高血压脑出血外科治疗-3

高血压脑出血的外科治疗广中医一附院颅脑科罗贵聪高血压定义及分类:

我国高血压人数达1.6亿以上高血压发病率185-219/10万.高血压患病率18.8%.高血压每年死亡人数150万左右.高血压我国每年治疗费>120亿元以上.WHO140/90mmHg高血压脑出血定义

高血压脑出血是指由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。

二、高血压脑出血发生病因与机制(高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小动脉壁的脂质透明变性学说(Lipolyalinosis).3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloidangiopathy).4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血.发病机制

高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛――――→坏死、破裂

BP↑缺血缺氧诊断高血压病史多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病。

三、高血压脑出血发生部位与分型

1.高血压脑出血幕上占80%,幕下占20%.2.发生部位:壳核占60%;丘脑;大脑半球白质;小脑;桥脑各占10%.3.分型:壳核外囊出血占80%;丘脑出血占15%;皮质下和小脑出血占5%.意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态。头痛与呕吐肢体运动、感觉障碍基底节区脑出血壳核岀血(囊外岀血)壳核--外囊出血：常见。病人眼偏向健侧。压迫脑干时，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不规则，双侧肌张力增高，Babinski征阳性。丘脑出血丘脑岀血(囊内岀血)可有偏身感觉障碍。可出现对侧偏盲，主侧半球出血发生失语。桥脑出血脑桥出血：突然出现剧烈头痛，头晕，复视，肢体瘫痪，出血严重时很快出现深度昏迷，出血量小，意识可清楚，有眼肌麻痹，共济失调，肌力减退等。小脑出血小脑岀血小脑出血：发病突然，出现眩晕，频繁呕吐，后枕痛，共济失调眼球震颇，构音障碍，颈项强直等。病情严重可出现脑疝死亡高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?

与下列疾病鉴别:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病；5.脑瘤伴出血。6.高血压脑病目的:上述几种病都为自发性，出血形态差距不大，各疾病治疗方案不一，预后不一致,家属期望质不一致。

高血压脑出血诊断依据：

高血压脑出血目前主要是依靠检查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……高血压脑出血CT扫描表现：

1.脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像，新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，血肿周围可见到低密度水肿带围绕。

2.CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔.

3.发病3~7天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊.

CT在HCH中应用价值:

HICH的病人首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对HCH的病因诊断有定位和定性价值。2、计算血肿量，评估预后情况。片厚1cm时血肿量=血肿最大横径X长径X可见血肿层面数除以2

高血压脑出血要通过CT进行术前评估---做到心中有数

预后评分出血量--->30ml为1分;<30ml为0分。脑室内出---有为1分;无为0分。出血部位---幕下为1分;幕上为0分。年龄--->80岁为1分;<80岁为0分。总分为0~6分;

死亡率---1分为0;2分为13%;26%;72%;97%。脑出血评分>/=2分,为判断死亡预后的分界线。脑出血评分</=1分,病死率极低。脑出血>30ml是手术适应证。

十、MRI在脑内血肿中表现---按时间可分为5期

1.超急性期（<24小时）:血肿内含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血肿内DHB演变为MHB,红细胞开始溶解，T1环形高,

T2高；3.亚急性期（8天~30天）:MHB由血肿外周向中心扩延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血肿为MHB组成,周边已形成含铁血黄素环；T1高,

T2高;5.残脑期（3个月~数年）:血肿从囊变至形成含铁血黄素包绕的残腔；T1高,T2高；?十一、MRI在脑出血中应用价值--------功能恢复预测利用皮质脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1级CTS既不受压变形，也不靠近血肿。2级CTS被血肿受压变形，不靠近血肿.3级CTS部分受压变形，邻近血肿.4级CTS完全受压中断，邻近血肿.注：1、2级积极治疗运动功能恢复良好；3级积极治疗运动功能恢复不理想；4级严重偏瘫。1/3/4级病例---血肿部位与纤维朿关系1级3级4级十四、高血压脑出血CT评分量表---便于了解病情,是否手术12

高血压脑室出血评分量表

3评分>6分以上要脑室外引流,两侧室均有血----双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型----也要双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型----先行少血的侧室,再行铸型侧外引流.附:环池认识与死亡关系环池评分:

0分---环池体部宽度>2mm以上。1分---环池体部宽度<2mm以上。

2分---环池体部一边<2mm,一边消失或积血。3分---环池体部模糊不清或双侧积血上。4分---环池体部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通过手术干涉0级or1级病情相对稍轻，2级病重，

3级~4级病危,要手术。环0环1环2环3环4

脑出血按意识状态分级：

Ⅰ级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。

Ⅱ级：神志朦胧，瞳孔等大。

Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ级：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ级：深昏迷，去脑强直。

注:Ⅰ级：不手术

Ⅱ级：手术

Ⅲ级：手术

Ⅳ级：手术

Ⅴ级：不手术内科治疗1.GCS为12~15分,即神清,嗜睡.2.血肿量；半球<30ml,丘脑<15ml.小脑出血<10ml3.中线移位<5mm.治疗原则：调整血压；防止继续出血；积极抗脑水肿；防治并发症。

