NCCN肝癌中文版指南2019V2

NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝癌2019

V2——2019.03.06NCCN

指南——肝癌

2019.V22019.v2

版

NCCN

肝癌指南较

2019.v1

版的更新要点一、HCC-F1.系统治疗原则◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从

2A

类推荐改为

2B

类推荐2019.v1

版

NCCN

肝癌指南较

2018.v5

版的更新要点一、HCC-21.修改脚注

n：对于已经明确

HCC，进行观察的标准，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。这些标准仅在

HCC

高风险的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者适合肝脏移植的影像学标准。二、HCC-A

1

of

31.影像学原则，HCC

的影像学诊断◊第一个栏目；第三句话修改：规范解读，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

提出已经采用诊断

HCC

结节≥10mm◊第一个栏目；第五句话修改：肝癌的主要影像学特征包括：肝动脉期增强，非外周静脉期或延迟期消退表现包膜增强表现，且阈值增加。三、HCC-A

2

of

31.iCCA

和

cHCC-CCA

的影像学诊断由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

风险的患者也存在发展为非

HCC

原发性肝脏恶性肿瘤的高风险，例如肝内胆管癌(ICCA)和联合

HCC-胆管癌(CHCC-CCA)。虽然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有恶性影像学特征，但这些特征不够特异，不足以进行无创伤性诊断。活检或最终切除通常是作出诊断所必需的。四、HCC-D1.手术原则◊第八个栏目新增：根据回顾性分析的结果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治疗

HCC，但需要仔细选择，因为总体生存率低于年轻患者。五、HCC-E1.局部治疗原则

整体格式修改和

NCCN

指南进行统一◊一般原则；第一个栏目第三句话修改：这些疗法大致分为消融、动脉定向治疗和放射治疗。六、GALL-1NCCN

指南——肝癌

2019.V2治疗后检查◊不可切除：增加“错配修复（MMR）检查”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同样修改）初始治疗：◊派姆单抗后增加“dMMR

的肿瘤”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同样修改）◊脚注

c

修改：关于定义标准的方案以及证明确切疗效的临床试验仍较少。七、GALL-5R1

切除，区域淋巴结阳性。修改。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同样修改）R2

切除现在链接到不可切除治疗。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同样修改）修改脚注

t：暂没有数据支持某种特定的随访计划或监测计划。医生应当与患者讨论合适的随访计划。八、GALL-C1.放疗原则改动九、INTRA-11.脚注

g修改：报道了以下联合用药吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、吉西他滨/白蛋白结合紫杉醇、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟尿嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂。十、INTRA-21.脚注

n

修改：删除吉西他滨/奥沙利铂

新增吉西他滨/顺铂十一、INTRA-A1.手术原则◊第五个栏目修改：进行肝门区域淋巴结清扫术十二、EXTRA-11.脚注

e

新增：不能切除的肝门部或肝门部胆管癌，直径为≤3

cm，无肝内或肝外转移，无结节病变，可考虑在移植中心进行肝移植，该移植中心有

UNOS批准的胆管癌移植方案。十三、EXTRA-21.脚注

p

修改：删除吉西他滨/奥沙利铂，新增吉西他滨/顺铂；删除吉西他滨。NCCN

指南——肝癌

2019.V22018.v5

版

NCCN

肝癌指南较

2018.v4

版的更新要点一、HCC-F系统治疗原则二线治疗方案：派姆单抗（Child-Pugh

分级

A

者）从

2B

类推荐改为

2A

类2018.v4

版

NCCN

肝癌指南较

2018.v3

版的更新要点一、HCC-51.系统治疗移动到新的页面

Principles

of

SystemicTherapy(HCC-F).

（HCC-6

同样修改）二、HCC-F新增系统治疗原则一线系统治疗◊治疗选项进行了推荐等级的分类增加了新的二线治疗方案◊雷莫芦单抗（仅

AFP≥400ng/mL

者）（1

类）◊索拉非尼（Child-Pugh

分级

A

或

B7）（在乐伐替尼一线治疗后）◊派姆单抗（Child-Pugh

分级

A

者）（2B

类）2018.v3

版

NCCN

肝癌指南较

2018.v2

版的更新要点一、HCC-5NCCN

指南——肝癌

2019.V21.治疗不可切除-不能移植的病人◊新增乐伐替尼（仅

Child-Pugh

分级为

A

者）作为

2A

类推荐治疗◊使用索拉非尼后进展者：新增卡博替尼（仅

Child-Pugh

分级为

A

者）作为

1

类推荐治疗二、HCC-61.治疗对于

PS

评分或合并症不可切除，局部肿瘤或局部肿瘤仅伴较小肝外转移以及远处转移或浸润性肝脏肿瘤均增加乐伐替尼（仅

Child-Pugh

分级为

A

者）作为

2A

类推荐治疗。◊

使用索拉非尼后进展者：新增卡博替尼（仅

Child-Pugh

分级为

A

者）作为

1

类推荐治疗2018.v2

版

NCCN

肝癌指南较

2018.v1

版的更新要点一、MS-11.讨论部分更新反应治疗流程的改变2018.v1

版较

2017.v4版的更新要点一、HCC-1有肝癌风险的病人第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎增加参考文献脚注

f关于

AFP

的脚注

j

更改：监测筛查时考虑

AFP。见

HCC-AAFP+或者结节≥10mm移除“腹部多相

CT

或

MRI”移除脚注“多相

CT:

