医院感染管理工作手册

大英县人民医院

感染管理工作手册

年度________

科别_________

科主任

大英县人民医院稣管理委员会印制

目录

1.大英县人民医院感染管理考核标准

2.相关处置流程

3.填写说明

4.医院感染管理小组人员组成及职责

5.医院感染管理年度工作计划

6.医院感染管理工作例会

7.院感知识培训记录

8.医院感染管理小组活动管理记录

9.院感知识外出学习、进修培训登记表

10.工作质量统计指标

11.年度工作总结

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大英县人民医院感染管理考核标准

-、医院感染管理软件资料

1.年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。

2.科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。

3.本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有

记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），

个人接受培训有记录（每少一次扣0・2分）。

4.医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），

有签名（签名达80%,每少一位扣0.2分）。

5.科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签

名（每项扣0・5分）。

6.每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。

7.医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2

分）。

二、医院感染管理监测项目

1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写〃医院感

染病例报告卡〃放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；

医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率＜8%,漏

报率＜20%（每项扣0.5分）。

2.住院病人出科病历封面〃医院感染名称〃栏内的诊断与

报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣05分）。

3.特殊感染案例报告及时，或者有医院感染爆发流行时及

时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规

定执行。

4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，

个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。

3

5.空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、

透析液的监测：每月或者每季度一次，结果符合要求，窗示后

有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0・5分）

O

6.使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。

生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每

季度一次，细菌含量＜lOOcfu/ml,不得检出致病性微生物。

化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有

效浓度监测每周一次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，

其它每项扣0.2分）。

7.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，

记录签名并保存（每项扣0・2分）。

三、病房管理

L病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应

湿式清扫，遇污染及时消毒（每项扣0・5分）。

2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕

芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（每

项扣0.2分）。

3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项

扣0.5分）。

4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一

抹布，用后均需消毒（含氯500mg/L）o病人出院、转科或

者死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0.2分）。

5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标

记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣。2分）。

6、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑

色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及

4

时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指

定路线，专用容器，密封运送，签名及时（每项扣。2分）。

7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应

的消毒隔离和处理措施（每项扣1分）。

四、重点科室、重要部位的医院感染管理要求

L室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染

区分区明确；有手消毒设施（每项扣0・2分）。

2、每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含

氯消毒剂500mg/L）遇感染时及时消毒处理（含氯消毒剂

1000mg/L-2000mg/L）（每项扣0.2分）。

3、医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及

操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程

（每项扣0・2分）。

4、无菌物品必须一人一用一灭菌（每项扣1分）。

5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使

用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周

更换2次，容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其

