护理学本科专业肿瘤科护理病历

护理学本科专业学生临床实习护理病历姓名：性别：女床号：24住院号：0024966年龄：51岁科别：肿瘤科住院一．初步诊断：左乳浸润性导管癌二．简要病史：患者2013年前发现左侧乳房异常包块。花生米大小，界清，伴压痛，自行口服消炎药物治疗(具体不详)疼痛稍有缓解。2016年来，包块逐渐增大，自觉刺痛，患者在曲靖市富源县医院行“包块穿刺活检术”，术后病理报告提示（左乳包块)浸润性导管癌，于2016年04月03日在我院胸外科行“左侧乳腺癌改息根治术+VATS左乳内淋巴结清扫术”。术后恢复可。并于2016年4月19日行“紫杉醇·顺铂”方案化疗，开始静脉滴注当即出现腹痛，呕吐(未眼出胃内容物)、昏迷，后停用“紫杉醇+顺铂”，子对症支持治疗后好转，改化疗方案为“氟尿嘧啶纳＋环磷酰胺＋表柔比星”联合化疗，共化疗6程，未出现明显化疗反应。患者术后化疗后，复查未提示明显复发转移征象，建议放疗治疗，巩固疗效，于2016年9月30日开始行左锁联合野180cGy×25次，累计剂量4500cGy，左胸壁切线野放疗180cGy×28次，累计剂量5040cGy，左胸壁瘢痕区(疤痕上下外放3.25cm)+胸壁瘤床区切线野加量放疗治疗180cGy×5次，累计放疗剂量5940cGy，同时予以他莫西芬内分泌治疗至2018年10月(因再次化疗自行停药)，放疗过程中出现白细胞下降，间断升白治疗，同期调节免疫，辅助抗癌等对症支持治疗，患者一般情况尚可，予出院体养。2016年12月底到我院复查，完善检查资料后未发现肿瘤复发、转移征象，对症治疗后予以出院。2017年6月患者无明显诱因出现左侧肋缘处疼痛，入院全身骨扫描：与2016-09-26骨显像比较左侧第5前肋为新增病灶，考虑骨转移。予“唑来膦酸”抗骨破坏，辅以增强免疫力、对症治疗后予以出院，未进一步治疗。2018年10月患者仍偶有左肋缘处疼痛就诊，完善胸部CT双肺结节较前增多、增大，骨转移病灶基本网前，考虑乳腺癌肺转移病情进展，患者有化疗及靶向治疗指证，排外化疗禁忌，于2018-10-20行(曲妥珠单机注射液8mg/Kgdl，卡培他滨片1000mg/m2，一天两次，d1-14），具体：曲妥珠单抗注射液440mgdl，卡培他滨片1.5gpo，一天两次，连续口服14天；化疗同期配合调节免疫，保肝，止吐，制酸等治疗，化疗副反应不明显。2018年11月27日再次就诊，患者上程曲妥珠单抗靶向治疗后因受外伤靶向治疗时间延长半月，故此程化疗继续以初始治疗剂量用，8eg/Kg,2018-11-28再次行全身化疗，具体：曲妥珠单抗注射液440mgdl，卡培他滨片1.5p0，一天两次，连续口服14天，2018年12月26日、2019年1月20日继续行全身化疗，具体：曲妥珠单抗注射液390mgd1，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天，化疗后患者出现骨髓抑制，对症治疗后好转。因患者漏用曲妥珠单抗已超过1周，2月20日继续行曲妥珠单抗初始剂量，8mg/Kg。具体：曲妥珠单抗注射液530ngdl，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天：3月15日及4月2日再程化疗，具体：曲妥珠单抗注射液390egd1，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天；化疗后出现I度骨髓抑制，升白治疗后好转。患者卡培他滨化疗中手足综合征渐加重，双手皮肤增厚，色素沉着明显，脚肚甲脱落，中药泡手足后稍好转，但仍有手足皮肤痛痒，患者曲妥珠单抗注射液+卡培他滨片治疗7程后，复查中提示肺部病灶稍缩小，考虑化疗及靶向治疗有效，但因手足综合症明显，患者诉无法耐受停药。经讨论商议后，5月10日开始调整为(曲妥珠单抗注射液6ag/Kgd1，多西他赛75mg/s2，dl：)，具体：曲爱珠单抗注射液402mgd1.多西他赛注射液120mg，dl：6月6日及7月3日继续行全身化疗，方案及剂量同前，化疗中轻度消化道副反应、乏力明显，予对症支持治疗后好转。2019年7月底返院，提示患者肾功能欠佳，暂停全身化疗，无靶向治疗禁忌，于7月30日、8月22日、9月12日、10月5日、10月26日继续行耙向治疗，加用来曲唑内分泌治疗，具体：曲妥珠单抗注射液402mgd1，2019年10月复查阅片与既往影像学资料对比，2016年12月肝脏S5占位已存在，但病灶较小，近3年病灶缓慢长大，请影像科医师阅片后提示目前病灶存在坏死，暂观察，但仍不能排外转移，疗效评价SD(肝脏病灶转移不除外，需密切随访)。