强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2

同样修改）NCCN

指南——肝癌

2019.V2移除脚注“多相

MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2

同样修改）二、HCC-21.

额外检查给“个体化检查，可能包括多学科团队讨论后的影像学检查或活检”增加了关于活检章节的脚注。三、HCC-4治疗第三个子栏目修改：“ERBT（2B

类）放疗”。（HCC-5

和

HCC-6

同样修改）脚注

bb

修改：“病理分析和单臂研究建议证明放疗在部分病例是安全且有效的”。见

HCC-E（HCC-5

和

HCC-6

同样修改）监测脚注

cc

修改为：“推荐多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

进行肝脏评估。考虑胸部

CT”。见

HCC-E。（HCC-5

同样修改）四、HCC-51. 监测瑞哥拉菲尼（仅推荐

Child-push

A

类）增加脚注

jj：参考文献：瑞哥拉菲尼在索拉菲尼进展后肝癌患者使用的临床试验：随机、双盲、安慰剂对照、Ⅲ期临床实验。NCCN

指南——肝癌

2019.V2五、HCC-A（1

of3）影像学检查原则HCC

的影像学诊断第一个子栏目的第五句更改为：“肝癌的主要影像学特征包括：肝动脉期增强，静脉期或延迟期消退表现和压缩表现，且阈值增长。”第二个子栏目的第二句更改为：“对于这些病人，若符合该标准则有接近

100％可能是肝癌。”增加第四个子栏目：“MRI

的质量依据于患者的依从性”肝外分期第一个子栏目更改：“肝癌的肝外转移多发生于肺脏和骨骼、淋巴结。肾上腺和腹膜转移也经常发生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增强

CT

或

MRI，以及当有骨骼症状时选择骨扫描，是在诊断肝癌和在移植等待或治疗中或治疗后监测疾病和评估疗效的推荐方式。在进行同步进行腹部或盆腔增强

CT

有异常时进行胸部

CT。若进行的是

MRI，无异常时进行胸部

CT。”六、HCC-A（2

of

3）影像学检查原则1.疗效评估草案修改陈述：“腹腔和盆腔多相

CT

或

MRI

是最好的评估肿瘤内动脉血管情况的检查手段，这是肿瘤复发或残余的关键特征。由于大量的因素可能会导致即使是治疗有效但肿瘤大小稳定甚至增大，因此全部的结节大小不能够提示治疗疗效。”七、HCC-A（3

of

3）影像学检查原则1.增加新的参考文献八、HCC-B

活检原则1.第三个子栏目修改为：“转移病灶的确诊会影响临床决策”。九、HCC-E（1of3）局部治疗原则1.

动脉直接治疗第四个子栏目更改：“栓塞治疗的门静脉限制性肿瘤转移的部分患者，动脉直接治疗是安全的”十、HCC-E（2of3）1.

体外束状放疗放疗第二个子栏目修改：“不管位于何处，所有肿瘤均适用于立体定向放射治疗（SBRT）、调强放射治疗（IMRT）和三维适形放射治疗。影像学指导的放疗在使用上述治疗方案时可提高治疗的准确性并降低治疗的毒性”。增加第五个子栏目：“SBRT

的治疗剂量通常为

30-50Gy

3-5

分次，依据于正常器官的限制和潜在的肝功能。若临床提示，其他低分次的方案也可使用NCCN

指南——肝癌

2019.V2（＞5

次）”。（GALL-C

同样修改）第七个子栏目修改：“SBRT（1-5

分次）治疗常适用于

1-3

个肿块患者，当患者有足够的肝储备和肝放疗耐受量允许时，可考虑应用于更大或更晚期的肿瘤。”。胆囊癌一、GALL-1在不可切除下增加“微卫星不稳定性（MSI）检测”。（GALL-4

同样修改）不可切除的初始治疗第三个子栏目修改：“EBRT+氟尿嘧啶”。（GALL-2

GALL-3GALL-4

同样修改）子栏目修改“放疗”新增子栏目：“派姆单抗（仅用于

MSI-H

的肿瘤）”（GALL-2

GALL-3

GALL-4

同样修改）增加脚注：“在这种情况下仅有有限的证据支持使用派姆单抗”（GALL-2GALL-3

GALL-4

INTRA-AEXTRA-A

同样修改）脚注

c

更改：“若有局部进展疾病的证据（累及肝脏的较大肿瘤和/或侵犯淋巴结，包括胆囊管淋巴结阳性）需考虑新辅助化疗。大多数情况排除了快速进展和避免无效手术。新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂，吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂，以及吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶单药治疗。”（GALL-2GALL-3

