ICU医院感染管理制度及感染控制措施

ICU医院感染管理制度及感染控制措施ICU重症监护室的特点重危病人多；医护人员多；人员走动多；监护仪与医疗装备多；操作多；病人接受侵入性监护和插入导管多；输液、输血或其制品多；病人的并发症多；医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多。危机管理6F原则在ICU管理中应用。事先预知原则迅速反应原则尊重事实原则承担责任原则坦诚沟通原则灵敏反应原则ICU感染的发生具备三个环节：易感者感染源传播途径ICU医院感染暴发案例案例1、某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。

2010年10月15-31日发生7例鲍曼不动杆菌肺部感染。鲍曼不动杆菌的罹患率为28%

调查监测：在吸痰杯、止血钳、螺纹管、护工手等8份标本中分离到该菌。原因分析：消毒隔离措施的不到位，环境污染严重，人员手的污染。

全球ICU患者一半有感染

一项研究显示，2007年某一天75个国家的1300个ICU内。结果发现，在这一天有51%的ICU病人体内有感染现象；64%的感染发生在肺部，腹腔感染和血液感染也普遍存在；葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌都是ICU中常见的致感染细菌。在全世界医院的重症病房患者中，有一半的人出现了感染，当天全世界有71%的ICU病人在使用抗生素。专家表示，对于严重感染的病人来说，早期使用合适的抗生素治疗能挽救病人的生命，但滥用这些药物有可能导致细菌的耐药性越来越强。ICU常见的多重耐药菌鲍曼不动杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）ESBLICU医院感染的特点

致病菌：以革兰氏阴性(G-)菌为主(78.6%),革兰氏阳性(G+)菌(21.3%)耐药方面：G+菌对万古霉素敏感。G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感,其它均有不同程度耐药.ICU医院感染常见类型ICU主要的医院感染下呼吸道感染泌尿系感染血流感染

VAPCR-BSICR-UTI《重症医学科建设与管理指南（试行）》

第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。

第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。

第二十四条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。第二十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

第二十六条重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

第二十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

第二十八条重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。

第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

第三十条重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。ICU病房管理的难点设备密集不便清洗。不同病种的病人。不同病原体的感染。不同部位、不同危重的病人容易发生交叉感染。ICU管理的主要内容1、医护管理2、病人管理3、访客管理4、物品管理5、环境管理6、ICU侵入性操作的管理7、医疗废物管理。8、监督监测9、ICU多重耐药菌株管理医护人员管理1、工作人员进入ICU服装应清洁，接触特殊病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。

2、按照疾病的传播途径采取不同的防护措施。（口罩、帽子、鞋套、手套）ICU需要更鞋吗？北大李六亿教授的研究调查一次性鞋套使用与否,对外科ICU环境污染和医院感染的影响。结果：空气：不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,医院感染发病率使用一次性鞋套组为21.5‰,不使用一次性鞋套组为17.1‰。结论：使用一次性鞋套对改善外科ICU环境质量和控制医院感染无实际意义。3、ICU手卫生的执行。手卫生在ICU尤为重要！一位护士的手经过24小时培养后的结果手在NI中是如何起作用的？4、患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人。5、必须保证有足够的医护人员。6、工作人员必须接受医院感染知识培训，每年2次以上。7、充分发挥感染管理小组的作用，做好感染管理工作。8、严格无菌操作。9、自我防护到位。病人管理1、应将感染与非感染病人分开安置。2、疑似有传染性特殊感染或重症感染应隔离于单独病房，有隔离标识。3、耐药病人或携带者，尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。病人安置《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》2011年不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。4、病人无禁忌证者，应将床头抬高15-30℃5、保持病人口腔清洁无异味、重症病人每2-6小时进行口腔护理一次。6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。访客管理1、尽量减少不必要的访客探视。2、若确需探视，建议访客穿专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换ICU内专用鞋。3、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；4、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。5、在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。物品管理1、呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。螺纹管应尽量纳入供应室清洗，没有条件的应清洗干净。呼吸机的内部定期请专业人员进行保养。2、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。3、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。4、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。5、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。近年来物体表面消毒的趋势无生命的环境在院内感染传播中的作用受到重视。美国CDC认为人体之间的直接接触传播或通过受污染的无生命的物体表面的间接传播是病原体传播的主要途径之一。无生命的物体表面在院内致病菌获得、医务人员手和设备污染方面起到十分重要的间接作用。清洁在医院感染中的作用国外研究认为清洁对病人自信心很重要，因为脏的环境与缺乏关心联系在一起。在医院院内感染控制实践中，单独保证医院视觉上的干净可能是不够的，物体表面和仪器设备可能仍然有进行感染传播的危险，仍有必要使用消毒剂进行更加彻底的去污染。指南中各种建议分类的含义ⅠA：在所有医院均强力推荐，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。ⅠB:在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致的意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力支持性证据。Ⅱ类：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有肯定的研究其适用于一些医院但不是全部医院。Ⅲ：尚未解决的问题或有争议的建议。ⅠⅡⅢ推荐的级别。ABC是证据级别。美国CDC对物体表面消毒的规定用EPA登记的消毒剂稀释成正常的浓度对非关键治疗护理病人的仪器设备进行表面消毒，作用时间至少1分钟（分类ⅠB）。确保对非关键治疗护理病人的表面消毒频率至少当有可见的污染时及时消毒（分类ⅠB）