余每项扣0.2分）。

6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水（每项扣1分）。

7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小

时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，标

识清楚，最好采用小包装（每项扣。2分）。

8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌

物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提

倡使用小包装（每项扣0.5分）。

9、浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓

度，标明更换时间（每项扣0・2分）。

5

10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，

上层放清洁物品，下层放污染物品（每项扣0.5分）。

11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤

口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或者病室）

严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。

所产生的感染性废物放入专用容器内（每项扣0・5分）。

12检验科产生的医疗废物，必须先进行预处理，再按规

定交专职人员处理，签名及时（每项扣0・2分）。

13.医疗废物暂存点随时保持整齐、干净，专用容器盛装，

标识清楚，警示标识齐全，各种登记本签名及时（每项扣0.2

分）。

五、普通医疗用品用后的消毒处理要求

1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器

械用后用含酶制剂浸泡，再交消毒供应中心清洗灭菌（每项扣

0.5分）。

2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、吸引器的连

接管、暖箱湿化器，每日更换，并用含有效氯500mg/L消毒

液浸泡30分钟，干燥保存（每项扣0.2分）。

3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体

温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等

用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结

核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60

分钟。开口器、舌钳按标准清洗后高压灭菌（每项扣0・5分）。

六、一次性医疗用品和消毒药械的管理

L存放地清洁卫生，物品摆放有序，灭菌的和未灭菌的一

次性用品分开存放；有空气消毒设施，登记、签名及时（每项

扣0.2分）。

6

2,物品按规范离地25cm离墙5cm存放，无过期的、不

合格的一次性医疗用品和消毒药械（过期按进价10倍扣罚，

其余每项扣0.2分）。

3.使用后的一次性医疗用品及时回收、毁型、分类盛装于

相应的容器内，专人按指定路线回收，规范处置，并履行双签

名，资料保存3年（每项扣0.2分）。

备注：

L所扣分值按精神文明组标准执行。

2.反复发生同样错误加倍处罚。

3.特殊案例由院感委员会讨论决定。

4.解释权在院感科。

7

医院感染暴发报告、处理流程

短期内发生3例以上同种同源感染病例

报告医务处、护理部、预防保健科、院感办

流行病学调查

证实医院感染暴发

汇报分管长

查找感染原因、根据调查结果按照

制定控制措施并实施《医院感染管理办法》

写出调查报告要求进行上报

8

职业暴露处理流程

9

医疗废物处置流程

各相关科室负责医疗废物的分类采集

各相科室按规范作预处理、毁型（不超过24小时）

医院专职人员按规定路线密封转动、登记、双签名

用专容器存放于暂存间（不超过48小时）

上交指定部门焚烧（不超过24小时）

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多重耐药菌M(DRO)医院感染控制病例管理流程

检验科在报告单上标注

报告单送室

临床科靠值班医牛即将通知科主仟及护十长

•宗医生下达“接护士长制定多

院感科进行

全科医务人员按照多・耐药菌防控隔离措施进行医疗工作

标1

表

物

处医疗废

患者安挂标人严格执行加强医疗

本

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器械每物：

置识牌员手卫生：圾

个人天

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*：

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•限双层医•

定

病床悬挂擦

防护用后送

根据要病人制

拭

消按医疗

求选择手消毒:僻应清：

毒

床头抹疗废物废物处

密

单间，剂。接触洗与，

戴手布

挂“接减专置.

或者同不1病人先后闭

擦

少套口火菌用袋，防病房放

，

病原同触隔容

抹

及操作前或者专拭

人用置黄色

室隔离离”标罩隔器

后

布

员后进行手用用渗漏密垃圾袋

运

离衣、消

识牌毒

出诬

防护送

入闭容器

镜

解除隔离条件

病人转科

临床症状好转或者治愈，连续两次培养阴性

备注:终末消毒

1.MDRO监测目标包括MRSA、VRE、ESBLS、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、

11

肠杆菌科。

2.不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒。3该病人如去其他部门检查应,有工作人员陪同,

并向接收科室说明情况，用后器械设备需消毒处理。

填写说明

一、本《手册》由科室院感小组成员填写，填写内容要求及

时、准确、真实、完善。

二、年度工作计划必须在上一年度的年底完成，年度总结必

须在当年底完成。

三、医院感染管理工作例会每月至少1次，通报上月医院感

染管理科督查通报和医院感染管理小组活动情况，强调本月院感

管理工作重点。

四、院感知识培训每月至少1次，内容要结合实际，突出本

科室院感管理的重点、难点。

五、医院感染管理小组活动管理记录每周必须一次以上，每

次2人以上参加，不得流于形式，参加人员必须签全名。查出问

题每次有原因分析、整改措施。

六、〃国魏染聋理工作例、〃院盛职t剖I记录’、〃院1

小组活动管理记录〃的记录格式参照各自的首次记录格式。

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医院稣管理4阻人员组成及职责

院感管理小组:

组长：

副组长：

成员及分工：

院感管理小组成员变动情况:

院感小组职责：

13

乍计划

14

医院感染管理工作例会格式

时间:月―日时

地点：主持人：记录人；

参加人（签名）：

缺席人及原因：

内容: