颈椎病人住院流程临床路径

颈椎病人住院流程颈型颈椎病患者：病史小于3个月、症状较轻，劳累后出现颈部轻微疼痛。日常生活及工作无影响，选择门诊治疗。颈型颈椎病患者：基础治疗项目同住院治疗患者。门诊治疗（共四个疗程，每疗程7-10天）第一疗程：行3次软组织松解术，处理颈部周围软组织粘连，改善局部微循环，缓解疼痛。第二疗程：行3次软组织松解术，松解颈部肌肉、韧带，调整力线平衡。第三疗程：内科治疗（如高血脂、高血压、高血糖、肥胖等）、理疗、外治、药浴（7次）、穴位注射（5次），从整体上调整患者身体抵抗力，进一步改善病情，防止复发。本市、周边地区：第一疗程：第1-10天，第二疗程：第11-20天，第三疗程：21-30天，第三疗程：31-40天。外省患者：由于路程远，门诊治疗不方便，选择住院治疗。0级、Ⅰ级患者门诊治疗10天以上效果不佳或治疗过程中由于特殊原因造成症状突然加重，建议患者住院治疗。其他类型颈椎病患者疼痛程度重，功能活动受限，严重影响日常生活及工作患者，纳入以下治疗疗程。但合并有严重内科疾病（如严重冠心病、严重糖尿病、血友病等）不纳入本治疗流程。住院流程具体如下：第一天：病人新入院，和门诊医师联系，了解病人基本情况（住院时间、花费、大体治疗方案等），30分钟内医生必须查看病人，与病人彻底沟通交流询问病史、查体，将病人分类（A：高度危险类、B社会效益类、C经济效益类、D教学类、E疑难病例类、F增加人气类），安排病人康复理疗，开单下医嘱。主任分主管大夫；给病人查体写病历，开化验单，无影像检查者安排检查，请中医科会诊，告知病人第二天制定最好的治疗方案。完善辅助检查：颈椎正侧位、CT及MRI（腰椎不稳或失稳者可加腰椎功能位）、胸透、心电图。辅助检查：腰椎间盘突出症（腰椎正侧位、CT及MRI，滑脱者腰椎双斜位；椎体压缩性骨折：椎体CT），腰椎不稳或失稳者可加腰椎功能位。；颈椎病（颈椎正侧位、CT及MRI；椎动脉型颈椎病加颈椎张口位；神经根型加双斜位），头疼、头晕比较重者，可否加CT、彩超、颈椎多普勒，年龄＞45岁，行骨密度测量备注：1、做检查前，必须向病人讲明检查的必要性，让病人彻底明白检查的重要性，把每项检查的费用向病人完全讲明。2、高度危险类的病人，在入院当天通过对病人及病情的了解运用症状分割理念将其变为社会效益类。理疗项目：康复理疗：根据后续治疗理疗要求外治：根据后续治疗外治要求第二天：上午安排病人抽血化验、彩超、骨密度测量等必要的检查，完毕后行康复理疗（制定治疗方案），请中医科会诊，应用中药，合并内科疾病者请内科会诊或应用内科药物治疗，行中药浴治疗，主任制定治疗方案，运用个案管理及病人的分类管理和病人谈病情、谈治疗方案，（向病人谈病情及治疗方案；按症状分割理念把病人突出，增生、间隙变窄、骨质疏松、肌肉、生理曲度、韧带肥厚、力线等问题区分好向病人讲明白）通过对病人及病情的了解，加强与病人沟通，将其转变为社会效益类，将病人转换后方可实施治疗。（血常规、血脂、血糖、肝功、肾功、乙肝五项、凝血四项、血沉、血型、ASO、RF、HCV、HIV、二便常规;肝胆胰脾双肾彩超、椎动脉型颈椎病行椎动脉；年龄≥50岁男加前列腺，女加子宫彩超；冠心病者加心脏彩超）制定治疗方案前，应根据病人症状、体征、影像学检查及病人分类管理理念制定，具体如下：一、保守治疗：痛点针刀、银质针、外治、理疗适应症：颈型颈椎病：1）颈部症状：颈部不适感及活动受限，主要颈部不适感有颈部疼痛、颈部酸胀、颈部发僵活动或者按摩后好转；晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧；活动颈部有“嘎嘎”响声；颈部肌肉发板、僵硬；用手按压颈部有疼痛点；按摩颈部有韧带“弹响”，转动颈部不够灵活等。