GALL-4

同样修改）二、GALL-21. 初始治疗脚注

k

删除并与脚注

c

合并：“新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂，吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂，以及吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶单药治疗。”三、GALL-31.不可切除肿块的活检增加

MSI

检测四、GALL-41.黄疸且不可切除者增加

MSI

检测NCCN

指南——肝癌

2019.V22.远处转移者增加

MSI

检测五、GALL-5R1（阳性切缘）切除、切除大部分残留病变（R2）、区域淋巴结阳性。治疗陈述修改：“考虑氟尿嘧啶化放疗序贯氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗或对于区域淋巴结阳性考虑氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗或临床试验。”增加脚注

s：参考文献脚注

p

更改：“应该由多学科团队评估

R1

或

R2

切除患者的管理”。脚注

r

修改：“尚无

III

期随机临床试验数据报道标准的辅助化疗方案。推荐参加临床试验。有

II

期临床试验报道了以下联合用药;吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟尿嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂，及单药吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶用于不可切除或转移性胆道癌。”六、GALL-A

影像学检查原则1.

胆囊癌第五个子栏目修改：“胸部增强或平扫

CT

以及腹部和盆腔多相增强

CT

或

MRI

推荐用于随访检查”七、GALL-C

放疗原则增加子栏目：“在使用

EBRT，IMRT

和

SBRT

时强烈推荐使用影像学引导的放疗来提升精确性以及降低治疗相关毒性。”辅助

EBRT第一个子栏目修改：“对于肝外胆管癌和胆囊癌可选择调强放射治疗（IMRT）和三维适形放射治疗的术后

EBRT。引流淋巴结区域靶剂量为45Gy

1.8Gy/分次

50.4-59.4Gy1.8Gy/分次

肿瘤床靶剂量为

50-60Gy

1.8-2Gy/分次，根据切缘是否阳性确定具体剂量。”增加参考文献

1增加参考文献

2不可切除第四个子栏目修改：“根据正常器官容量以及潜在的肝脏功能，胆道肿瘤

SBRT

的剂量一般为

30-50

Gy

3-5

分次”。若有临床指证，可采用其他＞5

次的大分割方案。SBRT（1-5

分次）治疗可用于肝内肿瘤。NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝内胆管癌一、INTRA-1不可切除以及远处转移者增加子栏目：“考虑分子检测，包括

MSI

检测”

初始治疗，不可切除以及远处转移者治疗陈述修改：“局部治疗（2B

类）”局部治疗的第一个子栏目修改：“EBRT

放疗”新增治疗选项：“派姆单抗（仅

MSI-H

肿瘤）”将脚注

h

从“临床试验”后方移至局部治疗后方（INTRA-2

同样修改）初始治疗，远处转移者局部治疗下增加治疗选项：“动脉直接治疗”二、INTRA-2治疗脚注

m

更改，新增：“三期BILCAP

研究提示：在预先方案分析中卡培他滨辅助化疗可提高总的生存期，但该研究还没发布，而且在意向治疗分析中总的生存率提升没有统计学差异。”R1

切除或区域淋巴结阳性以及

R2

切除治疗陈述修改：“氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗+/-氟尿嘧啶放化疗”新增参考文献肝外胆管癌一、EXTRA-1检查“测量血清

IgG4

来排除自身免疫胆管炎”后增加脚注

d：“有

IgG-4

想换胆管病患者应被转至相应的专家中心”不可切除以及远处转移活检下增加子栏目“考虑分子检测，包括

MSI

检测”NCCN

指南——肝癌

2019.V2可切除增加第四个子栏目：“多学科评估”初始治疗不可切除者增加第五个子栏目：“放疗”不可切除及远处转移增加子栏目：“派姆单抗（仅

MSI-H

肿瘤）”二、EXREA-2R1

切除或

R2

切除或区域淋巴结阳性治疗陈述修改：“考虑氟尿嘧啶化放疗序贯氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗；对于区域淋巴结阳性，氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗+/-氟尿嘧啶放化疗；临床试验”脚注

n

修改：“应该由多学科团队评估

R1

或

R2

切除患者的管理”脚注

p

修改：“尚无

III

期临床试验报道标准辅助治疗药物。推荐参加临床试验。有

II

期临床试验报道了以下联合用药;吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟尿嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂，及单药吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶用于不可切除或转移性胆管癌。三期

