护理程序课件

护理程序此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！学习重难点本章重点本章难点护理程序的概念及五个步骤，即评估、诊断、计划、实施与评价。护理诊断、护理计划及评价。第五章护理程序护理程序是护理活动中一个连续的工作过程，是一种科学的确认问题和系统解决问题的工作方法。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，展示了护理的服务内涵、职业行为和专业形象，是现代护理理论逐步完善的标志。继续下一页上一页第一节第二节第一节护理程序的概述一、护理程序的概念二、护理程序的发展背景三、护理程序的意义继续下一页第一节第二节上一页

（一）概念护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动。一、护理程序的概念继续下一页上一页第一节第二节一、护理程序的概念

（二）特点1、护理程序是一个综合的、动态的、具有

决策和反馈功能的过程。2、对护理对象进行主动、全面的整体护理，

使其达到最佳健康状态。3、护理程序是一种科学的确认问题，解决

问题的工作方法。

二、护理程序的发展背景

1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）第一次描述了护理是一个程序过程。

1961年奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词继续下一页上一页第一节第二节二、护理程序的发展背景

1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的《护理程序》教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。继续下一页上一页第一节第二节二、护理程序的发展背景

1973年美国召开的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入评估步骤之中。同年若埃（Bloch）等学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，从而使护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。

继续下一页上一页第一节第二节二、护理程序的发展背景

1977年美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。继续下一页上一页第一节第二节二、护理程序的发展背景

20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。1994年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。继续三、护理程序的意义（一）对护理专业的意义

（二）对护理人员的意义（三）对护理对象的意义

继续下一页上一页第一节第二节（一）对护理专业的意义1.护理程序是护理学专业化的重要标志。2.护理程序的应用促进中国护理与国际护理接轨。3.护理程序明确了护理工作的范畴和护士角色的特征，规范了护士的专业行为。继续（一）对护理专业的意义4.护理程序对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。5.护理程序对护理教育的改革具有指导性的意义。6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科研的方向。返回（二）对护理人员的意义1.变被动工作为主动工作。2.明确自身的职责范围和专业标准。

3.增强护理人员的能力。4.提高工作成就感。返回（三）对护理对象的意义1.护理对象是护理程序的直接受益者。2.使护理对象获得个体化护理。3.护理对象接受持续性照护。

继续第二节护理程序的步骤

护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成（图5-1）。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。

首页下一页上一页第一节第二节第二节护理程序的步骤评估诊断实施计划评价1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料1.确定护理诊断2.规范陈述1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划图5-1返回第二节护理程序的步骤

评估

诊断

计划

实施

评价

继续下一页上一页第一节第二节一、评估定义：评估是护理程序的开始（最初阶段），是有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。

评估贯穿于整个护理过程之中。（★）

尽管评估是护理程序的第一步，但是随着病人病情发生不断变化，护士要随时进行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中。温馨提示一、评估步骤：（一）收集资料（二）整理分析资料（三）记录资料（一）收集资料1.收集资料的目的（提供依据，确立护理活动方向）（1）为确立正确护理诊断提供依据。（2）为制定护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理科研积累资料。继续2、资料的来源（1）直接来源（主要来源）：

护理对象（病人）（★★）。（2）间接来源：①护理对象家属及其他与之关系密切者。②其他卫生保健人员。③目前或既往的健康记录或病历。④医疗、护理的有关文献记录。（一）收集资料3、资料的内容（1）一般资料（2）现在健康状况：（3）既往健康状况（4）生活状况及自理程度（◆）（5）护理体检结果（6）心理状况（7）社会状况（8）近期的应激事件（◆）（一）收集资料（一）收集资料4．收集资料的方法通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。继续（一）收集资料（1）观察法：

是护士运用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料的方法。（2）交谈法：

1）交谈方式

2）提问方式

3）注意事项

继续（一）收集资料（3）护理体检

是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。（4）查阅资料

查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。

返回（一）收集资料1）交谈方式：

有正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。

返回（一）收集资料2）提问方式：提问方式有开放式与封闭式两种。开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。

