医院培训课件：《ERCP的观察与护理》

SUMMARYANNUALREPORTYOURCONTENTTOPLAYHERE,ORTHROUGHYOURCOPY,PASTEINTHISBOX,ANDSELECTONLYTHETEXT.ERCP的观察与护理概念经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。summer1.胆道梗阻引起的黄疸2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括约肌测压6.胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用适应症禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏1.严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。012.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。023.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。034.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。04术前准备术后护理一般护理1.术后患者应绝对卧床24小时，重症患者适当延长卧床时间。2.术后12小时及24小时查血淀粉酶，24小时后查尿淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常。3.术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适，术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进食低脂流质，逐步过渡为正常饮食。病情观察1.密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2.密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体征。3.密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石，以及检测血淀粉酶等对患者的病情密切观察，并及时记录，汇报。鼻胆管引流管的护理1.要向患者解释引流的重要性和必要性，经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染2.保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500~1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。并发症1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7%，有些情况下发病率会更高。内镜医生应该告知病人ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。3.感染性并发症：胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1%，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5%。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。ERCP常见并发症胰腺炎

最常见、最受重视出血

穿孔胆系感染

胆管炎

胆囊炎低血糖

常见并发症的观察与护理ERCP是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种技术操作总发生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一，术后12小时内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌和抗感染补液治疗，检测血尿淀粉酶变化等。急性胆管炎胆道感染主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎往往伴有中毒性休克表现，B超、CT检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩张，血常规提示白细胞升高。继续禁食、抗感染及解痉补液治疗，观察生命体征及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑等，高热时物理降温。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当扩大乳头切开或放置鼻胆引流管。出血术后第二天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。经再次胃镜检查，证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血，立即予去甲肾上腺素针局部止血处理，保持静脉补液通畅，禁食，吸氧，心电监测等。穿孔一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见腹膜区域积气，局部积液。治疗上，微小穿孔可采取保守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入后腹膜区域加重腹膜炎，密切观察病情变化，保守失败行外科手术修补。低血糖ERCP术后易出现低血糖，发生时间为术后10~20小时。密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等；定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。出院指导指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔一个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