BILCAP

研究显示:三期

BILCAP

研究提示：在预先方案分析中卡培他滨辅助化疗可提高总的生存期，但该研究还没发布，而且在意向治疗分析中总的生存率提升没有统计学差异。”新增脚注

q

：参考文献三、ST-1

分期表肝癌，胆囊癌，肝内胆管癌，肝门周围胆管癌，远端胆管癌，分期全部更新为

AJCC

2017

年第八版。NCCN

指南——肝癌

2019.V22017

v4

版

肝癌

较

2017

v3

版的更新要点一、HCC-5对于索拉菲尼治疗后进展患者新增治疗方式：纳武单抗（2A

类）2017v3

版

肝癌

较

2017

v2

版的更新要点一、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。NCCN

指南——肝癌

2019.V2a见

HCC-Ab

更新依据《肝癌管理》c

见讨论d

现有证据表明

HBV

或

HCV

肝硬化后肝癌患者当其治愈肝炎后，预后好。建议一个肝脏病学专家来专门管理这些病人g

其他风险因素包括

HBV

携带者帮

HCC

家族史，亚洲男性≥40

岁，亚洲女性≥50

岁，和非洲/北美黑人

B

型肝炎患者h

大多数临床指南建议将超声检查作为肝癌筛查。应该由有资格的超声医师或内科医师进行该项操作I

筛查时考虑

AFP。见

HCC-AjAFP

阳性为＞100ng/ml，或至少

3

次测定

AFP

上升≥7ng/ml/月。阳性

AFP

提示立刻进行

CT

或

MRI，除非有超声结果k

超声阴性意味着未观察到或仅有确切的良性结果有肝癌风险病人

b肝硬化c

1）B,C

型肝炎

d

2）酒精肝遗传性血色沉着症非酒精性脂肪肝

e5）4

期原发性胆汁性胆管炎α1

抗胰蛋白酶缺乏症其他原因肝硬化

f无肝硬化1）B

型肝炎携带者

c

g超声（US）h+/-AFP3-6

月后重复超声（US）+AFPAFP+或US

结节≥10mm6

月后重复超声（US）+AFPUS阴性

kUS

结节＜10mm额外检查（见

HCC-2）检查aNCCN

指南——肝癌

2019.V2a见

HCC-Ab

更新依据《肝癌管理》n

超声观察到的可疑结果指与背景肝组织明显不同的区域，可能是结节或伪影o

对于已经明确

HCC，进行观察的标准，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。这些标准仅在

HCC

高风险的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者适合肝脏移植的影像学标准。见

HCC-Ap

活检前，评估患者是否为手术或移植可行者。若病人为潜在移植可行者，考虑在活检前转诊至移植中心q尽管监测结果阳性但诊断性影像学检查无发现，若最可能的结果是监测结果假阳性则