返回（一）收集资料3）注意事项：①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。②说明交谈的目的及需要的时间。③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。

继续（一）收集资料⑤注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。⑥尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。⑦护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。

返回（一）收集资料5.资料的类型（1）主观资料

：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。（2）客观资料：是护士以观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、血压110/70mmHg、心脏杂音等。

主观资料和客观资料的概念不需要记忆，理解即可。主观资料即为患者所讲的，客观资料是护士观察到的或体检、化验所获得的。温馨提示口诀

资料分为主客观，主观即为你（病人）所讲，客观即为我（护士）所见。1.整理资料

2.复查核实3.筛选资料

4.分析资料

继续

（二）整理分析资料一、评估核实主观资料澄清含糊资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康型态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类

（二）整理分析资料返回（二）整理分析资料检查有无遗漏找出异常评估危险因素返回（三）记录资料记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。主观资料尽量用病人的原话，并加上引号客观资料要求使用医学术语，描述应具体、确切。记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。

返回例题1.对护理程序的理解，下面哪些认识是错误的

A.是一种系统地解决问题的方法

B.是一个动态的过程

C.以促进和恢复病人健康为目标

D.是一系列护理活动

E.既定的护理计划需完全执行E2.护理程序的最初阶段为A.评价

B.计划

C.诊断

D.评估

E.实施D例题3.护理程序的结构框架理论是

A.一般系统论

B.基本需要层次论

C.沟通理论

D.应激与适应理论

E.自理模式A例题4.病人，男性，46岁，因“肝炎、肝硬化”住院治疗，护士对其何时进行护理评估A.住院期间随时进行B.入院时C.出院前D.出院时E.入院和出院时A例题5.病人，男性，62岁，因“慢性阻塞性肺病”收治入院，护士查房时，发现病人存在以下症状，其中属于主观资料的是

A.SaO2为89%B.胸闷透不过气

C.R为28次/minD.P为132次/minE.Bp为154/96mmHgB例题6.病人，女性，53岁，因“糖尿病”收治入院，护士收集的资料中属于客观资料的是

A.口干

B.体重下降5Kg

C.食欲好D.尿多

E.饥饿B7.病人健康资料的主要获取途径是

A.检查结果B.医疗记录

C.病人本人D.有关保健人员

E.病人家属C二、护理诊断（一）护理诊断的概念（二）护理诊断的分类（三）护理诊断的组成部分（四）护理诊断的陈述（五）合作性问题——潜在并发症（六）护理诊断与医疗诊断的区别（七）书写护理诊断的注意事项下一页上一页第一节第二节首页（一）概念

北美护理诊断协会（NANDA）在1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。返回（二）类型现存的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断继续——清理呼吸道无效——有感染的危险——母乳喂养有效——迁居应激综合征（三）组成01名称02定义03诊断依据04相关因素（三）组成1、名称：是对护理对象健康问题的概括性描述

（1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损压疮：与局部组织长期受压有关”。

（2）危险的：是对现在未发生，有危险因素存在，若不采取护理措施，将来会产生问题。陈述方式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。

（3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为：“潜在的......增强”，“执行......有效”如：“母乳喂养有效”。（三）组成2．定义

定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。继续（三）组成3．诊断依据

做出该护理诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）。主要依据：形成诊断必须具备的症状或体征及有关病史。次要依据：形成诊断时，多数情况会出现的症状，对诊断的形成起支持作用。继续（三）组成4.相关因素

相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见的相关因素有：（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治疗方面（4）情境方面（5）年龄方面

继续返回李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，病人面色潮红，触摸发热，口腔内有一0.5cm大小溃疡。体温过高：各种感染和非感染性疾病剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久新生儿或老年人药物引起血管收缩影响散热病理生理因素情景因素年龄因素治疗因素护理诊断组成举例【名称】腹泻【定义】

