。97护理措施饮食护理营养监测：评估病人的营养状况，包括皮下脂肪、皮肤弹性、体重以及血红蛋白等。评估病人的食欲，了解饮食习惯、进食能力等。98护理措施饮食护理

应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以保证营养供给，增强机体抗病能力。根据病人的饮食习惯，置于食物的色香味，少量多餐，设法促进病人食欲。若有呕吐，在饭前30分钟给止吐药。若有腹泻，能进食者应给予少渣、少纤维、高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质。鼓励病人多饮水或给肉汁、果汁等。忌食生冷及刺激性食物。不能进食、吞咽困难者给予鼻饲。必要时静脉补充所需营养和水分。99护理措施呼吸系统—肺孢子菌肺炎氧气吸入，卧床休息，取半卧位，使横膈下降，有利于呼吸，减少氧消耗。长期卧床者预防褥疮的发生，每2小时翻身一次，保持床单位整洁干燥，有污染及时更换。注意观察患者的呼吸频率、节律深浅、末梢循环、口唇紫绀。气管插管或气管切开着按气管插管或气管切开常规护理。100护理措施呼吸系统—分枝杆菌感染患者安排住在通风较好的病房，与没有肺结核的艾滋病患者隔离。并注意观察体温、呼吸、血压，有无咯血。注意观察抗结核药物的副作用。抗结核药物治疗时间长，指导患者有规则服药，不随意停药。101护理措施艾滋病相关性痴呆综合征坚持服药预防并发症：肺部感染、继发全身感染、泌尿系统感染护理安全102护理措施神经系统—隐球菌脑膜炎用药护理

两性霉素B（需严密控制滴速）、甘露醇对血管刺激性大。尤其是两性霉素B毒性大，副反应多，常有寒战、高热、恶心、呕吐、肝肾功能损害、血钾低、静脉炎等。用药前必须做好解释工作，向患者介绍药物的作用、副反应及注意事项。从小剂量（一般从5mg）开始，用注射用水作溶酶，稀释后加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，现配现用并避光，滴速宜慢，时间≥6h。103护理措施神经系统—隐球菌脑膜炎颅内压升高的观察及护理

颅内压升高是本病最严重的症状之一，均有不同程度的头痛、呕吐症状，应严密观察病人病情变化。应用20%甘露醇125ml静脉快速滴注，根据病情及脑压情况，每天1～6次。出现恶心、呕吐可用甲氧普胺口服或肌注，并嘱患者少量多餐，呕吐时嘱患者取侧卧或平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并记录呕吐量、性质、次数，注意有无电解质紊乱，以便及时补充。

104护理措施神经系统—隐球菌脑膜炎严密观察病情变化

患者应绝对卧床休息，为防止病人坠床和自伤，必要时加床栏或约束带。协助病人的日常生活，鼓励病人进食高维生素、高蛋白、高热量、易消化的食物，同时保持大便通畅，对便秘者用轻泻剂或开塞露通便，防止因用力排便而诱发脑疝。加强病房巡视，严密观察病人的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，以及有无眼结膜水肿、抽搐、呕吐等，如有变化及时通知医生给予相应的处理。