6月内再次进行监测。若有理由怀疑影像学检查假阴性，则进行其他可行检查方式+/-AFPR

个体化检查包括经多学科讨论后的其他影像学检查或活检阳性影像学检查结果影像检查结束后其他原因的可疑腹部检查结果阳性

AFP观察到可疑

n腹部多相

CTl或

MRIm确切

HCCO未观察到可疑

n非确切

HCC非确切良性检查aHCC

诊断b发现额外检查确切良性确认肝癌

见

HCC-3个体化检查，可能包括多学科团队讨论后的影像学检查或活检

p6

月后检查

q

见

HCC-16

月后检查

见

HCC-1NCCN

指南——肝癌

2019.V2确认

HCC多学科评估（评估肝脏储备

r

和疾病和分期）病史和体格检查肝炎病毒检测

s胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶PT

或

INR，白蛋白，BUN,肌酐CBC，血小板APF胸部

CTa若临床提示，骨扫描

a腹部/盆腔

CT

或

MRIa临床表现检查见

HCC-4、5、6a见

HCC-AR见

HCC-CS

一个适合的肝炎病毒检测应该包括：HBsAg，若为阳性，检测

HBeAg，HBeAb，和

HBV

DNA

定量和肝脏病学专家建议的检查HBsAg（仅适用于疫苗接种评估）HBcAg

igG。HBcAg

igM

适用于急性病毒性肝炎患者。仅有

HBcAg

igG

说明可能是慢性肝炎且应该进行病毒定量HCV

Ag，若阳性进行

RNA

病毒定量和基因型检测和肝脏病学家建议的检查NCCN

指南——肝癌

2019.V2移植监测潜在可切除或移植，体能状态和伴随疾病允许手术Child-PushA，B级

w无门脉高压肿瘤定位合适足够的肝储备合适的肝剩余·影像学检查

cc

每3-6

月进行一次，2年。后每

6-12

月一次若疾病复发见

HCC-2

、6·参考肝脏病学家对于肝炎病毒携带者的抗病毒治疗方案若不可移植UNOs

标准

v

x肿瘤最大直径

2-5cm或

2-3

个肿瘤且均≤3cm未累及大血管无肝外疾病t

应与病人讨论手术治疗和是否适合手术u

病人伴

A

级肝功能，且符合

UNOs

标准和且可考虑手术或移植。对于这些人初始治疗是否适用是有正义的。应由多学科团队进行评估。v见

HCC-Dw

对于较高

B

级肝功能患者伴部分切除x

部分超过

Mlian

标准的病人可以考虑移植。延伸标准/下降协议对于部分中心和

UNOs

是适用的z

许多治疗中心对于移植申请者采用过渡性治疗aa

经多学科团队讨论，对于小且局限的部分肿瘤患者应该讲消融治疗作为根治性手段。bb

病例分析和单臂研究表明在部分案例中放疗是安全且有效的。见

HCC-Ecc

推荐多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

进行肝脏评估。考虑胸部

CT。见

HCC-A参考移植中心

u

y考虑过渡性治疗

z手术评估tu

v 治疗临床表现手术切除，若可行（首选）v或局部治疗

见

HCC-E消融

aa动脉直接治疗放疗

bbNCCN

指南——肝癌

2019.V2全身治疗时或治疗后疾病进展

kkR

见

HCC-C v见

HCC-Dz

许多治疗中心对于移植申请者采用过渡性治疗bb

病例分析和单臂研究表明在部分案例中放疗是安全且有效的。见

HCC-Ecc

推荐多相腹部

MRI

或多期

CT

进行肝脏评估。考虑胸部

CT。见

HCC-Add

顺序并不代表首选。依据患者肿瘤状况、肝功能储备和治疗机构的能力选择合适的治疗手段ee见

HCC-Eff

对部分人群的随机控制实验证实使用化学栓塞优于最佳支持治疗gg

对于部分病人，2

个随机

III

期临床试验证实是有效的hh

提示：对于

Child-Push

B

或

C

级的患者，仅有有限的关于安全性数据且剂量不确定。使用时评估胆红素水平。ii

仅有有限的数据支持使用化疗，且在临床试验中使用是首选的jj

参考文献：瑞哥拉菲尼在索拉非尼进展后肝癌患者使用的临床试验：随机、双妹、安慰剂对照、III

期临床试验Kk

见系统治疗原则

HCC-F·影像学检查

cc

每3-6

月进行一次，2年。后每

6-12月一次若疾病复发见

HCC-2

、6移植监测临床表现评估患者是否可移植（见HCC-4）v

y不可切除·肝功能储备不充足肿瘤位置可移植治疗不可首选局部治疗

ee

ff消融动脉直接治疗3）放疗

bb临床试验最佳支持治疗全身治疗

kk参考移植中心

u

y考虑过渡性治疗

zNCCN

指南——肝癌

2019.V2R见

HCC-Cbb

病例分析和单臂研究表明在部分案例中放疗是安全且有效的。见

HCC-Ecc

推荐多相腹部

MRI

或多期

CT

进行肝脏评估。考虑胸部

CT。见

HCC-Add

顺序并不代表首选。依据患者肿瘤状况、肝功能储备和治疗机构的能力选择合适的治疗手段ee见

HCC-Egg

对于部分病人，2

个随机

III

期临床试验证实是有效的hh

提示：对于

Child-Push

B

或

C

级的患者，仅有有限的关于安全性数据且剂量不确定。使用时评估胆红素水平。ii

仅有有限的数据支持使用化疗，且在临床试验中使用是首选的 Kk

见系统治疗原则

HCC-F临床表现选择：dd临床试验最佳支持治疗全身治疗

kkPS评分或合并症不可切除，局部肿瘤或局部肿瘤仅伴较小肝外转移治疗远处转移或浸润性肝脏肿瘤考虑活检证实转移性疾病选择：dd首选局部治疗

ee消融动脉直接治疗3）放疗

bb临床试验最佳支持治疗全身治疗

kk全身治疗时或治疗后疾病进展

kkNCCN

指南——肝癌

2019.V2影像学检查原则筛查和监测肝癌的筛查，对于任何原因肝硬化和即使未肝硬化的慢性

B

型肝炎患者应该考虑收益比。推荐的筛查和监测的影像学方式是超声，推荐间隔为

6

个月。与超声相比

CT

和

MRI

更加能够敏感的诊断肝癌，但花销太大，应该在超声不明确时使用。肿瘤标志物如

AFP

的递增也会提高影像学为基础的筛查和监测的可信度，但其收益比尚无数据。可作为监测时的选择之一。HCC

的影像学诊断阳性的筛查或监测结果后或其他原因进行常规影像学检查时突然监测到的病灶，推荐多期腹部

CT

或

MRI

来明确肝癌的诊断和分期。最佳的影像学技术取决于肿瘤的形态和造影剂的选择，如

LI-RADS

的总结。规范解读，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

采用诊断

HCC

结节≥10mm，认为在影像学检查中结节＜10mm

很难确认肿瘤。肝癌的主要影像学特征包括：肝动脉期增强，非外周静脉期或延迟期消退表现和包膜增强表现，且阈值增长。LI-RADS

同时也提出影像学标准来诊断大血管转移。血管转移标准是必要的，因为静脉内肿瘤与软组织瘤的影像学特征不同。最重要的，软组织瘤的影像学标准仅应用于高危进展性肝癌：即伴肝硬化、CHB、或近期或先前有肝癌。对于这些病人，若符合该标准则有接近