个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。继续【诊断依据】

1．主要依据便次增多（＞3次/日）；松散、水样便。

2．次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。

继续【相关因素】

1．病理生理因素胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。

2．治疗因素药物副反应；管喂饮食等。

3．情境因素饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。

4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。返回（四）陈述简称PSE公式

P(problem)—护理诊断的名称即健康问题S

(signsandsymptoms)—症状和体征E(etiology)—相关因素。继续（四）陈述1．三部分陈述（PES）

——多用于现存的护理诊断例如：焦虑：烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关

P

S

E继续（四）陈述2．二部分陈述（PE）

——多用于潜在的护理诊断例如：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

P

E继续（四）陈述3．一部分陈述（P）

——多用于健康的护理诊断

例如：母乳喂养有效

P返回（五）合作性问题—潜在并发症

合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。区别内容护理诊断医护合作性问题治疗决定者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式（以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血缺氧有关潜在的并发症：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标作为评价护理效果的标准不强调预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的护理措施的原则减轻、消除、预防、排除病痛、促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预（六）护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断研究对象对个人、家庭及社区的健康问题或生命过程反应的临床判断对个人病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在的多是现存的决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行适用对象个体、家庭、社区个体数量可同时有多个一个疾病一个诊断稳定性随护理对象反应的变化而不断变化一般在疾病中保持不变陈述方式PSE公式特定的疾病名称或专有名词（七）书写注意事项应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。一项护理诊断针对一个健康问题。避免用症状或体征代替护理诊断。相关因素的描述要准确，陈述的连接词用“与……有关”。护理诊断确定的问题应是护理措施能解决或部分解决的。护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。应贯彻整体护理的原则，一个病人可以同时有数个护理诊断，并随病情的发展而变化。返回例题8.对护理诊断理解错误的是

A.是一种临床判断

B.对各种生命过程的反应的判断

C.是对潜在健康问题的判断

D.包括对过去健康问题的判断

E.是对现存的健康问题的判断D例题9.“压疮：与皮肤长期受压有关”，

这条护理诊断属于哪种类型

A.现存的护理诊断

B.潜在的护理诊断

C.可能的护理诊断

D.健康的护理诊断

E.合作的护理诊断A例题10.病人，男性，15岁，因打篮球致股骨骨折收治入院，其潜在的护理诊断是

A.活动无耐力

B.疼痛

C.气体交换受损

D.有便秘的危险

E.清理呼吸道无效D例题11.病人，女性，27岁，因“急性胃肠炎”入院，经治疗后病情好转，拟于明日出院，以下护理诊断正确的是A.有便秘的危险

B.疼痛

C.执行治疗方案有效

D.皮肤完整性受损

E.清理呼吸道无效C例题12.病人，男性，87岁，脑出血后瘫痪在床，护士对其做出“组织完整性受损”的主要诊断依据是

A.病人年纪较大

B.有脑出血病史

C.病人骶尾部有压疮

D.四肢瘫痪

E.病人表述不清C例题13.护理诊断PES公式中的E代表

A.病人的现状

B.病人的既往史

C.症状和体征

D.病人的健康问题

E.病人健康问题发生的原因E例题14.在护理诊断陈述的PES公式，P表示A、健康问题B、相关因素C、症状和体征D、实验室检查E、病人的既往史E例题15.关于护理诊断的描述，正确的是A、护理诊断描述的是人类的健康问题或生命过程的反应B、护理诊断是个体病理生理变化的一种临床判断C、一般情况下每个护理对象只有一个护理诊断D、护理诊断的决策者是医生和护士A例题16.下列属于潜在的护理诊断的是A、知识缺乏B、潜在并发症：出血C、有误吸的危险D、母乳喂养有效E、皮肤完整性受损C例题17.属于医护合作性问题的是A.气体交换受损：与肺痕血、肺水肿有关B.潜在并发症:心律失常C.便秘：与长期不活动有关D.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关E.知识缺乏:缺乏有关糖尿病自我护理的知识.B例题18“有……危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述A、PES公式B、PE公式C、ES公式D、PS公式E、P公式B例题19.某女,38岁,因高热、呼吸困难2天人院,诊断为"肺炎气护理体检:精神萎靡,体温39℃,呼吸困难,铁锈色痰。对该病人护理诊断的描述,正确的是A.肺炎球菌肺炎B.高热C.食欲下降：与高热有关D.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关E.支气管肺炎D下一页上一页第一节第二节首页第二节护理程序的步骤三、计划

