静脉血栓栓塞症的预防与护理课件

静脉血栓栓塞症的预防与护理文档ppt肺栓塞(PE)肺血栓栓塞

(PTE)深静脉血栓形成(DVT)静脉血栓栓塞症(VTE)■■■VTE=PTE

DT概述—相关概念3Dv

15概述—流行病学□VTE发病率逐年增高VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病(DVT

和PTE的年发病率分

别是1%和0

.5

%)。美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万

，PTE27

.3万

。

欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万

发展中国家每年有3000万～6000万例PTE

一DVT

的发生。概述—流行病学□

PTE

病死率高急性PTE

误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%,病死率为

17.4%,特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%,心源

性

猝

死、右心衰

竭、呼

吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多

数

发生在2周内。美国心血管病患者中，PTE

病死率仅次于冠心病和卒中，是心血

管病第三位死因：西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。

我国目前有关PTE

一DVT

的流行病学资料相当匮乏。北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%,解放军总医院的

病理资料为2.1%,误诊率高达81.6%,阜外医院连续900例尸检资料

表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。概述—流行病学口VTE流行病学变化国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表明，近年来诊断PTE

病例有增多趋势。北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊

断病例数约10例，而近年诊断达100～200余例广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前(1972-2002.5)40例，

而规范化治疗后(2002.6-2006.12)123例。□PTE

一DVT

诊断病例增多的原因√

环境因素：饮食习惯和生活方式变化√

诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少概述

—

我国VTE

研究现状高发病率

高病死率“多发而少见”:高误诊率，高漏诊率√漏误诊率几乎达九成√首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊■不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥■未能积极开展预防概述—研究进展PTE-

DVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸

科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTE-DVT诊断和防治指

南，我国也出台了VTE

诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTE-DV

T的临床研究达到了新的水平。目前我国已完成较系统的国人研究2001～2005:国家十五科技攻关课题—

—肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究得

出了我国VTE

初步流行病学依据明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系建立起适于国人的规范化治疗方法：

50

mg

r-tPA溶栓法等基础研究为VTE

的发生发展机制提供了重要线索——为制定适合中国国情的VTE

诊疗规范提供了依据概述——规范静脉血栓预防10年历程2004—03:开始起草“VTE

预防专家建议”2005—10:“VTE

预防专家建议”发表2006年，16个城市召开

“VTE预防专家建议”推广会2007—10:《VTE

预防指南(草案)发表》2009—06:《VTE

预防指南》发表2010—2012:全国各城市召开指南推广会及上市会2013—2015:相关理念逐渐在临床诊治与护理中渗透概述—临床各科DVT发生率重大多发性创伤：40～80%髋部手术或创伤：48～55%ICU:10～80%脊髓损伤：40～80%妇产科、泌尿外科、神经外科：15～40%神经内科中风患者：20～50%;老年内科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%;继续心梗：22%;急性感染性疾病：14.3%概

述

—VTE

涉及的专科呼吸科

影像科骨科

血液科VTE血管外科心脏科

妇产科急诊科静脉血栓栓塞症静脉血八

/TE):指因为右髂总动脉骑+距久血管压迫路静脉深静脉血柱，~为多，又以左下肢最为多儿肺动脉血栓栓塞症(PTE):动脉或其分支导致的肺循环和△崩解断裂的血栓成为栓子栓子随血液进入深静脉导致深静脉血栓形成栓子随血液进入肺动脉引起肺栓塞约50%的近端DVT

并发PTE80

—

90%的PTE存在DVT深静脉血栓形成

—肺栓塞下肢深静脉血

正常的血流

血栓形小腿静脉系统△血栓形成△其后在纤丝约50%近端DVT并发PTEl80-90%的PTE存在DVT²mgue(DVT:

无声的“杀手”□医院死亡者的常规尸体解剖中，10～25%发现与

肺栓塞(PE)

有关□住院患者大约有1%死于PE□90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉□

80%PE患者起病时无临床症状□60%患者出院后发现DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小时内发生DVT

形成的后果静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长→

损

伤

静

脉(PTS)

肺

栓

塞静脉深血栓形成※在三种因素中，任何一个单一因素，不足以致病※常是两个或两个以上因素的综合作用导致深静脉血栓形成※血液的高凝状态是最重要的

因素静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因

常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT导致静脉血栓的因素Virchows三角⊙活动减少C

组织水肿体位扭曲⊙使用止血带静脉缓慢湍流诱导血液淤滞，促进凝血

纤维蛋白聚合加固血液凝块血凝块增长VTE形

成原

因◎卧床⊙制动⊙手术⊙麻醉⊙产后⊙心力衰竭

◎长途旅行

⊙妊娠期⊙肥胖血流缓慢(静脉淤血)。原因⊙创伤⊙烧伤⊙手术○败血症○静脉曲张⊙血栓形成后o

下肢静脉穿刺⊙使用止血带⊙使用电刀静脉壁损伤◆后天性高凝状态○组织和细胞的损伤(休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等)○药物所致(长期用雌激素导致血管内