100％可能是肝癌。该标准不适用于普通人群或除外

CHB，不诊断为肝炎的慢性肝病患者。该标准对于肝癌的诊断有较高特异性，因此符合该标准的病灶能够被确认为肝癌且可能不需要活检证实。同时，该标准灵敏度较低，因此许多肝癌可能并不满足该标准且不满足该标准不代表不是肝癌，不满足影像学标准的病灶需要个体化检查，可能包括额外的影像学检查或活检。MRI

的质量依据于患者的依从性肝外分期肝癌的肝外转移多发生于肺脏和骨骼、淋巴结。肾上腺和腹膜转移也经常发生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增强

CT

或

MRI，以及当有骨骼症状时选择骨扫描，是在诊断肝癌和在移植等待或治疗中或治疗后监测疾病和评估疗效的推荐方式。在进行同步进行腹部或盆腔增强

CT

有异常时进行胸部

CT。若进行的是

MRI，无异常时进行胸部

CT。NCCN

指南——肝癌

2019.V2iCCA

和

cHCC-CCA

影像学诊断由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

风险的患者也存在发展为非

HCC

原发性肝脏恶性肿瘤的高风险，例如肝内胆管癌(ICCA)和联合

HCC-胆管癌(CHCC-CCA)。虽然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有恶性影像学特征，但这些特征不够特异，不足以进行无创伤性诊断。活检或最终切除通常是作出诊断所必需的。疗效评估草案腹腔和盆腔

CT

或

MRI

是最好的评估肿瘤内动脉血管情况的检查手段，这是肿瘤复发或残余的关键特征。由于大量的因素可能会导致即使是治疗有效但肿瘤大小稳定甚至增大，因此全部的结节大小不能够提示治疗疗效。CEUS

的使用CEUS

是一个对于部分中心用于不明确结节诊断的方式。对于全肝的评估、监测和分期是不适合的PET

的使用PET/CT

检查敏感度低，不适合用于肝癌诊断。当

CT

或

MRI

诊断肝癌后且还有

PET

上的高代谢特征，更高的结节内

SUV

可作为一个生物学标志来作为评估且可能预测出局部治疗疗效较差。影像学检查原则NCCN

指南——肝癌

2019.V2影像学检查原则（参考）NCCN

指南——肝癌

2019.V2活检适应症，可能包括：初次活检多期

CT

或

MRI

高度怀疑恶性的结节但不符合肝癌的影像学标准结节符合肝癌影像学标准，但A

病人不考虑有肝癌风险（如，没有肝硬化、CHB、或当下或之前无

HCC）有心源性肝硬化、先天性肝纤维化、血管源性肝硬化如布加氏综合征，遗传性出血性毛细血管扩张征，结节性再生性增生病人

CA199

或

CEA

评估胆管癌可能转移病灶的确诊会影响临床决策组织学分级或分子诊断有特征时手术切除但不进行活检时应该再次活检由多学科评估后决定非诊断性活检先前的活检结果与影像学、生物标志物、或其他检查结论不一致活检原则NCCN

指南——肝癌

2019.V2化学和生物化学参数评分123脑病无1-23-4腹水无少量大量白蛋白（g/dl）＞3.52.8-3.5＜2.8凝血酶原时间＜44-6＞6INR＜1.71.7-2.3＞2.3分级：A级：5－6

分手术危险度小胆红素＜22-3＞3B

级：7－9

分手术危险度中等对于原发性胆汁性肝硬化＜44-10＞10C

级：10-15

分

手术危险度较大Child-Pugh

评分NCCN

指南——肝癌

2019.V2患者需在医学上适合大手术如符合下列情况可考虑行肝切除术：肝功能合适（无静脉高压，Child-Pugh

分级

A

级；轻度门静脉高压且可切除的小的多发肿瘤）单个肿块，无大血管侵犯有足够的肝可以保留（至少

20%无肝硬化和至少

30%-40%符合

Child-Pugh

分级

A

级肝硬化，适当的血管和胆管流入/流出通路）下列情况下行肝切除尚有争议，但也可考虑局限和可以切除的多灶性疾病大血管受浸润对于有慢性肝病且可进行大手术的患者，可考虑术前门静脉栓塞符合