105护理措施肠道感染密切观察患者的生命体征，观察并记录排便的次数、量、颜色、气味、有无腹痛等。大便污染床褥、衣服时及时更换檫洗，并注意保持肛门周围皮肤的清洁，便后应先用吸水性强的软纸檫试，再用热毛巾檫干净。如病人肛门皮肤发红，可涂少量软膏保护肛周皮肤。106护理措施白色念珠菌感染通常用3%碳酸氢钠溶液簌口，每日3～5次；制霉菌素片剂研碎和甘油混悬液局部涂檫，约2-3天消退。保持口腔清洁，三餐进食后要漱口，勤饮水，防止口腔粘膜干燥、破裂，以免形成口臭而影响食欲。107护理措施水痘-带状疱疹病毒感染注意保护皮肤，患者着衣要柔软宽松，防止摩擦加剧疼痛。颜面部疱疹可累及三叉神经，影响患者的咀嚼和吞咽，做好患者饮食喂服。108护理措施卡波西肉瘤治疗前向患者做好有关治疗的宣教和解释工作。增加战胜疾病的信心，解除其紧张、恐惧、消极的精神状态，以取得患者的配合。病情观察，有无恶心、呕吐、耳鸣、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。如有出现，应做好相应护理及必要的记录，严重者应立即报告医师。109护理措施卡波西肉瘤静脉给药护理药液配制要新鲜，剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。保护血管以备长期用药，注射部位每次更换，计划使用。操作时应先用生理盐水进行穿刺，待成功后再注药液。操作要稳、准、轻、快，事先做好穿刺局部的准备（按摩、保暖等），力求穿刺成功。药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，重新穿刺。局部可用金黄膏、青敷膏等清热解毒、活血化瘀药物外敷，或作局部封闭，以减轻局部组织的损伤，促其吸收并防止感染。110我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替诺福韦TDF（二线）奈韦拉平NVP依非韦仑EFV克力芝(LPV/r)(二线)阿巴卡韦ABC（儿童二线）111抗病毒治疗的入选标准112入选标准中的医学标准113入选标准中的病人适宜性114向患者详细交待HAART治疗相关问题由患者决定是否用药签署知情同意书达到开始治疗标准，决定是否治疗HAART的益处HAART不能根除HIV需终身长期服药毒副反应需定期检测服药依从性的重要性停药、换药的可能性病人的病史、临床表现、既往抗病毒治疗史和经济状况等因素确定治疗方案（进口抗病毒药物/国产抗病毒药物/组合方式）制定适合患者的治疗方案115依从性影响因素任何的HIV感染者将需要终身的治疗；绝大多数的感染者在绝大多数的时间里没有HIV相关的症状；抗逆转录病毒药物均有不良反应；许多的组合方案需要患者在1天内多次服药服药依从性的比例不能达到最佳时，将很快产生药物抵抗。116漏服药物的原因生活方式：如忘记服药、工作太忙、不能及时得到药物(出差在外)等。态度：不相信药物的功效、害怕将来产生耐药无药可选、被告知药物的危险性、药物的不良反应、服药太复杂、太多的药物和太多的服药次数。社会心理问题：贫困、社会歧视和不能正确的服药等。117如何能够增加病人的依从性在病人没有做好准备之前不要开始治疗。吸毒的病人在开始治疗之前，要解决滥用毒品的问题。首选的治疗方案要尽量简单，如使用三联药而不是四联，服药的次数要少。医生应确信病人已经理解了治疗将带来的益处和风险及其他事宜。118如何能够增加病人的依从性请病人的家属或朋友督导用药。通过电话、随诊等方式及时与患者沟通，了解病人服药及副作用情况，对于药物的不良反应，临时性的要鼓励病人坚持，如胃肠反应，长期性的则要换药，如AZT引起的贫血。建议病人记录治疗日记：包括每天的服药时间，不良反应出现的时间及严重程度等。119什么是抗病毒治疗药物的副作用开始服用抗病毒药物所产生的不适反应。副作用一般在机体适应抗病毒治疗药物后可以缓解或消失。一般需要一定的时间适应抗病毒治疗的药物。这一时期通常持续4-6周，但可能更长。120抗病毒治疗的主要副作用头痛口干皮疹腹泻贫血头晕脱发手脚麻木及刺痛恶心呕吐恶梦感到乏力感到悲伤或沮丧121头痛用拇指按摩头部或太阳穴在一个安静、光线较暗的房间休息用冷毛巾敷眼睛或额头避免饮用含咖啡因的食物如咖啡、浓茶以及其它一些饮料可以服用一些解热镇痛药物如泰诺等出现以下情况必须就医如出现视力模糊、解热镇痛药物无法缓解疼痛、头痛发作非常频繁。122口干用温盐水漱口避免甜食避免饮用含咖啡因的食物如咖啡、浓茶以及其它一些饮料出现以下情况必须就医口腔出现白斑、出现吞咽困难123皮疹用没有刺激性的肥皂和水清洗皮肤保持皮肤干燥和清洁用炉甘石洗剂止痒避免日晒出现以下情况必须就医皮疹持续存在皮疹增多124腹泻少食多餐，避免一顿大量进食进食一些易消化的食物饮用较多温开水服用口服补液盐避免辛辣、油炸或油腻的食物出现以下情况必须就医大便中带血腹泻超过每日四次发热有饥饿感但无法进食125贫血面色及指甲苍白表示有贫血进食鱼类、肉类、鸡肉、菠菜、芦笋、深色蔬菜等补充铁剂出现以下情况必须就医乏力、疲劳的感觉持续3-4周且逐渐加重下肢出现水肿126头晕一般在服用依非韦伦（施多宁）时出现，一般在几周后消失卧床休息，直到症状消失不要搬重物，不要运动过快睡前服用施多宁出现以下情况必须就医症状持续存在症状逐渐加重127脱发避免头发损伤，不要染发，不要烫发不要使用能生发的洗发产品出现以下情况必须就医症状持续存在症状逐渐加重128手脚出现麻木及刺痛穿宽松的袜子和鞋子进行一定的步行，但时间不宜过长用热水泡脚或用热毛巾按摩双脚可以服用一些解热镇痛药物如散利痛等，最好向医生咨询出现以下情况必须就医症状持续存在症状逐渐加重由于刺痛无法行走129恶心呕吐少食多餐喝开水、淡的茶水或口服补液盐直至呕吐停止不要进食辛辣或油炸的食物出现以下情况必须就医胃痛剧烈发热呕吐物中有血有食欲，但无法进食恶心呕吐持续存在或逐渐加重130恶梦一般在服用依非韦伦（施多宁）时出现，一般在几周后消失睡前做一些能使你感到愉快和平静的事避免饮酒或服用其他易导致兴奋的药物，以免加重症状避免食用高脂肪的食物出现以下情况必须就医数晚不能入睡131感到乏力每日按时睡觉、起床适量锻炼出现以下情况必须就医乏力以至无法进食或活动无法正常进食保持体力132感到悲伤或沮丧一般在服用依非韦伦（施多宁）时出现，一般在几周后消失向其他人讲述你的感受出现以下情况必须就医你有一些非常悲观或无助的想法有自杀倾向非常容易动怒或极度恐惧133艾滋病8种心理主要表现震惊：因没有想到自己会被感染和没有心理准备而不知所措。拒绝：不承认或