某市中医院医疗质量控制方案

阳春市中医院医疗质量控制方案

实施细则

医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。

随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，

加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009

年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理

常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲

等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定

了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，

通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：

一、医疗质量控制途径和内容

（一）控制途径

医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络,通过季度检

查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径,

以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，

在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严

谨求实的工作作风,这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治

本措施。

（―）季度检查内容

临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量2、住

院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研6、医

疗核心制度执行7、“三基”考核8、诊疗质量9、护理质量10、院内

感染管理11、病案甲级率。医技科室检查10个大项，包括：1、科室

工作制度执行2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作

规程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、“三

基”考核9、医院感染管理10、护理质量。

（三）日常监督随机抽查内容

重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、院办、医

务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训

与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规

章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、

护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。

（四）专项达标活动检查

1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、

检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查,

条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。

2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。

（五）病案（历）专审：

医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年

深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案

室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。

二、责任部门及工作要求

（-）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感

办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协调

并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。

（二）日常监督检查。质控科、医务科、护理部、院感办分别负责

并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项,

采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少

8次，每季度至少24次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度

所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。

（三）专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安

排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。

（四）病案（历）专审。质控办负责实施。

三、领导

全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会

会每季度召开全体成员会议一次，听取质控科、医务科、护理部、院感

科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对

存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落

实会议精神。

四、检查用表

（一）季检查

1.临床科室季度检查使用10个表格，（表1—10）。

2.医技科室季度检查使用8个表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。

3.临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15）。

（二）月检查使用7个表格，（表16-22）。

（三）日常抽查，使用表23。

（四）病历专审

1.每份病历检查，使用表24。

2.病历月检查，使用表25、26o

五、检查标准共17个。

六、检查资料管理

（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、

整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交

质控办一份。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总

结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1份。

（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标内容归

属收集、总结和存档保存。

（四）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。

七、有关检查项目成绩汇总时评分计算：

（-）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，合格率

90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减1分。

（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。

（三）门诊处方，合格率95%以上科室的分给满分，每降低1个

百分点，扣减3分。

八、改进与奖罚

（一）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发现的成绩

和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进措施，建立防范机

制，落实责任到人，限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报

相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。

（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强

质量管理的有关决定、改进意见和要求。

（三）一个检查周期结束，对科室、医务人员医疗质量突出的和差

的，依据医院的相关规定提出奖罚意见，院质量管理委员会审定后，交

相关职能部门执行，兑现奖罚。

（四）充分利用《医院简讯》、院周会、院质量管理委员会成员会

等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验，督导改进工作。

阳春市中医院医院

二0一三年一月二十五日

医疗质量检查表以及检查标准

一、季度检查用表

(一)临床科室季度检查使用10个表格

1)季度质量检查医疗组工作流程

2)1.门诊病历评分表

3)2.住院病历质量评分表

4)3.处方质量评价表

5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

6)5.医疗质量季度检查”业务学习与科研”评分表

7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表

8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表

10)9.护理质量检查评分表

11)10.院感质量评分标准及评分表

(二)医技科室季度检查使用8个表格

1)季度质量检查医技组工作流程

2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

5)9.护理质量检查评分表

6)10.院感质量评分标准及评分表

7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表

9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

(三)季度检查评分汇总表

1)14.阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(一)

2)15.阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表(二)