是以护理诊断为依据，制定预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。（一）排列优先顺序（二）设立预期目标（三）制定护理措施（四）护理计划成文下一页上一页第一节第二节首页第二节护理程序的步骤三、计划（一）排列优先顺序1．排序方法（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。继续（一）排列优先顺序2．排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。（5）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。返回王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问题是A、肺气肿B、气体交换受损C、清理呼吸道无效D、不能维持自主呼吸E、肺部感染B（二）确定预期目标预期目标：指通过护理干预，护士期望护理对象达到的健康状态或在行为上的改变，其目的是指导护理措施的制定。

继续（二）确定预期目标1．目标的种类

（1）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般l周以内)。

（2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过l周)。

继续（二）确定预期目标2.目标的陈述方式

主语——护理对象，可以省略

谓语——护理对象将能完成的行为（可观察到的）

行为标准——护理对象完成该行为的程度（包括时间、速度、距离、次数等）

条件状语——护理对象完成的行为所需要具备的条件（二）确定预期目标例1：

3日内

病人

拄拐杖

行走

50米

评价时间主语条件状语谓语行为标准例2：1周后

病人

学会

自己注射胰岛素

时间状语主语谓语行为标准例3：住院期间病人的皮肤

保持

完整无压疮时间状语主语谓语行为标准继续（二）确定预期目标3．注意事项目标应以病人为中心一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标。一个目标中只能出现一个行为动词目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句。继续（二）确定预期目标3．注意事项目标属护理范畴内，可通过护理措施达到。并且应与医嘱保持一致。目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现，如考虑病人身体、心理状态、智力水平、经济条件等。应让护理对象参与目标的制定。继续关于目标的书写，下列哪些是正确的用药后2小时病人自诉疼痛缓解每2小时用药一次，使病人疼痛缓解产妇出院时学会给婴儿洗澡出院前教会产妇给婴儿洗澡出院前病人能正确演示胰岛素注射技术ACE（三）制定护理措施1．护理措施的类型（1）依赖性护理措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。（2）独立性护理措施：是护士独立决策并采取的措施（3）合作性护理措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。

继续独立性的护理措施即护士自主决定，如健康教育、病情观察等。依赖性的护理措施即执行医嘱。合作性的护理措施即护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。温馨提示属于独立性护理措施的是A、持续低浓度低流量吸氧B、地西泮2.5mgqnC、胸腔穿刺术后护理D、更换卧位q2hE、大量不保留灌肠stD（三）制定护理措施2．护理措施的内容

（1）现存的护理诊断：护理措施应着重①去除或减少相关因素。②监测问题的发展。③教育病人进行自我照顾，预防问题再次发生。

（2）潜在的护理诊断：护理措施应着重①去除或减少危险因素。②教育病人共同预防问题的发生。③监测问题的发生。

（3）健康的护理诊断：护理措施应着重指导或干预个体、家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。

继续（三）制定护理措施3．制定护理措施的要求

（1）协调性（5）安全性（2）针对性（6）科学性（3）可行性（7）合作性（4）时效性（8）顺序性

返回将护理计划制成表格形式，其中包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、评价等项目，将已确定的护理诊断、预期目标、护理措施填写在护理计划表格中。