UNOS

标准的病人（单灶≤5cm

或

2-3

病灶≤3cm），无大血管浸润，且无肝外疾病，可以考虑肝移植（尸体或活体捐赠），对于处于

UNOS

标准边缘的病人，是否行肝移植手术尚存争议。另外，对于肿瘤特性在

Milan

标准之外的病人，经过治疗后符合

Milan

标准，也应考虑肝移植手术MELD

评分可以评估肝脏疾病的严重性以及待移植肝脏的移植顺序UNOS

标准使用

MELD

模式来评估肝癌严重程度和分配肝移植的优先度。MELD

评分使用

MELD

计算机。除此之外，MELD

中的“异常点”对于合适的肝癌患者进行肝移植是重要的对于

Child-Pugh

分级

A

级的病人，其符合

UNOS

标准且可以切除者，应该考虑切除或移植。对这样的病人首选哪种方法尚存争议，这些病人应该由多学科团队进行评估根据回顾性分析的结果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治疗

HCC，但需要仔细选择，因为总体生存率低于年轻患者。手术原则NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治疗原则Ⅰ、一般原则所有肝癌患者经营该评估出适合的治疗手段（切除、移植、对于小病灶消融）。对于不可耐受术后的患者应该考虑局部治疗，或将其作为有效治疗策略中的一部分。这些疗法大致分为消融、动脉定向治疗和放射治疗。Ⅱ、治疗信息A、消融（高频、冷冻、经皮酒精注射、微波）：肝脏内所有的肿瘤应都可进行消融治疗。在进行热消融时，切缘可为正常组织。经皮酒精注射的切缘无法预估。肿瘤的位置应易于经皮/腹腔镜/开放的方法消融当射频位置靠近大血管、大胆管、膈肌和其他腹腔内脏器时操作应慎重当肿瘤≤3cm

时，消融可做为治愈手段；对于部分小的局部肿瘤患者，可选择消融作为根治性治疗手段。对于

3-5cm

者只要位置合适，可以联合应用栓塞和消融不能切除/无法手术的＞5cm

的肿瘤应用动脉栓塞或全身治疗当有证据显示有残余/复发肿瘤且胆红素正常时及有足够的肝功能时，索拉菲尼可做为消融治疗后的后续治疗；对于索拉菲尼作为消融前的新辅助治疗效果尚在评估B、动脉直接治疗：所有肿瘤若不考虑位置均可仅进行动脉直接治疗，不进行其他非靶向治疗。因为多有肿瘤均需动脉供血。动脉直接治疗包括：肝动脉单纯栓塞（TEA）、化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞

TACE

和伴药物洗脱珠的

TACE）、Y-90

化疗栓塞（RE）所有的栓塞治疗的相对禁忌症都为胆红素＞3mg/d，除非可进行肝段内的注射，对于胆红素＞2mg/d

的患者，Y-90

化疗栓塞有潜在的导致放射相关性肝病的风险栓塞治疗的门静脉限制性肿瘤转移的部分患者，动脉直接治疗是安全的治疗医师可选择在栓塞结束进行血管造影当有证据显示有残余/复发肿瘤且胆红素正常时及有足够的肝功能时，索拉菲尼可做为栓塞治疗后的后续治疗；对于索拉菲尼与栓塞治疗同步效果和安全性，2

个随机临床试验表明尚无明显益处，其他临床试验正在进一步研究中。NCCN

指南——肝癌

2019.V2C、放疗体外放疗（2B

类）适用于不可切除或有伴发疾病不可手术的肿瘤患者不管位于何处，所有肿瘤均适用于立体定向放射治疗（SBRT）、调强放射治疗（IMRT）和三维适形放射治疗。影像学指导的放疗在使用上述治疗方案时可提高治疗的准确性并降低治疗的毒性肝内肿瘤可选择光子或质子辐射，推荐在有治疗经验的中心SBRT

是外放射治疗的加强版，其放射量更大SBRT

的治疗剂量通常为

30-50Gy

3-5

分次，依据于正常器官的限制和潜在的肝功能。若临床提示，其他低分次的方案也可使用（＞5

次）越来越多的证据支持

SBRT

适用于肝癌患者,SBRT

可考虑作为独立的一种局部治疗或当行消融/栓塞有禁忌症时的一种治疗方式SBRT（1-5

分次）治疗常适用于

1-3

个肿块患者，当患者有足够的肝储备和肝放疗耐受量允许时，可考虑应用于更大或更晚期的肿瘤。要求没有或较小肝外肿瘤且需要有广泛管理计划。对于

SBRT

治疗的大部分数据来源于

Child-Pug

分级

A

级的患者，对于

Child-Pugh

分级

B

级患者，目前研究显示经过剂量调整，Child-Pugh

分级

B

级安全性较好，对于

Child-Pugh

分级

C

级患者尚缺乏安全分析数据质子射线疗法可用于特定的病例姑息性外放射治疗控制症状或预防转移性肝癌的并发症，如骨或头颅转移局部治疗原则NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治疗原则NCCN

