普通外科学主治医师专业知识章节复习重点

普通外科学主治医师专业知识章节复习重点

腹部损伤

第一节概论

腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损

者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。其中投射物有人口、出口者

为贯穿伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁,

也可同时兼有内脏损伤。腹部损伤的严峻程度、是否涉及内脏、涉

及什么内脏等状况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位

和作用方向等因素。

临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤

部位痛苦，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。肝、脾、

胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）

出血，包括面色苍白、脉率加快，严峻时脉搏微弱，血压不稳，甚至

休克。胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器裂开的主要临床表现是充满性

腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后消失的全

身性感染的'表现外，最为突出的是腹膜刺激征。

诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无

内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。

一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。透伤诊断还应

留意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会

阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排解内脏损伤的可能;③

穿透伤的人、出口与伤道不肯定呈直线，④伤口大小与伤情严峻程度

不肯定成正比。

千里之行，始于足下。

二、闭合性损伤诊断：

1.有无内脏损伤⑴具体了解受伤史⑵全身系统检查和腹部重

点检查⑶必要的化验和帮助检查⑷剖腹探查术。

2.什么脏器受到损伤，先确定是哪一类脏器受损，然后考虑详细

脏器。①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，②有排尿困

难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面

腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，④有下位肋骨

骨折者，提示有肝或脾裂开的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、

膀胧、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处裂开;②腹内有一个

以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹

部以外损伤累及腹内脏器。

4.诊断遇有困难怎么办

(1)其他帮助检查：1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，对于有严

峻腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合，

不宜做腹腔穿刺。2)X线检查，最常用的是胸片及平卧位腹部平片，

腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹膜后血肿时，腰大

肌影消逝。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内

血肿)是脾裂开的征象。右隔上升，肝正常形状消逝及右下胸肋骨骨

折，提示有肝裂开的可能。3)B超检查.4)CT检查:对实质脏器损伤

及其范围程度有重要的诊断价值.5)其他检查

(2)进行严密观看:观看的内容一般应包括:①每15用0分钟测定

一次脉率、呼吸和血压;②每30分钟检查一次腹部体征，留意腹膜刺

激征程度和范围的转变;③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋

第2页/共5页

白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升;④

必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观看期间应做到:①

不任凭搬动伤者，以免加重伤情;②不注射止痛剂，以免掩盖伤情;③

不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。观看期间还应进

行以下处理:①乐观补充血容量，②注射广谱抗生素③应进行胃肠减

压。

(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大

者;②肠蠕动音渐渐减弱、消逝或消失明显腹胀者;③全身状况有恶化

趋势，消失口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红

细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃

肠出血者;⑦乐观救治休克而状况不见好转或连续恶化者。

处理:首先处理对生命威逼最大的损伤,其次要快速掌握明显的

外出血，防治休克是治疗中的重要环节，切口选择常用正中切口，腹部

有开放伤时，不行通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。探

查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌有无破损。

接着从胃开头，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其

系膜。然后探查盆腔脏器。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破

性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的

损伤。

腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

急性化脓性腹膜炎

分类：按病因分为细菌性和非细菌性，按临床经过分为急性、亚

急性和慢性，按发病机制分为原发性和继发性，按范围分为充满性和

局限性。

第一节急性充满性腹膜炎

千里之行，始于足下。

病因：1.继发性腹膜炎，致病菌以大肠杆菌最为多见;其次为厌

氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。2.原发性腹膜炎，又称为自发性腹

膜炎，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。①血行播

散（婴幼儿）②上行性感染（女性）③直接集中（泌尿系）④透壁性感染

（反抗力低下）

病理生理：1、腹膜反应充血-水肿-渗出-汲取，渗出液，清-浑-

脓2、肠道反应，肠蠕动，增加-减弱-肠麻痹-体液丢失，腹胀3、水、

电解质、酸碱平衡紊乱4、心肺功能转变。

临床表现：1.腹痛是最主要的临床表现。一般都很猛烈，难以忍

受，呈持续性。痛苦先从原发病变部位开头，以原发部位最严峻。2.

恶心、呕吐3.体温、脉搏4.感染中毒症状5.腹部体征，腹部压痛、

腹肌紧急和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最

为明显。

诊断：1、是否有腹膜炎（病史，体征，帮助检查）2、病因

鉴别诊断：1、内科疾病，肺炎，胸膜炎，胃肠炎等2、急性肠

梗阻3、急性胰腺炎4、腹腔内或腹膜后积血5、其他，结石等。

治疗：原则是去除病因，促进脓液局限、汲取或引流而消逝。

1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体

征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严峻心肺等脏器疾患不能耐受手术

者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的预备工作。（1）

体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，削减汲取和减

轻中毒症状，有利于局限和引流⑵禁食、胃肠减压（3）订正水、电

解质紊乱（4）抗生素⑸补充热量和养分支持（6）冷静、止痛、吸氧

第4页/共5页

2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要准时手术治疗。

(1)手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12

小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.②腹腔内原发病严峻,

如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤裂开、胃

肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大

量积液，消失严峻的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹

膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

(2)麻醉方法