心内科医疗病历 张婷

昆明医科大学护理学本科学生临床实习医疗病历姓名:吕桂花出生地:云南曲靖性别:女职业:工人年龄:48岁入院日期:2021-01-1111:20民族:汉族记录时间:2021-01-1111:44婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属【主诉】：发现血压升高1天。【现病史】：患者2021年1月10日因腰痛至疼痛科门诊就诊，测血压为200/120mmHg，伴头晕、头痛、恶心，无喷射性呕吐、黒朦、晕厥等不适，建议至我科门诊就诊。今日至我科就诊，门诊以“高血压亚急症”收入院。病程中时有腰背痛、四肢发麻，近3天来时有咳嗽，无咳痰，无返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咯血、畏寒、发热等不适。无心动过速、出汗，无肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿，无发热、血尿、浮肿史。自起病以来，患者精神、饮食可，睡眠差，大、小便正常，体重未测。【既往史】：否认“糖尿病”病史；否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；4年前因车祸致左侧桡骨骨折，行复位外固定术，现已恢复；20余年前行“双侧输卵管结扎术”；否认输血史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。【个人史】：生于原籍，否认近期疫区及流行病区接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟及饮酒史，无冶游史及性病史。【婚育史】：适龄结婚，育有1子1女，爱人及子女均体健。【家族史】：父已故（死因不详），母健在，有2兄2弟2妹，否认家族内传染病史,否认家族遗传病史。以上情况记录属实。签名：与患者关系：【体格检查】体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏66次/分，血压150/120mmHg，体重56Kg。【一般情况】：一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，检查合作。【皮肤、黏膜】：全身皮肤粘膜无黄染，无苍白、淤斑。【全身浅表淋巴结】：全身浅表淋巴结未触及肿大。【头部五官】：头颅五官无畸形，眼球无凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，口唇无发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。【颈部】：颈软，气管居中，甲状腺不大。颈静脉无充盈。【胸部】：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，节律整齐，胸壁静脉无曲张。【肺脏】:视诊:胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽。触诊：双侧呼吸动度及触觉语颤无减弱，未及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线，腋中线，肩胛下角线第6，8，10肋间，肺下界移动度为6cm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无哮鸣音。【心脏】：详见专科查体。【腹部】：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，下腹部见手术切口瘢痕。触诊：腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏剑下、右肋下未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。【肛门直肠、外生殖器】：未查。【脊柱、四肢】：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度正常，无杵状指（趾），四肢关节无红肿。双下肢不肿。【神经系统】：【生理反射】：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在。【病理反射】：双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性；【脑膜刺激征】：阴性【专科检查】：视诊：心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围2cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大。右界（cm）肋间左界（cm）2Ⅱ32Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8（左锁骨中线距前正中线为8.5cm）听诊：心率66次/分，节律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无附加心音。周围血管征：无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。【辅助检查结果】:2020年11月12日巧家县人民医院颈椎+腰椎CT平扫示：1、C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7颈椎间盘突出，硬膜囊受压2、L3-4、L4-5椎间盘突出，硬膜囊受压3、L5-S1椎间盘轻度突出，硬膜囊受压；入院心电图：窦性心律。入院诊断:1.高血压亚急症2.高血压3级（极高危组）3.腰