医院培训课件：《脓毒血症患者的护理》

2024/11/8

护理查房脓毒血症患者的护理

2024/11/8

病例汇报1

疾病相关知识2

护理诊断3

护理措施4主要内容2024/11/8一、病例介绍患者信息

入科时间：2020-4-12姓名：钟业明

住院号：20040699性别：男年龄：74岁婚姻状况：已婚

诊1.脓毒血症2.胆总管伴急性化脓性胆管炎3.肺部感染4.慢性阻塞性肺疾病急性加重2024/11/8

现病史20+年前患者因受凉后出现心累、气紧、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，无潮热、盗汗、头晕、头痛等，于院外服药后可缓解。此后每遇天气变化受凉感冒、闻及油烟等刺激气味后上述症状反复发作，间断治疗。1+天前患者因受凉感冒后上述症状复发加重，咳嗽，咯白色粘痰，喘息、心累、气紧，稍活动即明显，闻及油烟后出现呛咳，发热，最高体温约38.0℃，伴周身酸痛、流涕、打喷嚏、腹胀，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐、寒战、肢体抽搐、意识障碍，无腹痛、腹泻等，院外服用中药（具体用药不详）后上述症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我院急诊就诊，急诊以“1、发热待诊2、肺部感染”收入我院呼吸内科。2024/11/8

现病史入院症见：发热，喘息、心累、气紧，稍活动即明显，咳嗽，咯少量白色粘痰，伴周身酸痛、流涕、打喷嚏、腹胀，自患病以来，患者精神差，反应较迟钝，纳眠一般，二便正常，近期体重变化不详。患者于2020.4.12转入我科，入科时观患者神清，精神较差，诉腹胀、腹痛、肛门排气减少，心累、气紧，稍活动即明显，偶有咯痰、咳嗽，现未发热，纳差，大便未解，尿少。2024/11/8

既往史

患者10+年因“胆结石”于富顺县医院行“胆囊切除术”；否认“高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。2024/11/8

入科检查

1.体格检查：体温：36.6℃

脉搏：109次/分

呼吸：22次/分血压：88/60mmHg

神志：清醒血氧：95%2.辅助检查：血气分析：酸碱度pH(标准体温37℃)7.47,二氧化碳分压26mmHg,氧分压67mmHg,剩余碱-5.47mmol/L,总二氧化碳16.1mmol/L,氧饱和度95.0%,肺泡-动脉氧分压105.1mmHg,全腹部CT：胆总管下段多发结石伴其上胆总管及肝内外胆管扩张完善MRCP检查

2024/11/8

病情发展

1、入科时间：2020-04-1211:31患者神清，精神较差，诉腹胀、腹痛、肛门排气减少，心累、气紧，稍活动即明显，偶有咯痰、咳嗽，现未发热，纳差，大便未解，尿少。查体：血压：88/60mmHgNRS：4分,予以病危护理，一级护理，遵医嘱予以心电监测、吸氧机指脉氧监测，嘱其留陪1人，完善MRCP，给予加强抗炎、解痉平喘、保肝、补充凝血原料等治疗，拟行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）以通畅引流胆汁，解除胆管梗阻，减轻胆管炎症。2、2020-04-1217：35

病人于2020年04月12日在局部浸润麻醉下行经彩超引导下PTCD引流术。术毕安返病房，予以病危护理，一级护理，遵医嘱予以心电监测、吸氧机指脉氧监测，给予加强抗感染、氨甲环酸止血、法莫替丁抑酸、补充电解质、补液对症等治疗。抽取少量胆汁送细菌培养+药敏。注意观察患者腹部体征变化及引流管引流胆汁色、质及通畅情况。2024/11/8

病情发展

3、2020-04-13

今日为患者术后第一天，患者诉伤口感疼痛，患者能够忍受，腹痛缓解，腰部疼痛，偶有咳嗽咳痰，偶有呼吸困难，NRS：2分，暂无特殊处理。余无特殊不适，肛门尚未排气排便。穿刺点敷料清洁干燥、固定、PTCD管在位、固定、通畅，引流出墨绿色胆汁敷料清洁、干燥、固定，PTCD管在位、固定、通畅，引流出墨绿色胆汁约190ml，约190ml，停病危，继续心电监护。4、2020-04-14今日为患者术后第二日，患者诉穿刺口感轻微疼痛，腹痛明显缓解，患者能够忍受，NRS：1分，暂无特殊处理，偶有咳嗽咳痰。余无特殊不适，肛门有排气，未排便。切口敷料清洁、干燥、固定，PTGD管在位、固定、通畅，引流出褐色胆汁约208ml。血培养：肺炎克雷伯氏菌(需氧瓶与厌氧瓶均生长）。尿培养：培养2日无细菌生长,(接种0.01ml,无细菌生长)。血常规：白细胞25.07*10^9/L,中性粒细胞百分率94.6%,淋巴细胞百分率1.5%,血凝：D-二聚体2.07ug/ml。肝功：总蛋白49.0g/L。超敏C反应蛋白295.80mg/L。胆汁培养：肺炎克雷伯氏菌。5、2020-04-15--04-19

