规范的医疗文书书写（共5篇）

规范的医疗文书书写（共5篇）第一篇：规范的医疗文书书写规范的医疗文书书写，不但是医疗安全、医患和谐关系的必要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。”卫生部“医疗质量万里行”督导检查组专家在哈医大二院检查工作时，再一次对临床医务工作者强调了规范医疗文书书写的重要意义。自卫生部“医疗质量万里行”活动启动以来，为贯彻活动要求，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，保证医疗质量安全，在活动启动的各个阶段，我院临床内、外科召开多次动员、推进会议，多角度多层次地开展医疗质量安全工作。全院范围的医疗质量规范活动启动以来，医务部编制了《医疗管理制度汇编》，期中包括医疗核心制度、医疗常规制度、药事管理制度。《汇编》下发到各科室，医院要求临床科室对医疗核心制度认真学习、熟练掌握，并深刻理解制度内涵。内外科全体医护人员以该活动主题“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为目标，多措并举。对病案管理体系进行了完善，进一步明确了各级医生的职责，坚持实行24小时总住院医生负责制、12小时住院医生负责制；坚持每天晚查房、值班医生（研究生）外语交班、每周一次全科疑难病例大讨论，将病历书写监控作为日常工作中的一项基本任务，常抓不懈；各科主任亲自考核医务人员医院核心制度、法律法规、三基知识及急救技能，并将此制度严格贯彻在医疗工作中。检查组安健教授在院领导陪同下，从医疗管理、医疗质量、患者安全目标、医疗培训等方面对我院胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、心内科、神经内科二病房、血液内科、风湿免疫科等进行了检查。现场查看了医生交接班记录、重症抢救记录以及病历记录是否及时全面真实地记录了重症处理情况，并重点检查了死亡病历讨论、疑难病例讨论等资料，考核了医生对医院核心制度的掌握。为保障内科病人护理工作的质量安全，神经内科等各科护士长对护士进行了护理质量、安全教育和相关技能培训，提高了护士护理风险、安全责任意识，进一步更新了质量安全观念，提高了护理质量管理理论水平和实际操作能力。每天早上对护士进行专科理论知识和技能培训，每天严格执行三查七对制度，为保证病人用药安全，护士每天床头核对；对所有静点病人配备温馨提示卡，提示辅助检查预约时间和注意事项。第二篇：医疗文书书写规范试题新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）A、认真B、规范C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。（C）A、义务B、权利C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）A、6小时B、8小时C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名二、判断题：（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）三、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、简答题：（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。第三篇：医疗文书书写规范试题医疗文书书写规范试题1.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成（）。A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时2.病历书写基本规范与管理制度规定:病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时3.下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯4.病史中最重要的是:（）A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史5.对主诉的正确理解是:（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间6.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查7.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录（）。A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天8.手术记录必须由下列那位医师签字（）?A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师(二)填空1.处方管理规定：处方书写字迹清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过__种药品。3.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，________并再次_________。4.处方一般不得超过____日用量；急诊处方一般不得超过____日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当________。5.出院记录必须在病人出院后________小时据实补记。6.首次病程录应当在入院后_________小时内，由_________医师或_________医师书写。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间______和_______经过的记录，应当在死亡小时_______内完成。8.门诊病历分初诊、复、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到_________。第四篇：文书书写规范四、执法类别统一按下列简称表述：1、“公”：公共场所卫生监督执法；2、“水”：生活饮用水卫生监督执法；3、“学”：学校卫生监督执法；4、“传”：传染病卫生监督执法（含消毒产品卫生监督执法）5、“医”：医疗机构卫生监督执法；6、“放”：放射卫生监督执法；7、“职”：职业卫生监督执法；8、“血液”：采供血卫生监督执法；9、“稽”：卫生监督执法稽查。五、执法性质统一按下列简称表述：1、“确”：产品样品确认告知书；2、“鉴委”：技术鉴定委托书；3、“检告”：检验结果告知书；4、“调”：职业禁忌人员调离通知书；5、“控”：卫生行政控制决定书；6、“解控”：解除卫生行政控制决定书；7、“案移”：案件移送书；8、“证保”：证据先行登记保存决定书；9、“证保处”证据先行登记保存处理决定书；10、“罚告”：行政处罚事先告知书；11、“听告”：行政处罚听证告知书；12、“听通”：行政处罚听证通知书；13、“罚”：行政处罚决定书；14、“简罚”：当场行政处罚决定书；15、“强申”：强制执行申请书；16、“意见”稽查意见书。