2）肩部症状：双肩发沉；肩部酸痛胀痛；颈部肌肉痉挛，按压颈部有疼痛，有时疼痛剧烈；劳累、久坐和姿势不当加重；3）背部症状：背部肌肉发紧、发僵，活动后或者按摩后好转；背部有疼痛点，按压明显；劳累和受寒背部不适症状加重4）头部症状：常在劳累后感觉半边头部或者整个头部发紧，头痛，休息或者后好转。2、混合型颈椎病二、微创治疗：射频、等离子等（根据病人具体情况及分类管理选着具体方案）适应症：1、神经根型颈椎病：好发年龄为40～50岁，以男性居多，发病过程多为慢性。症状可为一侧性或两侧性，通常为单根神经根受累，也可由多节段病变致两根或多根神经根受压。颈椎病变主要见于颈4～5以下，以颈5、颈6与颈7神经根受累最为多见。2、交感神经型颈椎病：交感神经型颈椎病的临床表现主要有以下几个方面五官症状1）眼有交感神经受刺激的症状(眼球胀病,怕光,流泪,视物模糊,视力减退,瞳孔扩大,眼险无力,眼前冒金星,飞蚊症等)和交感神经麻痹症状(眼球下陷,眼险下垂,眼睛干涩,瞳孔缩小.2)鼻部:鼻咽部不适,疼痛,鼻塞或有异味感等.3)耳部:耳鸣,听力减退,甚至耳聋.4)咽喉部:可有咽喉部不适,发干,异物感,暖气以及牙痛等症状.(2)头面部症状:头痛,偏头痛,头沉头晕,梳部或颈后部疼痛,以及面部发热,充血,麻木等症状.(3)血管运动障碍1)血管痉挛症状:肢体发凉,发绀,发木,疼痛,水肿,以及皮温降低.2)血管扩张症状:指端发红,烧灼,疼痛,肿胀等.(4)神经营养及汗腺功能障碍:皮肤发绀,发凉,干燥,薄变,多汗或少汗,毛发过多,或毛发于枯,脱落,指甲干燥无光泽,以及营养性皮肤溃疡等(5)心血管症状:心慌,心跳,心律不齐,心前区疼痛,阵发性心动过速,血压时高时低.(6)其它症状:恶心,暖气,胃院不适,疼痛,大便溏泄或便秘,尿频,尿急,淋漓不尽,以及闭经等.不少病人还有失眠,多梦,心情烦躁,易于冲动等情志症状.3、椎动脉型颈椎病：(1)眩晕，病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。部分病人恶心感，急性发病时病人不能抬头，少数人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。在体征方面，发病时病人颈部活动受限，作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状；部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阴引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。（2)头痛，椎动脉型颈椎病的病人在发病时，头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。4、脊髓型颈椎病：临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。5、混合型颈椎病：胳膊麻、手麻、头晕、恶心、呕吐、严重的视物不清，三、开放手术适应症：行保守治疗或微创治疗无效，或病人在治疗其间如出现疾病突发情况，如病人痛麻症状加重，肌力进一步下降，或出现脊髓型颈椎病症状等问题时，改为开放手术流程执行;如出现内科疾病或原有内科疾病复发、加重转为内科流程。第三天：术前和患者沟通，降低病人期望值，（根据症状分割理念）讲解微创治疗的优越性及安全性，缓解患者对治疗恐惧心理。术前指导病人饮食，多食易消化食物，指导病人床上大小便。上午针灸、康复理疗，主管医生开处方，告知患者或家属办理手术手续，同时向病人宣教术中、术后的注意事项；无特殊情况下午行微创手术治疗，（手术前让病人明白手术的原理、术中及术后可能发生的意外情况，消除病人的恐惧心理，将病人期望值降至最低）、（术后第一时间向病人讲明手术中所见情况，包括A.