返回（四）护理计划成文日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止日期签名2014-03-02体液不足：与腹泻有关1.24h内病人口服液体量不少于1500ml2.3天后病人每天尿量达1000ml以上1.讲解口服补液的重要性和安全性2.为病人提供可用饮料的种类1.建立静脉通路，补充液体，维持有效循环2.观察并记录24h尿量口服液体量1500ml尿量1100ml03-0303-06张晓张晓护理计划单姓名_____科别_____病室_____床号_____住院号_____例题1.下列属于昏迷病人首优护理问题的是A、有感染的危险B、清理呼吸道无效C、皮肤完整性受损D、营养失调：低于机体需要量E、知识缺乏B例题2.下列关于护理目标的叙述，正确的是A、护理目标的主语可以是护理对象的生理功能和机体的一部分B、每个护理目标都必须含有条件状语C、一个护理诊断只能有一个预期目标D、护理目标制定得越高越有利于病人康复A例题3.患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标正确的是A、病人患肢恢复行走功能B、2周后护士可帮助病人拄拐杖行走C、病人3个月后能独立行走D、在护士的帮助下自主行走C例题4.病人，女性，35岁，胃大部分切除术后第五天，护士查房时发现其头发板结，散发汗臭味，准备给予床上洗头，这属于

A.护理诊断

B.护理评估

C.护理实施

D.护理评价

E.护理计划E例题5.根据健康问题的轻重缓急，将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排序，可依据A.一般系统论B.基本需要层次论C.沟通理论D.应激与适应理论E.自理模式B例题6.关于护理目标的描述，不妥当的一项是目标可分为近期目标和远期目标目标是护理人员的护理活动目标是病人行为的表现目标是期望病人达到的健康状态设定目标是计划阶段的第二步B例题7.护理目标的正确描述是帮助病人更换卧位教会病人有效的呼吸方法遵医嘱按时给药在护士扶持下每天下床行走30分钟每天轮椅推病人外出活动1小时D例题8.执行给药医嘱属于非护理措施独立性护理措施辅助性护理措施依赖性护理措施协作性护理措施D例题9.护士在制定护理计划中列出“3日内腹胀的症状减轻”，这是护理诊断护理措施护理目标护理实施护理评价C例题10.乔女士，60岁，肺源性心脏病痰液粘稠，下列护理诊断中，首优问题是清理呼吸道无效皮肤完整性受损语言沟通障碍活动无耐力便秘A例题彭女士，58岁，因胰岛素依赖型糖尿病住院，经治疗后症状缓解，即将出院。病人来自农村，不识字，出院前护士需教会病人自行注射胰岛素的方法。11.此时核实的护理诊断是A、血糖潜在升高的可能B、有感染的可能

C、知识缺乏

D、不合作E、无能为力C例题12.该病人护理目标正确的陈述是每餐前30分钟注射胰岛素1次在护士指导下病人7日内为自己注射胰岛素教会病人自行注射胰岛素的方法保持血糖在正常水平每月到医院复查一次B例题13.此时护士主要的角色功能是A、提供照顾者B、健康协调者C、健康教育者D、健康咨询者E、病人代言人C四、实施实施

执行护理计划，实现护理目标的过程称为实施。实施通常发生在护理计划形成之后，但对急诊病人或病情突然变化的住院病人应先采取紧急措施，然后再书写完整的计划。实施过程实施前准备实施实施后记录（一）实施前准备4W1HWhatWhoWhereWhenHow（一）实施前准备做什么：护理对象的再评估、护理计划的再审核、将计划中的多个措施按照执行的方式进行重组，便于集中执行。谁去做：确定执行人员何时做：选择执行的时间何地做：选择执行的场所怎样做：分析实施计划时所需要的知识和技术；预测可能会发生的并发症，做好预防工作继续（二）实施护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者，又是措施的执行者、健康知识的教育者。实施过程中护士应继续收集资料，评估病人在护理活动中的身心反应及新的健康状况。与其他护士合作为护理对象提供24小时连续的、整体的护理。在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。教育指导病人及家属参与护理活动。1、记录的要求：记录应及时、准确、真实、重点突出。2、记录的意义：（1）反映护理活动的全过程；（2）利于了解病人的身心状况；（3）是评价护理质量的重要内容；（4）可提供工作经验和科研资料。

返回（三）实施后记录3.记录的方式：PIOP——健康问题I——措施O——结果

返回（三）实施后记录日期时间护理记录护士签名2014-03-1510:00P：体温过高（39.1℃）与肺部感染有关I：1.乙醇擦浴一次2.擦浴后30min复测体温3.密切监测降温情况刘丽12:00O：体温降至38℃刘丽五、评价评价

