农村居民健康档案表

农村居民健康档案表

临潭县羊永乡农村居民健康档案

县（市、区）乡（镇）#居民组

户主姓名：

责任大夫：

建档单位：

建档时刻：年,f日

家庭档案封面填写讲明

1、家庭编号：按照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新

型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政

区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-

16位为“户编号

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一样情形表

内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人能够是责任大夫本人，也能

够是其他医护人员。

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的要紧内容包括：家庭和

个人差不多情形、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性

病随访记录、专门人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提升

我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。

我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名：

年月日

承诺书

尊敬的：

您好！为了爱护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊

重和爱护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为

爱护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们可不能把您

的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康

档案。

工作人员签名：

年月日

（单位盖章）

户主：家庭编号：

□□□□□□□□

家庭健康档案

表1家庭成员差不多信息表

序号姓名与户性别出生日期文化程度职业婚姻

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或

外孙子、外孙女；

5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他

性别：1男性；2女性；9其他

文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及

大专以上9不详

职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物爱护人员；3畜牧

业生产人员；

4渔业生产人员；5水利设施治理养护人员；9其他

婚姻：1已婚;2未婚;3离婚;4丧偶；9其他

表1（家庭成员差不多信息表）填写讲明

1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。

2、性别：与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：与个人健康档案信息相同。

4、职业：与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：与个人健康档案信息相同。

户主：家庭编号：

□□□□□□□□

表2家庭成员要紧健康咨询题名目

序号姓名发生时刻要紧健康咨询题名称

要

紧

健

康

咨

询

题

选

项

1、

药

物

过

敏

;2、遗传咨询题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、

慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；

9、连续性健康指标专门；10、残疾等要紧健康咨询题

表2（家庭成员要紧健康咨询题名目）填写讲明

1、要紧健康咨询题：一样指过去阻碍了、现在正在阻碍或今后还会阻

碍个人健康的疾病或生活事件等，名目可填写已明确诊断的慢性疾患、残

疾、手术，也能够是遗传咨询题、药物过敏、某种症状、专门体征及连续

性专门化验结果等；也能够是社会、心理、行为方面的咨询题，包括行为

危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、咨询题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。