溶血等作用，肝素治疗有5%产生肝素

血小板抗体)◎疾病所致(红细胞增多症、白血病、

肿瘤、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、

脓毒血症等)血液的高凝状态血液成份改变的原因◆先天性高凝状态⊙血栓抑制剂的缺乏

⊙血纤维蛋白原异常

⊙纤维蛋白溶解异常二级风险因素充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全

高龄CVC

置管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人一级风险因素大手术急性心肌梗塞严重创伤肿瘤脊髓损伤骨盆骨折DVT

危险因素外科手术与创伤麻醉时间>30分钟的大型手术，易发生

下肢近端DVT

和致死性PTE恶性肿瘤半数存在肿瘤转移的患者90%存在1项

或以上血液凝血指标异常其他

内科疾病急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急

性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统

性红斑狼疮等DVT

危险因素妊娠和避孕药VTE

易发于妊娠头3个月和围生期，66%PTE发生

于产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后

死亡第一位原因医源性危险因素制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、

血液透析、药物镇静或肌松剂等其他危险因素卧床，既往VTE

史，安装起搏器，冠状动脉造影

,射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治

疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等DVT

危险因素DVT

的类型50%

-

80%的DVT

并无临床表现(以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期)DVT根据发生部位分为下肢DVT、上

肢DVT、下腔/上腔静脉血栓形成三类不同类型DVT临床特点不同1.疼痛或压痛..

脉胀曲张、皮

下静脉突出..

发绀，束状物

..

胀痛：非凹陷性，于患侧疼痛后发生3.发细表现为双下肢/上肢静脉回流障碍，及相应浅静脉扩张髂外静脉、下肢静脉

LDVT占所有DVT的

75%以上下肢DVT不同类型DVT

的表现下上腔栓脉形成锁骨下静脉、颈内静脉、上肢静脉

UEDVT

占所有DVT的4—14%上吱DVT※肿胀

血栓堵塞静脉腔远端回流受阻※疼痛早期为静脉炎所致，Neuhofs征和Homans征阳性，剧痛，股三角等静脉走行区压痛；后期为胀痛

※浅静脉扩张代偿性※静脉性坏疽当肢体极度肿胀或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水

疱、温度下降和青紫(股白肿、股青肿)下肢DVT

临床表现A中央型：血栓局限于髂股

静脉，表现为患肢肿胀、

疼痛和局部沿静脉行程的

压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿

深静脉丛，表现为Neu

hofs征(+):小腿肿

胀疼痛和压痛，Homan

s征(+):将足背

屈腓肠肌紧张时激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条

患肢深静脉系统，表现为

患肢明显肿胀、疼痛和压

痛，沿股静脉行程可扪及

条索状肿块，病人行走较

困难。图1下肢DVT的类型A.中心型：B.周围型：c.混合型下肢DVT

形成的类型下肢DVT

形成—中央型·

※髂股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主·

※臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张

,皮肤温度升高，深静脉走向压痛·

※血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型·

※血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命下肢DVT

形成—周围型※胭静脉或股浅静脉以

的深静脉血栓形成,小腿肌肉静脉丛血栓形成，

血液倒灌为主；※血栓较局限，多数症较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；下肢DVT

形成—混合型·

※整个下肢静脉内均有血栓形成·

※血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难·

※可由周围型或中央型扩展而来※血栓后综合征(PTS)曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，

通常与慢性静脉功能不全有关，引起深静脉瓣膜破

坏，导致静脉逆流症状加重，主要的症状、体征有

慢性体位性肿胀发生率约为20%-50%、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的

延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡慢性疼痛肿胀下肢溃疡PTS是DVT潜在远期并发症沉寂的“杀手”90%PE患者血栓来自下肢静脉>80%PE

患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞典型症状：肺梗死三联征(胸痛、

呼吸困难、咯血)、胸闷、血压下降

心悸等症状※肺栓塞※肺动脉高压※深静脉瓣膜受损

※静脉反流DVT并发症严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用敏感性95%特异性40%。D-

二聚体是纤维蛋白单体经活化

因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解

产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-

二聚体来源于

纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D

二聚体主要反映纤维

蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能

亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官

移植排斥反应、溶栓治疗等。肿瘤、炎症、感染、组织坏

死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值

不

高

。D-D

升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值。可用

于术前DVT高危患者的筛查※血浆D-

二聚体测定：敏感性较高，急性DVT,D二聚体>0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、手术等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT的

DVT,惑性较差,

主干静脉※阻抗体对检※静脉闭塞时

人DVT的诊断—辅助检查※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性(93%-97%)、特异性

(94%-99%)均高，且无创，可反复进行；※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT,

费用较高；※螺旋CT

静脉造影(CTV):新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；※静脉造影：诊断的“金标准”,缺点是侵入性和需使用造影剂DVT

的治疗非手术治疗的急性期DVT患者※绝对卧床10～14天；※患肢抬高，高于心脏水平20～30cm※避免膝下单独垫枕※禁止按摩，防止血栓脱落，造成PE手术疗法※最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、

股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。※方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大

