危重症患者肠道内营养管饲

危重症患者肠道内营养管饲营养不良造成的危害危重症患者患者营养不良免疫功能损害换气动力损害并发症/死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗危重症患者肠道内营养管饲的意义在危重症患者治疗早期给予肠内营养可以缩短患者住院时间，并满足因疾病和损伤所引起的不断增加的代谢需求。危重症患者肠道内营养管饲的优点维持胃肠道结构/功能完整性更有效利用营养物质避免中心静脉置管/营养相关并发症减少引发感染/代谢并发症易于给药性价比更高肠道内营养管饲的必要条件无临床休克症状胃肠道完好无严重胃肠道疾病肠道内营养管饲的禁忌症休克完全性肠梗阻肠缺血消化道大出血腹膜炎顽固性呕吐管饲养点远端有胃肠吻合口肠道内营养管饲的适应症全部营养支持经口摄入不足导致营养不良严重烧伤大面积小肠（>90%）切除低输出量肠瘘（输出量<500ml/d）肠道内营养管饲的适应症部分营养支持养不良不完全梗阻严重腹泻高输出量肠瘘（输出量>500ml/d）重症胰腺炎/胰腺假性囊肿肠道内功能的评估肠鸣音和胃肠排气是非特异性的，并不能保证胃肠道对肠内管饲的耐受性，胃肠道排出量<500ml/24h，患者可以耐受胃肠道管饲。在临床监控没有出现休克和严重胃肠道疾病等禁忌症时就可以尝试肠内管饲。肠道内营养管饲的实施需要解决的问题医师必须确定输送营养到胃、十二指肠和空肠的最佳途径。肠道内营养管饲方法：鼻肠管管饲经口肠管管饲胃/幽门后管饲内镜/荧光镜/外科手术行胃造口术肠道内营养管饲的输送方法(一)肠道内营养管饲的输送方法(二)鼻肠管管饲的适应症鼻肠管管饲的禁忌症幽门后管饲在Treitz韧带远端的幽门后管饲可降低误吸的风险。小肠管饲可降低肺炎发病率。误吸相关风险因子患者Glasgow昏迷评分<9经气管插管的机械通气患者患者体位患者年龄>70岁间歇性喂饲患者肠道内营养管饲的饲管插管途径在危重患者中经鼻途径是非气管插管患者的首选经口途径是气管插管和机械通气患者的首选经鼻或经口饲管插管患并发症的危险因素肠道内营养饲管的选择大孔径鼻胃管(聚乙烯)有利于对胃内容物、胃容量和喂饲的吸收情况进行定期评价，也适应于胃管给药及胃肠减压。小内径（8—12Fr）聚氨酯管可以经幽门将营养素输送到十二指肠远端，降低了误吸风险。小内径管容易堵管和误入呼吸道。饲管孔径和长度的选择取决于其使用的目的和放置的位置。鼻饲管置管过程患者取半卧位，检查鼻孔大小及是否有鼻中隔偏曲等畸形。在鼻前庭使用少量水性基质的润滑剂。沿鼻腔下部插入，缓慢推进达后咽部。要求患者重复吞咽动作插入饲管进入食道。再推进40—45cm到达胃部。将饲管环形（5—10cm）固定于鼻旁。标记饲管进入长度胶带粘帖固定在皮肤上。口腔饲管置管过程经口插入，饲管头端稍倾斜以通过后咽部到达食管。饲管继续推进40cm。灌注100ml空气时于胃部听诊，确定饲管位置。患者右侧卧位，饲管再次推进15cm后胶带固定。患者保持右侧卧位1h后行X线检查，再次确定饲管位置。经幽门饲管置管过程危重症患者胃功能迟缓，饲管自发通过幽门成功率低(通常8—24h)。可使用胃肠动力药物促进饲管通过幽门（甲氧氯普胺10mg/红霉素200—400mg静脉注射）。严重患者需要探针和导丝引导促进饲管通过幽门。必要时需要内镜检查辅助饲管通过幽门。鼻/口饲管的位置评估体征可吸出胃内容物上腹部听诊有水泡音咳嗽/声音改变抽出物的颜色和PH值检测腹部X线检查,必要时注射碘剂（5—10m）。鼻/口饲管置管的并发症插入相关并发症鼻/口饲管置管的并发症插入后相关并发症鼻/口饲管置管的并发症——误吸误吸是肠饲管主要并发症管饲前要评估胃肠耐受性。误吸风险评估应结合胃残留量应与患者临床病情综合考虑。鼻/口饲管置管的并发症——误吸误吸共识发生明显返流和误吸时应终止进食。胃残留量>500ml时应控制进食并重新评估胃肠耐受性。胃残留量200ml--500ml时应及时启动床旁评估和误吸风险评估。胃残留量<200ml时仍需要继续评估误吸风险。鼻/口饲管置管的并发症——误吸降低误吸风险的措施保持床头抬高45°可防止误吸同时显著降低呼吸机相关肺炎的发生。危重症患者持续管饲营养，建议将饲管放置于幽门后。降低镇静和镇痛程度可降低误吸风险。在肠管管饲同时进行胃肠减压能显著降低误吸风险。大量胃储留需要另外使用胃管减压，应给予间隔时间>4h的间歇性减压，如需频繁减压应使用重力引流。鼻/口饲管的维护维持饲管的开放和处理饲管的堵塞对于持续、充足和安全的营养供给非常重要。每6h往鼻肠管内缓慢滴加2-5ml胰酶溶液。每间隔4h用15-20ml水冲洗鼻肠管。药物溶液或混悬液、糖浆不应采用鼻肠管给药（易堵管）。经腹胃肠造口术胃造口术空肠造口术经胃空肠造口术胃造口术胃造口术可通过外科手术、腹腔镜、内镜或荧光镜进行。经皮内镜胃造口术（PEG）简单、成本低，术后症状轻。经皮内镜胃造口术（PEG）的适应症经皮内镜胃造口术（PEG）的禁忌症经皮内镜胃造口术（PEG）的并发症经皮内镜胃造口术（PEG）的并发症空肠造口术适应症空肠造口术禁忌症空肠造口术并发症小结肠内营养因为并发症少、性价比高优