户主：家庭编号：

□□□□□□□□

表3家庭社会经济状况表（村医填写）

户属性1一样农户2五保户3贫困户4特困户5烈军属□/□

居住面积1居住总面积：___________平方米；2人均居住面积：________平方米

房屋类型1土屋2茅屋3木屋4砖瓦平房5砖瓦楼房9其他—________□

厨使用方式1独用2合用3无□

房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□

饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6纯水或桶装水

9其他________________□/□

燃料1液化气2煤3天然气4沼气5柴火9其他______□/□/□/□

厕卫生厕所1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式

所5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□

非:Mm1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□

禽畜栏1单设2室内3室外□

垃圾处理1自行处理2垃圾箱9其他________________□

家用电器1彩色电视2黑白电视3冰箱4空调5洗衣机6电脑□/□/□/□/□/□

交通工具1摩托车2助动车3自行车4汽车□/□/□/□

表3（家庭社会经济状况情形表）填写讲明

1、户属性：包括一样农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多

选。

2、居住面积：按建筑面积填写。

3、房屋类型：按照房屋的梁、柱、墙及各种构架等要紧承重构件所用

的建筑材料划分。

4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。

5、饮水：指饮用水的要紧来源，可多选。

6、燃料：指要紧使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火

等。

7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，按照家庭使用情形选项。

8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住

户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

9、垃圾处理：生活垃圾的要紧处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于

室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

10、家用电器：可多选。

11、交通工具：可多选。

户主：家庭编号：

□□□□□□□□

表4变更情形表（村医或者乡镇卫生院大夫填写）

变更事项变更日期与变更内容

家庭成员

家庭社会

经济状况

表4（变更情形表）填写讲明

1、家庭成员变更：如女儿XXX于2007年10月迁出，缘故是结婚。

2、家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住

面积由原先的XX平方米变为XX平方米，厕所由原先的三格式粪池式变

为完整下水道式。

姓名：个人编号：口□口□口□口□口□口□

□□□□□□

个人健康档案

表1要紧健康咨询题名目

发生时刻要紧健康咨询题名称处理（治疗随访治理转诊）

表1要紧健康咨询题名目填写讲明：参见家庭成员要紧健康咨询题名

目。

合作医疗证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

责任大夫：

建档日期：年月

表2个人健康差不多信息表（村医填写）

姓名性别1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话

家庭住址省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

民族1汉族2回族3藏族4满族5维吾尔族6蒙古族7其他口

1种植业生产人员2林业生产及野生动植物爱护人员3畜牧业生产人员

职业

4渔业生产人员5水利设施治理养护人员6其他口

婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5其他口

文化程度1文盲半文盲2小学3初中4高中或中专5大专及大专以上6不详口

救助方式1无保户2一类低保3二类低保户4烈军属证件号：口

年人均

1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上口

纯收入

医疗费用

1城镇居民医疗保险2新型农村合作医疗3住院统筹4门诊统筹5其他口

支付方式

1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸

是否吸烟

□

吸烟史开始吸烟岁戒烟时刻岁

时刻

吸烟量平均每日吸烟______支以往平均每日吸烟_________支

是否饮酒1每天25-6天/周33-4天/周41-2天调51-3天/月

6少于1天/月□

常饮酒类1白酒（羽2度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒

饮酒史5葡萄酒6其他口

饮酒量12.5两/次以下22.5两/次以上（白酒）□

是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒时_岁口

以往饮酒每月一次，每次一_

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口

饮水类型1自来水2井水3泉水4窖水5河水6其他口

做饭的要1柴火2煤3煤气或天然气4电5其他口

紧燃料

厕所类型卫生厕所1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完

整下水道式6水冲式7双坑交替式口

非:1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕口

有无残疾1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9

其他残疾___________残疾证编号：_____________□/□/□/□/□/□/□

表2（个人健康差不多信息表）填写要求和讲明

一、差不多要求

1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字

迹要清晰，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不

要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方

工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“口”内填写

与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“口”内填

写与“1男”对应的数字1。关于选择备选答案中“其他”这一选项者，应

在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“口”内填写

与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的

横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相

同，前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的

代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员；

在17、18里男户主分别填写0、1,女户主分别填写0、2,祖父分别填写0、

3、祖母分别填写0、4,长子分别填写0、5,长女分别填写0、6,次子分

别填写0、7,次女分别填写0、8,其他分别填写0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

123456789101112131415161718

（省市县乡或镇村组户户内人

员）

4、建档信息：建档人是责任村医本人。

二、具体填写方法：

1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。

2、出生日期：按照居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3、身份证号：需如实、完整填写。

5、民族：在“口”内填写序号

6、职业：GB/T6565-1999职业分类与代码

＜1＞种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材

等种植、治理、收成、贮存和农副产品初加工的人员。

＜2＞林业生产及野生动植物爱护人员：从事造林营林、森林资源防护、

木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物爱护等作业的人员。

＜3＞畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁

育、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。

＜4＞渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁育、饲

养、栽培的人员。

＜5＞水利设施治理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设

施治理、养护的人员。

＜9＞其他：指未列入上述职业类别者。

7、婚姻：＜1＞已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。＜2＞

未婚：指建档之前从未结过婚的人。＜3＞离婚：指建档时已与配偶解除婚姻

关系，且未再婚的人。＜4＞丧偶：指配偶去世未再婚的人。＜9＞其他：其他

未列入上述婚姻类别者。

8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专

及大专以上/不详二

文化程度指截止建档时刻止，本人同意国内外教育所取得的最高学历

或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：

＜1＞文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不

能写便条者。

＜2＞小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字150

0个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

＜3＞初中：初中毕业、肄业及在校学生。

＜4＞高中：一般高中毕业、肄业及在校学生。

＜5＞中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填

中专。

<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校

毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

9、救助方式：填写时要确认相应证件号。