六、文号和编号的序号按执法类别和执法性质每年从“001”号编起。第五篇：山东省医疗护理文书书写规范目录山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。目录第一章概论6第一节病历、病案的概念及历史6一、病历和病案的概念6二、病历的起源及发展6第二节病历的价值及书写意义6一、病历的价值7二、病历的书写意义7第三节病历的分类及组成8一、病历的分类8二、门(急)诊病历的组成8三、住院病历的组成8第四节病历书写的原则及基本要求8一、病历书写原则8二、病历书写的基本要求9第五节病历书写规范与既往要求不同之处9一、病历书写的基本要求方面的不同9二、病历格式和内容方面的不同10第二章门(急)诊病历的书写要求及格式12第一节门诊病历的书写要求及格式12一、门诊病历书写要求及内容12二、门诊病历书写的基本格式12三、门诊病历的书写要求12四、门诊病历示例13第二节急诊病历的书写要求及格式14一、急诊病历的书写要求及内容14二、急诊病历示例14第三节急诊观察室病历书写要求15第三章住院志的书写要求及格式16第一节住院志书写的内容及注意事项16一、一般资料16二、主诉16三、现病史16四、既往史17五、个人史、月经史及婚育史17六、家族史17七、体格检查17八、专科情况18九、辅助检查18十、病历摘要18十一、初步诊断18十二、医师签名18第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式18一、住院病历的书写要求18二、住院病历的格式18三、住院病例示范22第三节入院记录的书写要求及格式24一、入院记录的书写要求24二、入院记录的格式24三、入院记录示例25第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式30一、再次或多次入院记录书写内容与要求30二、再入院记录示例30第五节24小时内入出院记录的书写要求及格式31一、24小时内入出院记录的书写要求31二、24小时内入出院记录的格式31三、24小时内入出院记录示例32第六节24小时内入院死亡记录的书写要求及格式32一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求32二、24小时内入院死亡记录格式32三、24小时内入院死亡记录示例32第四章病历中其他记录的书写要求及格式34第一节病程记录的书写要求及格式34一、首次病程记录的书写要求及格式34二、日常病程记录的书写要求及格式35第二节上级医师查房记录的书写要求及格式36一、上级医师查房记录的书写要求36二、上级医师查房记录的格式37三、上级医师查房记录示例37第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式37一、疑难病例讨论记录的书写要求37二、疑难病例讨论记录的格式37三、疑难病例讨论记录示例37第四节交接班记录的书写要求及格式39一、交接班记录的书写要求39二、交(接)班记录的格式39三、交(接)班记录示例39第五节转科记录的书写要求及格式41一、转科记录的书写要求41二、转科记录的格式41三、转科记录示例41第六节阶段小结的书写要求及格式43一、阶段小结的书写要求43二、阶段小结的格式43三、阶段小结示例43第七节抢救记录的书写要求及格式43一、抢救记录的书写要求43二、抢救记录的格式44三、抢救记录示例44第八节病危通知单的书写要求及格式44一、病危通知单的书写要求44二、病危通知单的格式（略）44第九节会诊记录的书写要求及格式44一、会诊记录的书写要求44二、会诊记录格式及示例（略）45第五章与手术有关记录的书写要求及格式46第一节术前小结的书写要求及格式46一、术前小结的书写要求和内容46二、术前小结的基本格式46三、术前小结示例46第二节术前讨论记录的书写要求及格式47一、术前讨论记录的书写要求和内容47二、术前讨论记录的格式47三、术前讨论记录示例47第三节麻醉记录的书写要求及格式48一、麻醉前访视48二、麻醉记录的书写要求和内容49三、麻醉记录单49第四节手术记录的书写要求及格式49一、手术记录的书写要求与内容49二、手术记录的格式50第五节术后首次病程记录的书写要求及格式50一、术后首次病程记录的书写要求与内容50二、术后首次病程记录示例50第六节其他记录的书写要求51第六章知情同意书52第一节概述52一、患者知情同意权的概念52二、告知的意义52三、告知的内容52四、告知的分类53第二节知情同意书的形式和内容54一、手术同意书54二、特殊检查、治疗同意书54三、其他56第三节知情同意书的履行主体及方式56一、代理制度56二、对患者知情同意权的免除57附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57附三：知情同意书示例58第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式59第一节出院记录的书写要求及格式59一、出院记录的书写要求59二、出院记录的格式59三、出院记录示例59第二节死亡记录的书写要求及格式60一、死亡记录的书写要求60二、死亡记录的书写格式60三、死亡记录示例61第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式61一、死亡病例讨论记录的书写要求61二、死亡病例讨论记录格式62三、死亡病例讨论记录示例62第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式63一、居民死亡医学证明书的书写要求63二、居民死亡医学证明书的格式（略）63第八章病历首页的书写要求及格式64一、病历首页的书写要求64二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)64三、住院病案首页的格式（略）66第九章医嘱的书写要求及格式67第一节概述67一、医嘱的概念和种类67二、医嘱书写的基本要求67三、医嘱单67第二节长期医嘱的书写要求及格式67一、长期医嘱的基本要求67二、长期医嘱的书写要求67三、长期医嘱书写格式及示例（略）68第三节临时医嘱的书写要求及格式68一、临时医嘱的基本要求68二、临时医嘱的书写要求和内容68三、临时医嘱的格式及示例（略）69第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式第一节处方的书写要求及格式70一、处方的书写要求70二、处方的格式71第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式71一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容7170二、辅助检查申请(报告)单的格式71第十一章医疗专科病历书写的重点要求72第一节内科病历书写的重点要求72一、消化内科病历书写的重点要求72二、心血管内科病历书写的重点要求73三、呼吸内科病历书写的重点要求74四、血液内科病历书写的重点要求75五、肾脏内科病历书写的重点要求75六、内分泌内科病历书写的重点要求76七、神经内科病历书写的重点要求77八、肿瘤内科病历书写的重点要求78第二节外科病历书写的重点要求79一、普通外科病历