将非关键治疗护理病人的仪器设备在一个病人接触使用后在用于其他病人之前应进行消毒。（分类ⅠB）

对家务管理物体表面（地板、桌面）定时消毒，当发生体液、血液溅出及当这些表面受到可见污染时进行消毒(或清洁)（分类ⅠB）

对病人治疗护理区墙壁、百叶窗和窗帘在受到可见污染或弄脏时进行清洁（分类Ⅱ）。根据需要准备消毒（或清洁剂）溶液，并且按照消毒/清洗物品的性质决定更换频次（例如每三个房间更换一次拖把消毒/清洗溶液）（分类ⅠB）

为防止污染，定时对拖把头和抹布进行去污染处理。（分类ⅠB）

当不能肯定清洗人员能否清洗、不能将受到血液污染的区域从脏的地方区分出来或不能判定何时环境中可能存在多重耐药菌株时应用消毒剂进行日常室内环境消毒（分类ⅠB）

在非病人的区域(行政办公室)用清洁剂和水对物体表面进行清洁是合适的。（分类Ⅱ）

用在EPA登记过的医院消毒剂（或清洁剂）溶液内浸湿的抹布对物体表面定时进行湿式去灰处理，接触时间最少一分钟。分类ⅠB当婴儿摇篮车和保育器在使用时，不要使用消毒剂进行清洁消毒，如使用消毒剂对这些物品表面进行终末消毒清洁，在使用前必须用水对这些物品表面进行彻底擦拭并擦干。分类ⅠB物体表面消毒结论医院非关键性物体表面推荐每日常规消毒当发生可见的污染时要立即消毒消毒措施选择上日常可用季铵盐等中低效消毒剂发生医院感染暴发或艰难所菌等污染时需用含氯消毒剂。监测环境清洁系统医院ATP环境卫生监测仪三磷酸腺苷（ATP)是一切活细胞的能量.当荧光素和荧光素酶与ATP接触时发生化学反应,被称为化学发光.发光亮与收集的ATP量成正比.环境管理1、空气：开窗通风,普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。环境清洁的研究国外研究表明：

如果病房前一位患者是感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），鲍曼不动杆菌属或艰难梭菌，即使是按照医院规章清理过该房间，下一位病人被感染上同种病菌的风险平均增加74％。住在前一名是MRSA病患的病房，可提高患MRSA几率34%！MRSA对环境的污染

腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器75%

床头柜:63%

洗手盆:63%在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染临床证据-医用帘

国外研究表明有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被艰难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。环境清洁率国外研究资料：有8个已发表的研究表明，各医院，平均只有40%物体表面得到清洁。4种清洁率最高的物品(水池，马桶座，食品盘，床头柜)4种清洁率最低的物品(马桶手柄，便盆、门把手，厕所灯开管)环境清洁低的原因过于专注地板清洁医院的地板不是院感传染的关键美国CDC指出，几乎没有任何临床研究表明地板污染可以引起院感而忽视了高接触的物体表面的清洁消毒。干预后环境清洁率的提高清洁消毒率基线是39%17所医院经过教育干预，清洁率快速达到80%以上10所医院虽然清洁率改善较慢，但最终达到或超过80%另外的8所医院清洁率改善较慢经过与院领导的沟通，这8所医院中的7所，后来也达到了清洁率大于80%。值得一提的是，以上清洁率的提高，而医院的清洁人员并没有增加通过干预可以降低医院感染的发生。证据-环境消毒减少诺沃克病毒污染