隐静脉交叉转流术、下腔静脉滤器置入等DVT

评估工具Wells量表评分标准

1.癌症活动(1分);2.卧床不起或4周内有过大手术(1.5分);3.咯血(1分);4.既往DVT/PE

病史(1.5分);5.心率>100次/min(1.5分);6.除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分);7.临床有DVT

的症状和体征(3分)。风险等级：低危0-1分；中危2-3分；高危>6分Wells评分表项

日

/内

容评

估

时

间脉

检

因

费评估内容0分1分2分3分4分5分6分7分年(岁)1030314041-50516061-70>71体股指数16-1920-2526-303140>40活动能力能龙动构助物

活动需有人

协物生子，不能行

活功亮全卧

床手术小手术<30min燥翔

大平术急诊大平术/骨盆

手术/编部不术/度部于术废原科于

术/需外科术/归

料手术形于术(部以下》柱积伤创伤风险头创伤/部讨伤创估/柱物甘盆创伤下牧伤是否望月

通孕苏服用20-35年第年以上样孕或产搏用血栓形

很完内

科液盛性熔发二究血生心法例

林

出心机程究各性种空血管楼伤来特血检分(分)备

注：1

.

风

1

0

分

：中

1

14

4

分：高21

5

分

.(1)任风险患考就世解成助，共数合家于技被时语(2)中风验看在风治的器地上，住用间一挤三康成足生康和有物7(1)裹验要牌票过助，共住用间动克气拼玉票或足库票无万物7.

2.11分紧填等比表：考入视时、病成活时能力发生化时药重汗分3.件票接-仁堂/身高*(g/m²)4.护理持特必漂在牲检查加上管短声电无血检形放说下行.风险等级：低危≤10分；中危11-14分；高危≥15分DVT

评估工具骨创伤深静脉血栓评估及预防护理记录单住院号

入院日期诊断

身高

cm

体

重

Kg姓名

年龄性别

床号(设下1分2分3分5分口肥胖口年龄>60岁口有DVT/PE病史口择期下肢大手术口年龄41-60岁口外科大手术(>45分钟)口蛋白C或S缺乏口髋，骨盆或腿骨折口大手术史口预计卧床时间>72小时口抗Leiden因子V/活化蛋白C口急性脊髓损伤(瘫痪)口静脉由张口下肢石音固定口抗凝因子III缺乏口外科小手术((45分钟)口恶性肿瘤口血纤维蛋白原异常口肝素引起的血小板减少症口抗磷脂抗体口凝血素20210A低危1分中危2分高危3-4分超高危5分或5分以上无须特别措施尽早活动梯度压力袜或充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜+充气压力泵或低剂量肝素(TID)或低分子肝素梯度压力袜+充气压力泵+(低剂量肝素或低分子肝素)或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂深静脉血栓风险因素评估表(内/外科)姓名：

每个风险因素代表下列分值根据：GPClagett,MDatal:PreventionofVenoueThromboemboliam.Cheat1998;114:531g-560a.;1997InternationalConenauStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordinetoScientificEvidence:AndCapriniJA,ArcelusJIetal:CliniDVT

评估工具风险等级：低危0-1;中危2;高危3-4;极高危≥5分总风险因素评分

风险因素分级推荐预防方法DVT

风险管理评估工具的使用基本预防十物理预防十药物预防基本预防十物理预防基本预防基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿

下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是

反复多次穿刺、尤其是左侧尽量使用留置针3避免脱水；高纤低脂饮食；大便通畅4戒烟戒酒控制血糖血脂

5多作深呼吸及咳嗽动作6手术轻巧避免静脉内膜损伤

7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下

肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静

脉炎或肺栓塞③

下肢局部情况异常(皮炎，坏疽，

近期接受皮肤移植术),下肢血管

严重硬化或其他缺血性血管病及

下肢严重畸形等绝对禁忌症：相对禁忌症：1、既往颅内出血2、既往胃肠道出血3、急性颅内损害/肿物4、血小板低于

100×109/L5、类风湿视网膜病患者

抗凝可能眼内出血物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜1、近期活动性出血及凝血障碍2、骨筋膜室综合征3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤4、血小板低于20×109/L5、肝素诱发血小板减少症(HIT)

—禁用肝素和LMWH6

.

孕妇禁用华法林低风险(Autar评分≤10分)基本预防：健康教育十踝泵运动饮食和日常生活：多饮水及多食粗纤维食物劝导吸烟患者戒烟避免高胆固醇饮食活动：定时翻身早期主(被)动肌肉

关节活动等DVT预防措施踝关节背伸0～20°

跖屈0～45°

≥

5

0

组

/

天贯穿整个预防全过程落实防栓措施中风险(Autar评分11～14分)基本预防十物理预防DVT

预防措施物理预防必须在确诊无DVT形成的情况下方可使用落实防栓措施梯度压力袜(GCS)足底静脉泵

(VFP)高风险(Autar评分≥15分)基本预防十物理预防十药物预防DVT预防措施落实防栓措施注意观察有无

出血征象患肢肿胀：最常见的是—侧肢体突然肿胀。

观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程