二、月检查用表

1)16.门诊质量管理制度工作评分表

2)17.急诊科质量监控制度工作评分表

3）18.医疗安全管理制度工作评分表

4）19.麻醉科安全管理制度工作评分表

5）20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表

6）21.检验科质量控制制度工作评分表

7）22.输血科感染控制制度工作评分表

三、日常抽查用表

1）23、阳春市中医院医院医疗质量日常抽查用表

四、病历专审

（一）日常检查（每份必查）

1）24.归档病历评定标准

（-）月检查

1）25.出院病历检查结果反馈表

2）26.运行病历检查结果反馈表

五、检查标准

1）门诊病历检查标准

2）住院病历（病案）质量评价表

3）处方质量基本标准

4）体检技能评分标准

5）现场徒手心肺复苏操作评分标准

6）抗生素合理应用检查标准

7）辅助检查申请单质量考核标准

8）辅助检查报告单质量考核评份标准

9）外科医师手术技能评分标准

10）医务人员基本操作评分标准

11）医务人员急诊处理能力评分标准

12）心电监护仪操作评分标准

13）电除颤操作评分标准（附：电除颤操作流程图）

14）呼吸机操作评分标准

15）15、手术分类标准及管理规范和手术分类

16）16.出院病历内在质量监控标准（月检查用）

17）17.运行病历内在质量监控标准（月检查用）

一、季度检查用表

（一）临床科室季度检查使用10个表格

季度质量检查医疗组工作流程

进入科室

组长查“质量管理”（表四打分）

「科室资料

成员查“业务学习与科研”（表五打分）Y

*人资料

抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份

抽三份「住院病历按标准（2）打分

住院病完J核心制度按表六打分

历，每成［诊疗质量按表八打分

人1份。抗生素合理应用按标准（6）打分

抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5）

以及科室制定的操作规程评分，理论提问随机进行

到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分

到医技科室抽3-5张辅助检查申请单，按标准（7）打分

汇总资料交质控办

（供检查组参考）

（临床科室检查用表1）

1、门诊病历评分表

（20年季度）

科室：20年月日

患者性年是否

合

病历号主诊医师评分格扣分原因

姓名别龄

抽查病历总数：合,洛病历数：合格率：%检查组长：检查人员：

检查方法：每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据《门诊病历检查标准》评审打分

11

（临床科室检查用表2）2、住院病历质量评分表

（20年季度）

科室20年月日

性

年住院病

龄

患者姓名别主诊医师百分制评分病历级别扣分原因

历号

抽查病历分数：甲级病历数：丙级病历数：检查组长：检查人员:

检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历质量评价用表》评审打分。

2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。依据《辅助检查申请单考核标准》评审打分。

注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。

（临床科室检查用表3）3、处方质量评价表

科室：（20年季度）20年月日

性年

别是否合

患者姓名处方日期医师扣分原因

龄格处方

抽查处方总数：合格处方数：合格率：%

检查组长：检查人员:

检查方法：每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用《处方书写质量基本

标准》评审打分。

13

（临床、医技科室检查用表4）

4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

检查

评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩

项目

临床科室必须有1.科主任周志2.科会记录3.业

务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死20

亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有

1、2、3、4。

质缺1个本子或记录空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记15

记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾

管录小结，少1次扣1分。

差错、事故无故不登记扣2分；无处理、无整改5

理55措施扣3分。

疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记15

录不及时，不完整每个本子扣2-3分。

5

人员不落实，职责不明确扣5分；

质

控

小

质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少

组10

于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，

15

未落实整改扣分3分，扣完为止。

检查组长:检查人员:

14

（临床、医技科室检查同用表5）

5、医疗质量季度检查”业务学习与科研”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

检查

评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因

项目

科室每周必须组织学习至少一次，

查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，

10

（2分）每周落实情况。

缺一次扣1分

随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔

记者每人扣5分，记录少扣1-4分。

10

查：1、科研立项、计划、运行情况记录；

2、论文发表情况。

30

10

无科研项目扣4分，无论文扣6分

检查组长:检查人员:

（临床科室检查用表6）6、医疗质量检查“核心制度

执行情况“分评分表

（20年季度）

科室20年月日

检查分得

检查要点值扣分及扣分原因

项目分

1值

,有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5分）；

虬

」

交班记录质量（5分）交接班双方签字（5分），10

交

接

危重病人是否床头交接（5分）

制

班

度

是否做到科主任每周至少查房次（3分），专业组

3、三主治医师每日至少查房1次（3分），主治医48

级查小时内查房（3分），住院医师每日查房至少2次

20

房制（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3

度分），须有高职人员查房（2分），上级医师查房记

录有签字（3分）。

急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小

4、会时内完成（2分）；门诊2次未确诊或疑难危重病

诊制例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊（210

度分）；请外院会诊履行申请手续（2分）。

住院24小时内完成书面告知程序（1分）；危重病

例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措

施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法

5、知或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需

情同改变手术方案、改变麻醉方式时，需使用自费药、

悬材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行

20

管理告知程序（5分）；告知要认真、详细、耐心，重

制度要内容不遗漏（5分）；常规放、化疗须告知（1

分），患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理

情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知

（2分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4

分）。

6、杳医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，

对制无差错发生。漏查对1次扣1分，发生差错1次10

度扣3分，发生事故1次扣10分。

7分级护理级别与病情是否相符（3分），级别与标记一

护理致（2分），执行到位（5分）。10

制度

8、首不推诿病人（4分），诊疗抢救及时，病员生命体

诊负征平稳后再转入相应科室（4分），转科、转院需10

责制护送者派医护护送（2分）。

检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必查以上8个制度，如果所抽病历不

能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。2、后页所列8个制度中，任查1个制度，

每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。

分得

检查项目检查内容要点扣分及扣分原因

值分

重大、疑难病例必须进行术前讨论（3

9、术前讨

分）

论制度、10讨论认真、充分有首选及备用方案，应

对措施落实（3分）

（重大手按规定上报审批（2分）10

履行告及相应手续认真（2分）。

术管理制

度）

11、新业须先充分论证讨论（2分）

有可能存在的风险及应急抢救预案（3

务、新技术

分）10

准入制度履行上报审批手续（5分）。

无推诿、延迟抢救（2分）

服从抢救主持人指挥（1分）

12、危重病执行口头医嘱要复诵（1分）

器械能应急使用（2分），

人抢救制10

抢救结束6小时内完成记录（2分）；

度及时向家属告知病情及预后（2分）。

危重病人和入院三天未确诊，及时组织

13、疑难危

科内讨论（4分）

重病例讨入院两周末确诊和需多科室参予的危

重病人，及时申请院内讨论（3分）10

论制度讨论和记录认真（3分）。

一周内完成讨论；意外死亡24小时内

14、死亡病

讨论；尸检病例，病理报告2周内讨论。

例讨论制发现1例未做到扣5分。10

度

输血适应症（2分）

15、临床用

输血申请单须经主治医核准签字（2分）

血审核制一次输血2000毫升，经科主任签字报

医教科批准（1.5分）

度危重抢救急用血报医教科或总值班审

10

批（1.5分）

决定输血前认真履行“告知”义务，患

方同意并在输血同意书上签字（1.5分）

输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等项目（1.5分）

发生医疗事故后，做到查明发生事故原

16、医疗事

因，当事人及科室受到教育、处理，认

故追究制真整改，建立防范机制。

度

16

（临床、医技科室检查用表7）

7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表

（20年季度）

科室：应试人：20年月日

技术操作名称基础理论和

基本知识试

题

项目评分标准得分扣分原因

技

准备工作程序规范、熟练10分

术

操

操作步骤正确10分

作

60分

操作技术正确、熟练30分

后期处理正确10分

回针对考试操作项目，提问有关基

答础理论，基本知识问题共4小

问

题，每题分值10分共

题

40分

合计

检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、

换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提

问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。

考核组组长:考核员:

17

（临床科室检查用表8）

8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

序得

患者姓名检查要求及分值分配扣分原因及扣分

号分

每科所抽3份病历质量

评审后，对每份病例的

性别

1诊疗质量进行综合评

年龄价。要求达到诊疗原则

正确，措施及时符合规

床号

范、常规，查体细致。

住院号辅助检查合理（30分）；

遗漏重要病史10分，遗

漏主要体征扣10分，漏

性别

重要辅助检查扣10分；

2

年龄诊断、鉴别诊断依据充

分（35分），诊断错误

床号

扣35分，重要漏诊扣

住院号20份，一般漏诊扣5-10

分，诊断依据不充分扣

10-15分；

性别

3治疗方案安全有效（35

年龄分），治疗方案有重大原

则错误或对病人可能造

床号

成不应有身体损害每例

住院号扣35分。

抽查病例数合计百分制评分合计平均每份病历得分

检查组长:评审人员:

18

9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）

（护理部掌握）

10、院感质量评分标准及评分表（临床科室检查用表io）

（院感办掌握）

19

、季度检查用表

（二）医技科室季度检查使用8个表格

20

季度质量检查医技组工作流程

（供检查组参考）

21

（临床科室检查用表4）

4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

检查

评分标准分值扣分得分扣分原因、突出成绩

项目

临床科室必须有1.科主任周志2.科会记录3.业

务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死20

亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有

1、2、3、4。

质缺1个本子或记录空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情况少记15

记录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾

管录小结，少1次扣1分。

差错、事故无故不登记扣2分；无处理、无整改5

理55措施扣3分。

疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记15

录不及时，不完整每个本子扣2-3分。

5

人员不落实，职责不明确扣5分；

质

控

小

质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少

组10

于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，

15

未落实整改扣分3分，扣完为止。

检查组长:检查人员:

22

（临床、医技科室检查同用表5）

5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

检查

评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分原因

项目

科室每周必须组织学习至少一次，

查：科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，

10

（2分）每周落实情况。

缺一次扣1分

随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔

科

研记者每人扣5分，记录少扣1-4分。

10

查：1、科研立项、计划、运行情况记录；

2、论文发表情况。

30

10

无科研项目扣4分，无论文扣6分

检查组长：检查人员:

23

（临床、医技科室检查用表7）

7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表

（20年季度）

科室：应试人：20年月日

技术操作名称基础理论和

基本知识试

题

项目评分标准得分扣分原因

技

准备工作程序规范、熟练10分

术

操

操作步骤正确10分

作

60分

操作技术正确、熟练30分

后期处理正确10分

回针对考试操作项目，提问有关基

答础理论，基本知识问题共4小

问

题，每题分值10分共

题

40分

合计

检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、

换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师，查其操作，并提

问相关基础理论和基本知识，对每名应试医师分别评分。

考核组组长:考核员:

24

9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）

（护理部掌握）

10、院感质量评分标准及评分表（临床科室检查用表io）

（院感办掌握）

25

（医技科室检查用表11）

11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

检查项目检查内容值扣分原因及扣分

查本专业科室应有的工作制度，无制度扣20100

分

随机提问2-3名工作人员对制度熟悉情况，1

人次回答不了扣10分

本专业工作制度

抽查3个制度贯彻落实情况，一个制度不落

实扣20分

现场查看设备维修、保养是否良好（30分）150

完好使用率100%（40分）

一台设备不能应急使用扣20分，

设备管理与维修大型设备专人保管（20分）

大中型设备有运行、保养、检修、维护档案

（30分）

有运行成本分析（15分）

安全管理落实（15分）

检查组长：检查人员:

（医技科室检查用表12）

26

12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

检查项目检查内容值扣分原因及扣分

值班5分、交接班5分、上级医师指导20分

（相对应临床的三级医师查房制度）、查对制

度10分、新技术准入制度10分、知情同意

相关核心制度制度20分，参加临床科室检查用表6的要求150

进行检查，对该科室专业特殊质量保证的医

疗制度，按制度规定，查医务人员熟知度和

落实情况，总分30分。

查科室本专业技术操作规程，无规程扣30分；

现场考核2个操作项目，要求操作程序规范、

操作熟练、准确60分，一个项目操作不规范

扣15分，不熟练扣10分，不准确扣10分。

科室有工作项目质控措施（20分），质量措施

技术操作规程

落实效果好，达到质量指标要求（40分）150

检查组长：检查人员:

27

（医技科室检查用表13）13、医疗质量季度检查”业务文书质量”评分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

检查项目检查内容值扣分原因及扣分

查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全

30分，缺一个记录文件或1种资料丢失扣10

业务工作文书质分，每项纪录及时、完整、规范（30分），

100

量每发现1项问题扣3分；报告单书写质量好

（40分），到临床科室抽查报告单20份，一

份报告单不合格扣2分。

检查组长：检查人员:

28

、季度检查用表

（三）季度检查评分汇总表

29

（医技科室检查用表14）14、阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）

（200年季度）200年月日

科室

项目

及分值检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分

科室质

70

量管理

门诊病

50

历质量

住院病

100

历质量

核心制

100

度执行

“三基”考核100

护理

200

质量

院感

120

质量

门诊处

30

方质量

业务学

30

习情况

诊疗

100

质量

病案甲

100

级率

合计

负责人:统计人员:

30

（医技科室检查用表15）15、阳春市中医院医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）

（20年季度）20年月日

科室

项目

及分值

检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分

质量管理70

业务学习、

30

科研

“三基”

100

考核

业务文书

200

质量

工作

100

制度

设备管理

150

与维修

相关核心

150

制度

技术操作

200

规程

院感

100

管理

护理

100

质量

合计

负责人:统计人员:

31

、月检查用表

32

16.门诊质量管理制度工作评分表

检查月份：月检查日期：年月日

项目

项目评估要求评估方法分值得分

总分

制订

有可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目查文件

质量2020

标

目标

每月逐项进行督查，有督查结果汇总分析并15

质量查督查表

保存

督查30查整改通知书

对未达标者当场发放整改通知书，限期整改，15

查反馈单

且检查整改效果

质量根据医院的奖惩条例，每月将督查结果提交查考核表20

20

考核院考评会并纳入科室考核

定期组织全院进行门诊质量讲评，有记录、10

查讲评记录

有签到

质量

定期组织对全院临床医师的门诊质量培训，10

改进30查培训记录

有记录、有签到

根据对质量的督查、考核情况，提出改进措10

查验收记录

施并跟踪改进效果，有验收记录

总分100