EvidenceEnvironmentalDisinfectionReduceNorovirusContamination

A,用清洁剂和水清洗的表面B,用清洁剂和水清洗的表面，清洗布反复使用C,用含氯消毒剂5000ppm处理1分钟的表面D,用含氯消毒剂5000ppm处理5分钟的表面E,表面用清洁剂和水清洗，然后用5000ppm含氯消毒剂处理J.Barkeretal.JournalofHospitalInfection(2004)58,42–49

仅用清洁剂是无效的！

清洁剂往往在使用过程中被污染，因而将病原体传播到环境中。3、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面。4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5、不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。ICU侵入性操作动静脉插管。呼吸机的使用。导尿管的使用。气管切开、插管。ICU侵入性操作感染率

ICU气管切开、插管发生下呼吸道感染占下呼吸道感染81.69%。呼吸机辅助呼吸发生下呼吸道感染占下呼吸道感染74.65%。泌尿道插管发生泌尿系感染占75.00%。动静脉插管发生血流感染占45.45%。真菌检出率达27.73%。ICU其他管理要求1、ICU使用纤维气管镜吸痰的处理？2、ICU执行CRBSI预防的最大无菌屏障了吗？全身覆盖无菌巾11.58%使用方巾15.79%大铺巾14.74%。3、有关吸引器连接管的问题？4、ICU床之间的布帘什么时间清洗或消毒较合适?5、针对ICU保洁人员，我们的培训，其他进入人员的管理？6、气管内套管需要每天更换吗？如果更换内套管需要灭菌吗？监测与监督

1、应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。

3、应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措。4、环境监测按照有关规范进行。怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。5、医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。6、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。ICU多重耐药管理耐药菌株的感染管理要求发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知。二Ｏ一一年一月十七日主要的多重耐药菌多重耐药菌，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。泛耐药：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测耐药菌的衍变史上世纪20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。上世纪60年代，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）取代链球菌成为医院感染的主要菌种。后来出现耐青霉素的肺炎链球菌。上世纪90年代，耐万古霉素的肠球菌的出现。NDM-1超级耐药菌的出现。

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物我们的目标减少医院感染的发生。减少耐药菌株的发生。保证病人的安全。保护医务人员。67ICU医院感染管理内容TextTextTextTextText4.监督监测5.多重耐药菌管理1.人员管理2.物品管理3.环境管理ICU医院感染预防和控制措施68外来人员管理限制查房人数减少参观人员进入控制陪同进入人数及时间加强外来维护人员的管理ICU医院感染预防和控制措施69探视人员管理1.尽量减少不必要的访客探视；2.建议穿访客专用的清洁隔离衣；3.穿鞋套或更换ICU内专用鞋；4.有条件者尽量启用视频探视。ICU医院感染预防和控制措施70患者管理

1.将感染与非感染病人分开安置；

2.将空气传播的感染患者隔离于负压病房；

3.将多重耐药菌感染或携带者隔离于单独房间，并有醒目的标识。ICU医院感染预防和控制措施71哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA鲍曼不动杆菌VRE耐ESBL酶的铜绿假单胞菌传染病TB，SARS，诺如病毒HIVHBVICU医院感染预防和控制措施72重点部位VAPCR-BSICR-UTI重点环节口腔护理吸痰患者管理ICU医院感染预防和控制措施73医院内肺炎预防与控制标准操作规程口腔清洁；床头抬高30度；首选经口气管插管；建议保持气囊压力20cmH2O以上；吸痰时严格无菌操作,手卫生；螺纹管和湿化器每周更换1-2次；停用镇静剂,每天评估撤机的可能性。ICU医院感染预防和控制措施74导管相关血流感染预防与控制标准操作规程措施

插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套。首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。定期更换穿刺点覆盖的敷料。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。ICU医院感染预防和控制措施75导尿管相关尿路感染预防与控制措施标准操作规程严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平。不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注。应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。ICU医院感染预防和控制措施76手卫生

加强院感意识

人员配备无菌操作接种疫苗医护人员管理ICU医院感染预防和控制措施77这一幕幕......78物品管理仪器设备管理无菌物品管理严格清