评价是有计划、系统地将病人的健康状态与预期目标进行比较并做出判断的过程。下一页上一页第一节第二节首页评价的步骤（一）收集资料（二）与预期目标进行比较，做出判断（三）重审护理计划

下一页上一页第一节第二节首页目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有三种：①目标完全实现、②目标部分实现、③目标未实现。分析预期目标未实现的原因常见原因有：原始资料不充足；诊断不确切；目标不恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。（二）与预期目标进行比较目标完全实现：病人目前的反应与护理目标、预期效果相同目标部分实现：护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转目标未实现：所有预期效果均未实现，病人情况恶化例题病人，女性，28岁，正常分娩一女婴，护士做出“3天内下床活动”的护理目标。病人第二天即能扶床做短距离行走，此护理目标

A.完全实现

B.未实现

C.有待实现

D.部分实现

E.难以实现A（三）重审护理计划1．停止——目标完全实现2．继续——预期目标正确，护理问题得到改善3．修订——目标未实现，病人仍存在健康问4．取消——潜在性问题未发生，危险因素不存在

返回快速记忆评估资料下诊断，诊断陈述要清晰；依据诊断订计划，计划目标要明确；实施计划须记录，比较目标做评价；评价结果重修订，动态调整好护理。关于护理程序各个步骤的主要内容，可简单地记忆如下：护理评估→收集资料。护理诊断→明确问题。护理计划→确定目标、制订措施。护理实施→执行计划。护理评价→评价目标是否实现。温馨提示护理病案的书写（一）护理病案的内容：

（二）护理记录单：护理病案包括：1、病人入院护理评估单；2、护理计划单；3、护理记录单；4、病人出院护理评估单采用PIO记录方式：（★）P：病人的健康问题I：针对健康问题采取的护理措施O：护理效果例题1.在护理记录中，健康问题、护理措施、护理效果的英文简称分别为

A.P、I、OB.I、E、PC.O、P、SD.E、P、OE.S、I、OA2.病人，女性，18岁，因高热急诊入院，测体温38.9℃，护士给予酒精拭浴，在记录时，这属于