术中所见神经根受压情况、髓核突出严重程度、B、根据术中所见对愈后的恢复给予综合评价，能否恢复、恢复到什么程度，需要多少时间等。C、确定下一步治疗方案，明确告诉病人，说明后续治疗的重要性。D、向病人讲明术后影像学改变情况、E、加倍关心、照顾病人、让人感到温暖）。（射频术后用药：盐酸林可霉素注射液1.8、香丹注射液20ml、20%甘露醇注射液250ml；用药3天。口服药：农合萘普生片0.2tid，甲钴胺片0.5mgtid自费：醋氯芬酸片50mgbid、甲钴胺片0.5mgtid、合并内科疾病的加用内科药物）第四、五天：手术治疗较佳时，进一步降低病人期望值，如谈论残留症状、增生退变等问题；康复理疗同前，提前告知下床的姿势及下床后可能出现的事项等，下床活动观察病情（停用消炎药）需要应用高压氧者今加用高压氧治疗（7天小疗程、10天大疗程（骨科疗程）），向病人宣教健康教育；此为宣传教育最佳时机，运用病人分类管理理念进行健康教育20min（与社会效益类病人交朋友）。第六天：上午行康复理疗（同前），下午（自费行软组织松解术：0.9%氯化钠注射液10ml、2%盐酸利多卡因注射液10ml、甲钴胺注射液0.5mg，苯扎氯铵贴0.5mgX6贴；农合行小针刀治疗术：药物同前）（因特殊情况未行中药浴治疗的今日上午行中药浴治疗，药浴5次一疗程，下午康复理疗，行软组织松解术）。第七、八天：康复理疗同前，同时反复向患者讲明本病人为老年性、退变性、反复发作性疾病，住院期间处理的问题，出院后回院后续治疗需要处理的问题，继续加强与社会效益类病人的交流。根据病人的不同症状，跟病人交谈清楚。根据病情、调整理疗、外治。第九天：上午行康复理疗（同前）、（时间合适时安排药浴，下午行银质针治疗术（0.9%氯化钠注射液20ml、2%盐酸利多卡因注射液20ml、0.9%氯化钠注射液250ml，若年龄较大给予复方氯化钠注射液500ml，苯扎氯铵贴0.5mgX15贴。）继续行高压氧治疗第十、十一天：康复理疗同前，观察病情。第十天开始向病人介绍出院后的注意事项，尤其是复发的原因，可能出现的症状，按程序进行康复锻炼，只要病人不明白，就要反复的讲，直到病人明白，教病人功能体操，确定不同病人的锻炼量。第十二天：上午行康复理疗同前，下午行（自费软组织松解术，农合行小针刀治疗术）；病人对出院后的全部注意事项，需用文字性质向病人或家属明白告知，交代出院小结（明白纸）；继续加强康复体操熟练度、出院注意事项、后续治疗讲清楚；出院带药（中药、西药）在今天全部办好。第十三：安排出院。病人出院时，告知大夫或值班大夫电话，若有事情，及时联系，加强解释出院小结的内容。安排出院的流程：1、开出院处方（2张）、一同带好出院小结。2、到护士站领取出院证，同时看有无住院期间剩余的口服药物3、到理疗室、外治科对好住院期间做的理疗及外治项目。4、到收款室结账。5、把两张出院处方送给护士长及理疗室各一张。后续治疗的方案治疗内容：理疗：自费住院时的基本项目：康复、中药汽化、微波、纳米波、电疗，骨质增生加骨质增生治疗仪；疼痛加智能疼痛治疗仪；风湿加风湿治疗仪；骨质疏松加骨质疏松治疗仪。新农合的的住院时的基本项目：中药熨疗、电刺激、微波治疗仪，骨质增生加骨质增生治疗仪；疼痛加电脑中频；风湿加风湿治疗仪；骨质疏松加磁振热疗仪。一、基本治疗1、锻炼：基础量的一倍。每增加一疗程锻炼增加基础量的一倍，半年增加到基础量的10倍。2、理疗：自费的：基本项目加对症项目加根据情况选一项不报销的理疗项目，每个疗程此项目绝对不能重复。新农合的：基本项目加对症项目加根据情况选一项报销的理疗项目，每个疗程此项目绝对不能重复。