10、年人均纯收入：在“口”内填写序号，指全年人均纯收入。

11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、

住院统门诊统筹及其他，能够多选。

12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时刻”、“戒烟时刻”“吸

烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。

13、饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折

合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、

果酒4两。

14、饮食习惯：项目能够多选，在方框内填写相应选项编号的数字

15、燃料：指要紧使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、柴火、电

等。

16、饮水：指饮用水的要紧来源，可多选。

17、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，按照家庭使用情形选项。

18、有无残疾：项目能够多选，并在“口”内填写残疾类型编号对应

的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。

合作医疗证号：

表3个人健康状况表（乡镇卫生院填写）

姓名性别1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话

详细住址省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

血型10型2A型3B型4AB型/RH阴性：1否2是口/口

身高CM体重Kg

1冷静麻醉剂过敏2动物毛发过敏3抗生素过敏4柑橘类水果过敏5室内灰尘过敏

过敏史6鸡蛋过敏7鱼及贝壳类食物过敏8碘过敏9牛奶过敏10带壳的果仁过敏11花粉

过敏12其他过敏口/口

初潮年龄一岁月经周期______天行经天数_________天

月经史

绝经1否2是口绝经年龄___________岁

女

避孕方式1无2避孕药3避孕环4工具5安全期6绝育手术□/口/口

性

生育史妊娠次数生育次数剖宫产次数

流产次数自然流产次数_______次/人工流产次数________次

1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5慢性支气管炎6脑卒中

7精神分裂症8结核病9肝炎10先天畸形11其他________

家族史祖父母口/口/□/口/口/口/口外祖父母□/口/口/口/口/口/口

父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/口/□/口/口/口子女口/口/□/□/□/□/□

遗传病史［无2有：疾病名称________________________□

你是否患过1否2是口转归情形1痊愈2好转3未愈口

肺结核

疾病名称1：_____________________________确诊时刻：_______年_____月

疾病名称2：_____________________________确诊时刻：_______年_____月

疾病疾病名称3：_____________________________确诊时刻：_______年_____月

疾病名称4：_____________________________确诊时刻：_______年_____月

转归情形1痊愈2好转3未愈□/口□/□□/□□/□

］无2有：名称］____________时刻________年月日

手术

既名称2____________时刻________年月日□

往］无2有：名称］_____________时刻_________年月日

外伤

史名称2_____________时刻年月日□

输血］无2有：缘故］___________时亥1］年月日

缘故2___________时刻________年月日□

［无2有：缘故］____________________出院时刻年月日

医疗机构名称____________住院号_______

住院

缘故2___________________出院时刻年月H

医疗机构名称______________住院号________□

注：此表由卫生院专柜保管

表3（个人健康状况表）填写要求和讲明

一、差不多要求

1、表格填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字

迹要清晰，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不

要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方

工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“口”内填写

与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“口”内填

写与“1男”对应的数字lo关于选择备选答案中“其他”这一选项者，应

在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“口”内填写

与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的

横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相

同，前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的

代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;

在17、18里男户主分别填写0、1,女户主分别填写0、2,祖父分别填写0、

3、祖母分别填写0、4,长子分别填写0、5,长女分别填写0、6,次子分

别填写0、7,次女分别填写0、8,其他分别填写0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

123456789101112131415161718

（省市县乡或镇村组户户内人

员）

4、建档信息：建档单位填写全称；建档人能够是责任大夫本人，也能

够是其他医护人员。

二、具体填写方法：

1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。

2、出生日期：按照居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3、身份证号：需如实、完整填写。

5、血型：在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后

一个“口”内填写是否为“RH阴性

6、身高、体重如实填写。

7、过敏史：冷静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过

敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的

果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目能够多选。

8、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。

疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈

的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称名目”（见

附表3）统一填写，并写明患病的确诊时刻和转归情形。关于经医疗单位明

确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史

卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是通过医疗机构

明确诊断的。疾病史能够多选。在口/口上方填写疾病编码，下方填写转

归情形，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1,患有

疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。

手术史填写曾经同意过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和

手术时刻。

外伤史填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经历，包括扭伤、挫伤、

撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时刻。

输血史填写曾经同意过的输血，如有，应填写具体输血缘故和发生

时刻。

住院史填写曾经同意过的住院史。时刻填写年月，年必须写四位。

如因慢性病急性发作或加重而住院，请专门讲明。医疗机构名称应写全称。

9、女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的

年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时刻。

女性生育史：已生育女性填写。

10、家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中

是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病

名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应

辈份的后面。家族史能够多选。

11、遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。

12、结核病信息：在“口”内填写与相应答案选项编号对应的数字。

13、非免疫规划预防接种史：如实填写。

14、健康体检登记和住院经历的内容建档后再填写。

姓名:个人编号：

□□□□□□□□□

表4周期性健康体检表

表4-1周期性健康体检表（男性）

检查日期年月日责任大夫

01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多

症尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19

状腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻蝴25浮肿26多食

99其他__________________________________

□/□/□/□/□

检查结

身高营养

cm论：

1正常2潮红

惨白发组

体重kg皮肤34

5黄染6色素沉着

9其他

未触及锁骨上

淋巴12甲状腺

外3腋窝9其他

科

脊柱关节

四肢平跖足

1正常2触痛大夫签

泌尿生殖器肛门3包块4前列腺专字：

门9其他

疝其他

检查结

血压心率

/mmHg次/分论：

心

内肺

科

神经及精神

大夫签

肝字：

腹部

（包块）脾

裸眼左：矫正

眼

视力右：视力

检查结

五

耳论：

官

科

鼻大夫签

字：

口腔咽喉

辅

助

肺X线

检

大夫签字：

心电图

大夫签字：

B超

大夫签字：

空腹血糖(mmol/L)