A.EB.PC.S

D.IE.OD例题3.不属于患者资料收集范围的是A．患者的一般情况B．患者的生活方式C．患者的用药过敏史D．家庭成员的婚恋史E．患者对疾病的认识D例题4.患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是A．通过患者的主诉获得主观资料B．通过与患者交谈获得病史资料C．通过观察患者非语言行为获得客观资料D．通过医生病历获得体检资料E．通过阅读实验室报告获得检验结果D例题5.引导交谈，下列哪项属于开放性提问？您的父母有高血压病史吗？您对手术有顾虑吗？您每天解几次大便？您的右上腹是否疼痛？您今天的感觉怎么样？E例题6.护士记录病人资料不符合要求的是收集资料后需及时记录描述资料的词语应确切内容要正确反映病人的问题客观资料应尽量用病人的语言避免护士的主观判断和结论D例题7.属于病人客观资料的是腹痛睡不着头很痛想吐发热E例题8.作为护理程序结构框架的理论是信息论系统论Orem自理理论控制论人类基本需要层次论E例题9.健康资料的主要来源是患者家属患者本人同事医生朋友B例题10.护士对住院病人的评估应在入院时进行医嘱要求时进行病人要求时进行病人入院和出院时进行自病人入院时开始至出院为止进行E例题11.患者女性，23岁。因急性心肌炎入院，护士进行评估收集资料，全部属于主观资料的是气促、感觉心慌、心率快心悸、疲乏、周身不适心动过速、气促、发热感觉心慌、发热、疲乏心动过速、发热B例题12.护理诊断指出护理方向，有利于收集客观资料制定护理措施实施护理措施进行护理评估修改护理计划B例题13.在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是A．健康问题B．病因或相关因素C．症状和体征D．患者的心理状况E．实验室检查A例题14.陈述护理诊断不正确的是热量摄入减少：与营养失调有关有感染的危险：与白细胞减少有关焦虑：与健康受到威胁有关疼痛：与心肌缺氧有关母乳喂养有效A例题15.有关护理诊断陈述正确的是一个病人首优的护理诊断只能有一个护士可参照马斯洛需要层次论进行排序现存护理诊断必须排在危险护理诊断之前对某个病人而言护理诊断的先后次序是固定不变的B例题16.护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正确的护理诊断是知识缺乏知识缺乏：与哮喘发作有关知识缺乏（特定的）知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识知识缺乏：与预防哮喘复发的知识有关D例题17.陆先生，72岁，因右下肢股骨颈骨折入院，给予患者持续牵引抚慰，病人情绪紧张，主诉患肢疼痛。评估病人后，护士应首先解决的健康问题是A、躯体移动障碍B、焦虑C、生活自理缺陷D、疼痛E、有皮肤完整性受损的危险D例题18.属于医护合作性问题的是气体交换受损：与肺水肿有关潜在并发症：心律失常便秘：与活动减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关知识缺乏：缺乏有关高血压自我护理的知识B例题19.以下不属于护理诊断的是体液不足：与腹泻、呕吐有关体温过高：与感染毒素吸收有关颅内压增高：与脑损伤有关活动无耐力：与贫血导致供氧不足有关尿潴留：与脊髓麻醉抑制排尿反射有关C例题20.属于相关因素的是有皮肤完整性受损的危险腹胀、腹痛母乳喂养无效焦虑与长期卧床有关E例题21.有关制定护理目标时注意事项叙述正确的是目标主语可以是病人，也可以是护士一个目标可出现两个行为动词目标应是可通过医疗措施达到的病人无需参与目标的制定目标应可测量可评价E病人例题22.下列护理目标陈述正确的是病人的免疫力增强病人了解糖尿病饮食的知识护士教会病人注射胰岛素的正确方法住院期间病人学会测尿糖病人的糖尿病彻底痊愈D例题23.患者女性，70岁。现胃大部切除术后第3天，体温39.2℃，在护理患者的过程中，属于独立性护理措施的是遵医嘱发退热药用温水帮患者擦浴通知营养科调整患者饮食开放静脉通路，点滴抗生素B例题24.患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断的是潜在并发症：感染排泄形态改变：便血营养失调：与便血有关身体虚弱：因为患者有便血体液不足：与便血丢失体液有关E例题25.护理程序不包括收集客观资料做出医疗诊断确定护理诊断提出护理问题收集主观资料B例题26.护理诊断的正确排序标准是A.按疾病的轻重缓急确定B.按病人症状出现的先后排列C.以病人的主观为标准D.以护士的工作程序顺序为标准E.无具体的规定A例题27.在制定护理措施时，以下哪项不符合要求A．护理措施应有针对性B．护理措施应切实可行C．护理措施与其他医务人员的措施相一致D．护理措施基于科学的基础上E．护理措施可宽泛、笼统E例题28.关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病C例题29.王女士，65岁，因冠心病入院，经治疗后目前病情稳定，仍卧床休息，病人曾有便秘史，近3日未解便，感腹胀不适，其护理诊断陈述正确的是A、便秘：腹胀，与卧床活动减少有关B、腹胀：有便秘引起C、便秘：因活动减少有关D、活动减少：导致便秘，腹胀E、腹胀：与活动减少硬气便秘有关A例题30.“有......危险”的护理诊断常用哪种方式陈述A、PES公式B、PE公式C、ES公式D、PS公式E、P公式B例题（题31-32共用题干）

病人，男性，32岁，因腹痛、腹泻诊断急性肠炎入院，护理体检：精神萎靡，T37.2℃，粪便呈水样。31.在收集的资料中，属于主观资料的是

A.体温39.5℃B.呕吐物中有酸臭味，量约300mlC.腹部脐周阵发性隐痛3hD.粪便稀黄，含有少量脓血，镜检见有大量的弧菌

E.痛苦面容，精神状态差C例题