3、外治：针刺、艾灸、TDP、穴位贴服、穴位注射、梅花针、耳穴压豆、督灸、火疗、拔罐、点刺放血（针刺必做、根据病情另加2项），每个疗程此2项绝对不能重复。4、手法：颈椎间盘突出推拿。5、药浴：必须一个疗程。6、内科治疗：必须对症处理内科疾病。7、中药治疗：必须用医院的协定方内服，不能服中药的加用足浴。8、健康教育：A、不能治愈的疾病和复发的原因B.定期进行健康检查，佩戴颈托，避免剧烈运动防止反复损伤。C.加强颈部功能锻炼D.注意保暖。生活习惯：平时避免高枕睡眠的不良习惯，注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳。看书时要正面注视以保持脊柱的正直。10、饮食调节：找治未病中心调理。11、带药：必须带口服中药7到10付和外用的中药10到15付，必须带非甾体类消炎药（胃溃疡和血小板减少、过敏等禁忌症者除外）1到2个月、根据情况可带活血、营养神经药物。12、根据病情选用痛点射频、松解、针刀、银质针、拨针、神经阻滞、穴位注射等治疗。二、内科病（高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血管硬化）应用扩张血管、软化血管、活血化瘀、降压、降脂、降糖等相应药物治疗。三、骨质疏松治疗骨质疏松分度：1度：超声测试1500m/sec—1450/sec。2度：超声测试1450/sec以下。1度：每年治疗1个疗程2度：每年治疗2个疗程注：骨质疏松每疗程为3个月。治疗骨质疏松药物：1、绝经期骨质疏松（1）盐酸雷罗昔芬（商品名易维持）每日一次，每次60mg可在任何时候服用，3个月为一个疗程，共2-3个疗程，或醋酸甲羟孕酮胶囊（商品名妇复春）每日一次，每次2粒，3个月一疗程，对合并有更年期症状的更适用。（2）阿伦膦酸钠（商品名固帮）每日一次，每次10mg,早饭前30分钟服，3个月一疗程，2-3个疗程。严重骨病的病人用。鲑鱼降钙素（商品名症钙息或固太宁）十二周为一疗程。用法：50单位肌肉注射，每日一次，每两周50单位，隔日一次，肌肉注射，第一次注射前必须做过敏试验，用密钙息时，停用固帮，每三至十二周，每周一次，每次50单位。（3）氨基酸合钙（乐力），每日一次，每次1粒，3-6个月。（4）阿尔法迪3（盖诺真）用于严重骨病者肌肉注射。0.25微克，每日一次，3个月一疗程。2.老年性骨质疏松不用雌激素受体调节剂（易伟特）及孕复春等含雌激素药物，其他药物同绝经期骨质疏松。治疗骨质疏松理疗治疗：1度：每年行骨质疏松治疗仪：2个疗程。2度：每年行骨质疏松治疗仪：3个疗程。注：骨质疏松理疗每疗程为1个月另外：1、期间配合相应康复体操。2、合理搭配饮食3、适当晒太阳（根据春夏秋冬太阳变化分好每天的时间段）4、定期检测骨密度（每3个月、半年、1年各检测一次）备注：每位完成后续治疗的病人，必须按以上治疗内容完成，病人后续治疗已住院为主，无法住院者改为门诊治疗。一、颈型颈椎病或单纯颈椎病者：（需行2个疗程治疗，每个疗程7到10天）；第一疗程：以促进椎管内炎性物质吸收为主。目的：改善微循环，促进代谢，促进局部无菌性炎性物质吸收。第二疗程：以修复纤维环为主，改善椎间盘营养，促进纤维环自身修复。通过：有症状者行软组织松解、理疗、外治、中药。后续治疗时间：本市患者：出院后半个月回院完成第一疗程，2个月时再次回院完成第二疗程（每疗程共7-10天），疗程结束转为复查。周边乡镇及周边地区、外省患者：出院后1个月回院治疗完成第一疗程，2个月回院治疗完成第二疗程，疗程结束转为复查。二、颈椎病合并小关节增生者：（需行3个疗程治疗）第一疗程：处理小关节增生，通过：小关节松解、理疗、外治，中药（高端客户可行疼点或后支射频、C型臂监视下松解）。第二疗程：以处理椎管内化学物质吸收，修复纤维环，调整颈椎力线平衡为主，通过：有症状者行理疗、外治，中药。