指南——胆囊癌

2019.V2系统治疗原则一线系统治疗→首选◊索拉非尼

（Child-Pugh分级

A

[1

类]或

B7）a,b,1,2◊乐伐替尼

（仅

Child-Pugh

分级

A

者）3→其他推荐方案◊系统化疗（2B

类）c疾病进展下的二线治疗→瑞哥拉菲尼（仅

Child-Pugh

分级

A

者）（1

类）d,4→卡博替尼（仅

Child-Pugh

分级

A

者）（1

类）d,5→雷莫芦单抗（仅

AFP≥400ng/mL

者）（1

类）d,6→纳武单抗（仅

Child-Pugh分级

A

或

B7）7→索拉非尼（Child-Pugh分级

A或

B7）ab（在乐伐替尼一线治疗后

e）→派姆单抗（Child-Pugh

分级

A

者）8（2B

类）见

Child-Pugh

评分（HCC-C）以及门静脉高压的评估注意：对于支持

Child-Pugh

B

或

C

的病人采用该治疗的数据很少，而且剂量也没有标准。对于已经有胆红素升高的患者应该尤其注意。在可以首选临床试验的情况下，支持使用

FOLDOX

以及化疗的数据很少。d

该数据是在与索拉非尼同时使用或者索拉非尼使用之后得出的e

对于使用乐伐替尼后进展的患者没有数据给出最佳的治疗方案，也没有数据支持在索拉非尼后使用乐伐替尼。NCCN

指南——胆囊癌

2019.V2系统治疗原则NCCN

指南——胆囊癌

2019.V2a

见

GALL-A b见

GALL-Bc

若有局部进展疾病的证据（累及肝脏的较大肿瘤和/或侵犯淋巴结，包括胆囊管淋巴结阳性）需考虑新辅助化疗。大多数情况排除了快速进展和避免无效手术。关于定义标准的方案以及证明确切疗效的临床试验仍较少。新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂，吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂，以及吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶单药治疗。d

取决于外科医生经验和/或可切除性的经验。考虑参考有肝病治疗经验的医师和手术内造影。若未切除干净，关闭切口。e

排序不代表推荐顺序。治疗方式的选择取决于治疗状况和治疗机构的能力f

某

III

期临床试验报道了吉西他滨/顺铂用于进展或转移性胆道癌。有

II

期临床试验报道了以下联合用药;吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟尿嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂，及单药吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶用于不可切除或转移性胆道癌。g

关于标准药物和剂量的数据有限。推荐参加临床试验h

见

GALL-C i

在这种情况下仅有有限的证据支持使用派姆单抗不可切除微卫星不稳定性（MSI）和/或错配修复（MMR）检GALL-2选择吉西他滨/顺铂联合治疗（1

类）氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗EBRT+氟尿嘧啶放疗临床试验最佳支持治疗派姆单抗

i（仅用于

MSI-H/dMMR

的肿瘤）GALL-5胆囊切除术+全肝切除+淋巴清扫±恶性累及时胆道切除术中偶然发现病理检查中偶然发现治疗中分期已切除胆囊+可疑淋巴结冰冻切片多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CT可切除治疗后检查

初始治疗临床表现NCCN

指南——胆囊癌

2019.V2考虑新辅助化疗·氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗

k临床试验GALL-5·胆囊切除术

b+淋巴清扫±恶性累及时胆道切除吉西他滨/顺铂联合治疗（1

类）f氟尿嘧啶为基础或其他吉西他滨为基础的化疗

fEBRT+氟尿嘧啶

g

h放疗临床试验派姆单抗

l（仅用于

MSI-H/dMMR

的肿瘤）治疗后检查

初始治疗不可切除MSI/MMR检查观察多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考虑腹腔镜分期

j可切除

b

cT1b

或更高多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考虑腹腔镜分期

j胆囊管淋巴结阳性T1a（阴性切缘）病理检查中偶然发现

l临床表现a

见

GALL-A b见

GALL-Bc

若有局部进展疾病的证据（累及肝脏的较大肿瘤和/或侵犯淋巴结，包括胆囊管淋巴结阳性）需考虑新辅助化疗。大多数情况排除了快速进展和避免无效手术。关于定义标准的方案以及证明确切疗效的临床试验仍较少。新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂，吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂，以及吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶单药治疗。e

排序不代表推荐顺序。治疗方式的选择取决于治疗状况和治疗机构的能力f

某

III

期临床试验报道了吉西他滨/顺铂用于进展或转移性胆道癌。有

II

期临床试验报道了以下联合用药;吉西他滨/奥沙利铂