临床产科护理查房记录及病程日志

产科护理查房记录时间：20XX年6月28日3:00PM地点：6舍12楼妇产科出席人员：护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等一、工作量上升：1、门诊量上升（XXXX年1~4月，24742;XXXX年1~4月，30942）;病房治疗量、手术例数上升。2、纠纷数下降（XXXX年，11例；XXXX年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题：1、医保费用超支原因：(1)医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升(2)腹腔镜手术增多(3)医保单病种指标低，手术费用高对策：(1)进一步简化检查，合理使用抗生素(2)减免不必要的收费(3)酌情考虑提高医保单病种指标2、妇产科所属部门多，人员比较分散3、工作量明显上升(1)进修医生大幅度较少(2)所属部门多，人员有限(3)调动人员积极性，保证医疗质量4、B超室(1)人员后继梯队急需培养(2)超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难(3)B超室环境差，无通风设备。5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。6、应对产科生育高峰(1)产房产休调整布局，增加床位(2)部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面：1、年龄老化、面临退休2、专业性强、人员培养周期强3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。4、产科场地局促，设施陈旧。四、需各科室协调的问题：1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。5、住院病人周五11:30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长，住院天数长。6、拷机问题。希望多用拷机方式或书面方式通知，因为手机短信有时收不到，有时接到通知时间较晚，甚至是过期通知。五、反馈与整改1、门诊7楼周六无收费：经过门诊部协调问题已经解决并从本周六20XX-7-7开始实施。2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计：诊室内有立式血压计。3、建议：开展形式多样化的座谈会加强医患沟通；为了医院和学科的发展，新生儿治疗和护理不能忽略。妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于20XX年12月19日2时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血常规：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的