大夫签字：

甘油三酯值(mmol/L)：

血脂总胆固醇值(mmol/L)：

大夫签字：

肝功能

大夫签字：

HBsAg：1.阳性2.阴性口HBeAg：1.阳性2.阴性口

HbsAb：1.阳性2.阴性□HbeAb：1.阳性2.阴性口

乙肝病毒血清标志物

HBcAb：1.阳性2.阴性口

大夫签字：

血常规

大夫签字：

尿常规

大夫签字：

粪常规

大夫签字：

其他

大夫签字：

检查结论:

主检大夫签名:

姓名:个人编号：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表4-2周期性健康体检表（女性）

检查日期一年—月—日责任大夫

01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽08呼吸困难09

症

多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚

状101112131415

麻木17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣99其他

□/□/□/□/口

检

查结

身高cm营养/

kg1正常2潮红

惨白发纳

体重皮肤34

5黄染6色素沉着

9其他口

1未触及2锁骨上1正常2触痛

外淋巴3腋窝9其他口甲状腺3包块4前列腺专

科门9其他口

大

夫签

脊柱关节书

四肢平跖足

乳腺其他

心率检查结

血压次/分

/mmHg论：

心

肺

内

科

神经及精神

肝大夫签

腹部

字：

（包块）睥

外阴检查结

论：

阴道

妇宫颈

科

子宫

大夫签

附件字：

矫

裸

正

眼

检查结

视

力

视

力^:^:

在

眼在

论：

五耳

官

科鼻

口腔咽喉

大夫签

字：

肺X线

大夫签字：

心电图

大夫签字：

B超

大夫签字：

空腹血糖(mmol/L)

大夫签字：

甘油三酯值(mmol/L)：

血脂总胆固醇值(mmol/L)：

大夫签字：

辅

助肝功能

检大夫签字：

查HBsAg：1.阳性2.阴性口HBeAg：1.阳性2.阴性口

乙肝病毒血清标志物HbsAb：1.阳性2.阴性口UbeAb：1.阳性2.阴性口

HBcAb：1.阳性2.阴性口

大夫签字：

血常规

大夫签字：

尿常规

大夫签字：

粪常规

大夫签字：

阴道分泌物镜检

大夫签字：

宫颈刮片

大夫签字：

其他

大夫签字：

检查结论:

主检大夫签名:

表4（周期性健康体检表）填表讲明

本表要紧分为3个分表，表4-1和表4-2分别为成年男性和成年女性健

康体检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行

的检查项目不填写。检查显现专门结果，应在相应项目后填写有关讲明，

如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项

目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。

检查结论由主检大夫在综合各项检查结果的基础上填写，得出要紧体

检结论和进一步检查和处理的建议。

表4-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，要紧利

用中医四诊方法（望、闻、咨询、切），初步评判服务对象的健康状态，在

综合判定的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物

保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的大夫填写。

姓名:个人编号：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表5健康评判及处理建议

检查日期责任大夫

健康评判处理意见（治疗随访转诊）

1无口

2有

疾病］_____________

现有疾病疾病2____________

疾病3_____________

1无专门口

2有专门

专门］______________

生理状态专门2______________

专门3_____________

健康教育

□/□/□/□

1无1戒烟

2吸烟2戒酒

3饮酒3改善饮食

危险因素4肥胖4减重

5不良饮食习惯：_____5免疫预防：___________________

6其他_____________6其他_________________________

健康治理目标包括操纵现有疾病和改善不良行为生活方式。

现有疾病

操纵目标

改善不良

行为生活

方式目标

下次检查日期:年月

表5（健康评判及处理建议）填表讲明

由责任大夫对周期性体检结果和个人一辈子活行为习惯进行综合健康

评判，对现有疾病（高血压、糖尿病、慢性堵塞性肺病等慢性病、传染病

等）、专门生理状况（如高血脂、高尿酸血症等）、危险因素（吸烟、饮酒、

肥胖等）的处理建议，填写下一个周期的健康治理目标，并填写下次检查

日期。

健康治理目标：

现有疾病操纵的措施是指通过对患者现有疾病的治理，疾病得到改善

的目标，不同疾病操尽情形应参照相应疾病治理规范做出判定。

改善不良行为生活方式的措施是指针对服务对象目前不良生活方式的

改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中

记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。

如“吸烟由20支/天减为10支/天”。

姓名:个人编号：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表6个人就