患者一般情况良好，NRS：1分，感染症状较前好转，患者目前胆道感染控制，请呼吸内科会诊，是否可转回贵科继续治疗。

2024/11/8二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质

定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变2024/11/8二、相关疾病知识全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：

体温＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12X109/L或<4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2024/11/8二、相关疾病知识严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2024/11/8三、治疗策略第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素第二部分严重脓毒症支持治疗血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养2024/11/8四、护理诊断1.气体交换受损与患者患有COPD有关2.疼痛与疾病进程有关3.体液不足与年龄、疾病有关。4.焦虑与发病突然及复杂的治疗有关。5.有导管脱落的危险与留置导管，保护不当有关6.有休克的危险与脓毒血症、留置PTCD管、尿管有关7.知识缺乏与缺乏脓毒血症、COPD的知识有关。8.潜在并发症：压力性损伤、深静脉血栓与长期卧床有关2024/11/8五、护理措施1.气体交换受损与患者患有COPD有关（1）患者取有利呼吸的体位，如半坐卧位或者高枕卧位，利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。（2）遵医嘱予以氧气吸入，氧流量在1-2l/min，嘱其患者及家属不得随意调节氧流量，并且做到“四防”，保证病房用氧安全。（3）保证病房安静，给患者提供良好的病房环境。（4）保持患者呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱予以雾化吸入，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，利于呼吸。（5）遵医嘱予以抗感染、解痉药物液体输注，密切控制患者液体滴数及观察药物疗效及不良反应，若患者病情发生变化，立即报告医生并配合医生处理。2024/11/8五、护理措施2.疼痛与疾病进程有关。

（1）协助患者取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。（2）早期通过曲马多止痛，可分散患者注意力、解除焦虑情绪。（3）鼓励患者表达其疼痛的感受，教会患者对疼痛的评分，并运用转移注意力的方法如与其聊天、听音乐等方式。2024/11/8五、护理措施3.体液不足与年龄、疾病有关。（1）根据医嘱合理安排补液顺序。（2）禁食期间，保证输液通畅，患者恢复饮食后，嘱其多饮水，行饮食指导，保持每天机体的正常需要量。五、护理措施4.焦虑与发病突然及复杂的治疗有关。（1）休息与体位：半卧位或侧卧位休息，增加舒适感。（2）保持病室安静、整洁、温湿度适宜。患者卧床期间尽力避免打扰,查房交接班时多予以患者及家属的亲切问候关心，解除其陌生感，建立互信情感。（3）管床医护人员多予以心理关怀，仔细倾听患者诉说、了解其多忧思的原因。对症施护。（4）配合医生积极处理疾病治疗，与患者交流时，多举一些类似疾病成功案例，让患者树立战胜疾病信心。（5）遵医嘱予以耳穴贴压：肝、胆、神门反射区耳穴2次/周，两耳交替。2024/11/8四、护理措施5.有导管脱落的危险与留置导管，保护不当有关（1）妥善固定，协助患者翻身时松开别针，防止翻身时过度牵拉导管而致导管脱出。（2）做好导管的护理与评估，各类管道均要有导管标识。（3）做好管道护理的宣教工作，让其家属了解导管引流的重要性，注意保护导管。（4）做好交接班的护理，加强巡视，密切观察。2024/11/8五、护理措施6.有休克的危险与脓毒血症、留置PTCD管、尿管有关（1）遵医嘱合理使用抗生素抗感染。（2）予以金菊口腔护理防真菌感染，1：20黄连液会阴护理bid防尿路感染，观其穿刺点敷料渗血渗液情况，如发现患者敷料有浸湿、脱落，应及时报告医生进行换药处理，严格执行无菌操作。（3）注意观察引流液的颜色，性状，量的多少，如有异常，及时报告。（4）嘱其做好清洁护理，勤换衣物。2024/11/8四、护理措施7.知识缺乏与缺乏脓毒血症、COPD的知识有关。（1）告知患者家属有关脓毒血症、COPD的相关知识（2）做好患者家属的心理护理。（3）与患者交流时，多