一般治疗：①安静卧床，床头抬高，吸氧、监护，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

急救护理要点急救护理：危重患者急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管插管用物、吸引装置、呼吸机；立即给予氧气、心电监护、血氧饱和度监测，密切观察呼吸、心跳情况，以便随时进行抢救。昏迷、尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规，计算出入量。调整血压脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg以上时，可适当用硝酸甘油20mg加液体缓慢静滴，根据血压调整滴速。如清醒或鼻饲者可口服降压药物。血压维持在140～160mmHg左右为宜。如果血压持续高于200mmHg以上时可以考虑应用硝普钠50mg+50ml5%GS中给予微量泵泵入3-5ml每小时降低颅内压①脱水剂：20%甘露醇常用量为按体重1～2g/kg，常用125－250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。

甘油果糖一般250ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。②利尿剂：速尿40mg静注，每日2-4次。

注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。

激素治疗地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松

100mg静脉注射，日1～2次；有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。

不推荐机体免疫力的下降,易感染,诱发或加重溃疡,血压升高,长期使用激素易引起水钠潴留，骨质疏松，胃溃疡等。

神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。

防治并发症包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：

西米替丁0．2g，静脉注射，每6～8小时1次。

雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。

奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。

外科手术适应证:

１.GCS9~12分;3~8分,意识障碍程度逐渐加深.

２.颅内压的监测,压力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈进行性升高表现.

３.有局灶性脑损害体征岀现.4.血肿量:大脑半球>30ml;丘脑>15ml;脑干>5ml;小脑>10ml;脑室积血>6分以上.5.中线移位>5mm.

Kanaya等认为:

1.无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；

2.已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；

3.昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。高血压脑出血手术目的：1.高血压脑出血为什么要手术?

有占位效应水肿周围脑组织受压迫功能障碍

血分解(凝血酶,血红蛋白…)继发性脑损害功能障碍2.手术目的:主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。

高血压脑出血手术时机:超早期6H内?理由—及旱减轻脑受压后脑损害。但是,出血未稳定,术中易出血,肿胀。2.早期8~24小时内?理由--出血稳定,术中出血少,肿胀轻;脑损害未及时挽救。延期3~14天内?理由–病情稳定,死亡率低,有助加快后期功能恢复。

综合评价:超早手术易岀血,延期手术不利功能恢复。所以,早期8~24小时间为最佳时机。

高血压脑出血外科手术类别：

1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道.3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统.4内镜下血肿清除术:一种方法.不宜手术者：1.出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2.出血量：血肿量在100ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。3.病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。

高血压脑出血各种入路评价：

高血压脑出血入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血肿量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节;丘脑;脑室;脑干;小脑。4.病情演变。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑。

(一)大骨瓣开颅减压术（骨窗7X8CM2以上;15X15CM2)入路评估:1.根据GCS：9~12分;3~8分。2.血肿量：>40ml;>60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节;小脑。4.病情演变：发展稍快。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

大骨瓣开颅减压术评价优点:血肿与切口距离近直视血肿清除干净易止血保护A穿通支颅内高压,充分减压缺点:手术时间长,

伤口大,脑损伤重.(二)小骨瓣开颅减压术----（骨窗4X5CM以下)入路评估:1.根据GCS：13~15分;9~12分。2.血肿量>30ml;<60ml。

3.血肿部位：皮质下;基底节。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

小骨瓣开颅减压术评价优点:手术时间短,

伤口相对小,脑损伤轻,血肿清除相对干净,易止血.缺点:颅内高压,充分减压不够

彻底止血难,对不稳定岀血手术难(三)脑血肿穿刺引流术定义：根据神经影像（CT、MRI等），

进行定位后，行血肿穿刺引流，并利用溶解血肿药物如尿激酶等促进血肿引流的方法。

优点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受缺点:盲穿,不能止血,颅内高压,充分减压不够,不稳定血肿难.适应证:入路评估:1.根据GCS13~15分;9~12分;2.血肿量30ml~60ml.

3.血肿部位皮质下;基底节;丘脑;脑室;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和条件综合考虑.

评价:硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法止血,金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用.禁忌证:

1．血肿量小的脑内血肿者。2．高龄合并有各脏器功能衰竭或已处于脑死亡状态者。3.心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性呼吸，可能

在手术过程中呼吸、心跳停止者。4．家属不愿意接受该手术治疗者。注意事项:1.严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。2.抽吸血肿不能操之过急，要严格控制速度

和抽吸血肿量。3.术毕要CT复查。4.术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发性损害。5.加强护理，保持水电解质平衡,适当使用抗生素和脱水治疗。6.CT动态观察，了解血肿腔内情况,及时拔除引流管。颅内残留血肿的处理：

1..残留血肿量＜20ml，不处理，待自然吸收；