第三疗程：以松解小关节增生为目的，通过：小关节松解术，理疗、外治，中药为主。（高端客户可行疼点射频及C型臂监视下治疗）后续治疗时间：本市患者：出院后15天、1个月、2个月分别回院治疗一疗程，（共3个疗程，每疗程7-10天）疗程结束转为复查。新泰周边乡镇及周边地区、外省患者：出院后1个月、2个月、3个月分别回院治疗1疗程（共3个疗程，每疗程7-10天）疗程结束转为复查。三、颈椎间盘突出合并软组织损伤者：（需行3个疗程治疗）第一疗程：处理腰部痛点：(1)、局部痛点，行软组织松解术（2）、面积较大的，行银质针治疗术（3）疼痛位置表浅的行拨针治疗。另外配合：理疗、外治，中药。（高端客户可行疼点射频及C型臂监视下治疗）第二疗程：以处理椎管内化学物质吸收，修复纤维环为主，通过：有症状者行理疗、外治，中药。第三疗程：以处理局部肌肉劳损为主，通过：松解或银针等，理疗、外治，中药。（高端客户可行疼点射频及C型臂监视下治疗）后续治疗时间：本市患者：出院后15天、1个月、2个月分别回院治疗一疗程（共3个疗程，每疗程7-10天）疗程结束转为复查。新泰周边乡镇及周边地区、外省患者：出院后1个月、2个月、3个月各回院治疗一疗程（共3个疗程，每疗程7天），结束转为复查。四、颈椎间盘突出合并生理曲度问题者：（需行3个疗程治疗）（高端客户可行疼点射频及C型臂监视下治疗）第一疗程：以纠正生理曲度为主。通过：小关节、横突、局部肌肉松解、银质针、理疗、外治，中药（高端客户可行疼点射频及C型臂监视下治疗）第二疗程：以修复纤维环为主，通过椎间盘营养，促进纤维环自身修复。通过：、理疗、外治、中药第三疗程：以营养神经为主，通过：松解术或注射术、理疗、外治、中药后续治疗时间：本市患者：出院后15天、一个月、2个月分别回院治疗一疗程（共3个疗程，每疗程7-10天）疗程结束转为复查。新泰周边乡镇及周边地区、外省患者：出院后1个月2个月、3个月各回院治疗一疗程（共3个疗程，每疗程7天），疗程结束转为复查。注：出院后第3个月、6个月复查X光检查，生理曲度未回复正常者需继续治疗。以上病人回院完成后续治疗时如症状严重，。五、颈椎间盘突出合并颈椎退变患者：颈椎退变的分度：Ⅰ度（椎体边缘轻度增生，出现局部软组织僵硬）Ⅱ度（椎体增生，曲度改变10-18mm,颈椎生理曲度稍变直）Ⅲ度（椎体出现唇样增生，骨刺小于3mm，出现颈椎生理曲度变直，旋转Ⅰ°，颈椎失稳，黄韧带肥厚，骨质疏松范围在1500m/sec以上、颈椎生理曲度改变0-10mm）Ⅳ度（椎体唇样增生，骨刺在3-5mm，侧方旋转Ⅱ度，生理曲度反弓，颈椎失稳，黄韧带钙化，椎间隙轻度狭窄，骨质疏松在1500m/sec—1450/sec）Ⅴ度（椎体唇样增生大于5mm或融合，侧方旋转Ⅲ度，生理曲度反弓、颈椎失稳，黄韧带钙化，间隙严重狭窄或融合，骨质疏松在1450/sec以下）。后续治疗时间安排：当地患者（市内患者）：1、合并Ⅰ度颈椎退变患者，共需行3个疗程治疗（根据患者病情选择治疗方案）；（注：松解、银质针3次为一疗程，药浴7次为一疗程、高压氧7次为一疗程）。后续治疗时间：出院后15天、1个月、2个月各回院治疗一周（共3个疗程）疗程结束转为复查。复查时间安排：疗程结束后，每3个月一次，共2次，按疗程治疗，后每6个月一次、共2次，按疗程治疗；以后每一年一次，共3次，按疗程治疗（复查治疗时最好安排住院一周）。2、Ⅱ度退变的患者，共需4个疗程（根据患者病情选择治疗方案）。后续治疗时间：出院后15天、1个月、3个月、6个月各回院治疗一疗程（共4个疗程、7-10天为一疗程），疗程结束转为复查。复查时间安排：每6个月一次，共2次，每1年一次、共3次；（复查治疗时最好安排住院一周）。3、Ⅲ度退变患者，共需5个疗程，（根据患者病情选择治疗方案，同时向病人讲明，该程