难治性和复发性溃疡病治疗进展

难治性和复发性溃疡病的治疗进展中国人溃疡病年发病率‰溃疡愈合率：％溃疡延迟愈合,不愈合或复发频繁溃疡为什么会难治和复发?难治性溃疡的定义标准剂量或正规治疗 :月，周 :月，周溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁溃疡难治的可能因素高胃酸状态持续感染溃疡复发难治和胆盐、酒精、吸烟溃疡愈合质量依从性差对制酸药耐药非消化性溃疡：克罗恩病，胃癌增加基础酸排量吸烟者未知(＋)(－)年：“,”－无幽门螺杆菌无溃疡消化性溃疡认识的第阶段－无无溃疡年诺贝尔医学与生理学奖

毒力和致病性被揭示——确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因——胃癌、淋巴瘤的重要因素——根除已达成共识持续感染耐药顺从性差方案不对，疗程剂量不足临床分离菌株： 克拉霉素耐药率：％ 甲硝唑耐药率： 阿莫西林耐药率：

,()–,全球抗生素耐药现状克拉霉素()甲硝唑(发展中国家)四环素()阿莫西林() 临床指南全国耐药流行病学调查全国个中心共入组例对克拉霉素耐药率甲硝唑阿莫西林根除率和血清抗体检测组为组血清抗体检测结果：

，耐药菌株对根除治疗的影响耐药菌株对根除治疗的影响.菌株克拉霉素和甲硝唑耐药率：％两者耐药：阿莫西林和四环素耐药率：％对左氧氟沙星敏感

,.().例两次根除失败克拉霉素和甲硝唑耐药率：％左氧氟沙星：％阿莫西林和四环素耐药率： ,.().依从性例感染患者服药>－根除率％服药<－根除率％

;().非相关性溃疡

服用.试验假阴性遗传易感性胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病年龄岁：最密切因素既往消化性溃疡或并发症史大剂量，联合服用同时服用激素频繁换用不同药合用小剂量阿斯匹林服用的高危因素难治性溃疡例对照组（非难治性溃疡）例难治性溃疡组服用(<)血小板环氧合酶活性检测：隐匿性使用 ，().

试验假阴性

近期使用抗生素或（至少停用周）（至少停用周）消化道出血取样本过少

胃酸分泌过多

特发性胃窦细胞增生胃泌素瘤任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤

.－血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃<,血清胃泌素明显升高继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎）特发性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用胰泌素刺激试验有助于鉴别危险因素例患者.感染([],;

,–)吸烟(,;,–)应急(,;,–)

,；()–难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性感染非相关性溃疡吸烟饮酒应激，阿司匹林抗生素抵抗大剂量初始四联疗法细菌培养靶向治疗特发性高酸分泌遗传易患综合征检测假阴性复发性溃疡溃疡复发的影响因素，愈合质量并发症难治性溃疡严重疤痕形成溃疡病治疗现状例调查溃疡病年患病率‰溃疡病平均愈合率左右根除后溃疡年复发率阳性溃疡年复发率达

()姒健敏中华内科杂志溃疡愈合质量溃疡愈合质量概念年，.所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学

和超微结构异常年末，.首次提出溃疡愈合质量的概念：认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建影响溃疡愈合质量的因素感染胃肠激素严重疤痕粘膜血流减少抗溃疡药物使用不当溃疡愈合质量的判断()组织学判断(周,、、月)初愈溃疡:.粘膜厚度薄,腺体分化不良,细胞变性.腺体明显扩大,腺体分化差,结缔组织多.支持性微血管网明显减少

溃疡愈合质量判断()判断.一年随访复发率高质量:粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,无低回声团块；复发率中质量:粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块存在；复发率低质量:粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；复发率()..溃疡愈合质量判断()普通胃镜判断评估质量()红色疤痕期,高质量(例)()白色疤痕期(凹凸型白色疤痕平坦型白色疤痕)高质量(例)溃疡愈合高质量在个月后中评价最高()..溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受及调控上皮(腺体)生长:、肉芽组织：、、、、、、三叶肽胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞例胃溃疡在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如

;.().诊断胃镜＋活检.假阴性（停至少－周）无明显胃炎——难治性胃溃疡——胃癌 血清胃泌素测定——难治、复发溃疡治疗

有效根除改用抑制剂有效抑制胃酸注重溃疡愈合质量推荐的根除治疗方案张万岱，中华消化杂志；：推荐的根除治疗方案

张万岱，中华消化杂志；：PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素（RBC+四环素＋甲硝唑）内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药克拉霉素敏感甲硝唑耐药RBC+甲硝唑＋四环素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四环素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+铋剂＋四环素临床指南例患者（）（）优于天和天根除率和

,.(). 若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用耐药的抗生素。临床指南周四联疗法：,,周三联疗法：,.根除率：和％ ,.().影响疗效的因素生物利用度食物药物代谢－肝细胞色素系统（同功酶）胃酸高分泌药物抵抗胃酸和胃内测定溃疡愈合：>超过％——减少酸暴露，胃蛋白酶产生<——溃疡不愈合胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量

影响的临床研究例胃溃疡患者

（两种抗生素）（两种抗生素）（两种抗生素）↓↓↓柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜柱状细胞稳定剂停药柱状细胞稳定剂复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜随访随访随访姒健敏，吴加国，曹倩.胃溃疡愈合质量初探.中华消化杂志；（）：,,..()组组组病例数性别（男女）：：：年龄（岁，均数）溃疡直径（）溃疡部位（胃窦胃角胃体）：：：：：：治疗前阳性治疗后阳性注：溃疡直径应用超声内镜图像测定,三组结果均无显著性差异临床资料观察内容（）胃镜直视下观察指标：溃疡部位（胃体、胃角、胃窦）溃疡瘢痕期获得率，包括：溃疡期获得率溃疡期（期期）获得率感染状况：应用尿素酶试验，分阳性或阴性观察内容（）内镜超声下观察指标溃疡大小，包括：治疗前溃疡直径（）治疗周后溃疡直径（）治疗周后溃疡直径缩小率，其计算公式如下：治疗周后溃疡直径缩小率＝（）×治疗前胃溃疡肌层破损长度（）溃疡低回声总面积()治疗周后胃溃疡肌层破损