2020年3月入院复查，患者骨扫描提示右侧7、8前肋局部骨代谢异常活跃，反复询问患者有外伤史，建议暂观察；肝转移病灶增大，综合复查结果，建议患者继续口服来曲唑内分泌治疗，同时予以肝转移病灶局部放疗，目前累计放疗DTS040cGy/180cGy/28f，放疗结束时间：2020-04-11。1周前患者感乏力，无胸闷、气短，无发热、乏力，今为进一步诊治入院，以“左侧乳腺癌”收住院，病程中精神、饮食可，大小便正常，近期体重无明显变化。三．实验室及辅助检查1.影像学检查（1）钼靶X线（早期最有效的方法）：可作为普查方法，表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。（2）超声检查：主要用来鉴别囊性或实性病灶；结合彩色多普勒检查为肿瘤的定位诊断提供依据。（3）MRI（磁共振成像）：能三维立体观察病变，提供病灶形态学特征及血流动力学情况。2.活组织病理检查：确诊乳腺癌的金标准。四．护理诊断1.身体意象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。2.有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。3.知识缺乏:缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。五．护理措施(一)术前护理1.心理护理:病人容易产生焦虑、恐惧等心理反应，了解和关心病人，鼓励病人表达对疾病和手术的顾主与担心，有针对性地进行心理护理。2.终止哺乳或妊娠：哺乳期及妊娠初期发生乳腺癌者应立即停止哺乳或妊娠，以减轻激素的作用。3.术前准备：做好术前常规检查和准备。乳头凹陷者应清洁局部。(二)术后护理1.体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。2.病情观察:严密观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并子以记录。3.伤口护理(1)有效包扎:手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎松紧度以能容纳1手指，维持正常血运，且不影响呼吸为宜。(2)观察皮瓣血液循环:注意皮瓣颜色及创面愈合情况。(3)观察患侧上肢远端血液循环:若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能们及，提示腋窝部血管受压，肢端血液循环受损，应及时调整细带的松紧度。4.引流管护理：(1)有效吸引:负压吸引的压力大小要适宜。负压引流球或引流管应保持压缩状态。(2)妥善固定:引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。(3)保持通畅:定时挤压引流管，避免管道堵塞。防止引流管受压和扭曲。(4)注意观察:包括引流液的颜色、性状和量。(5)拔管（术后4-5天）：若引流液转为淡黄色、连续3日每日量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。5.患侧上肢功能锻炼：(1)术后24小时内:活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。(2)术后1-3日:进行上肢肌肉等长收缩，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动。(3)术后4-7日:鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。(4)术后1-2周:开始做肩关节活动，术后10日可做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等的锻炼。一般以每日3-4次，每次20-30分钟为宜。六．健康教育1.饮食与活动：加强营养,多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。2.避免妊娠：术后5年内避孕，防止乳腺癌复发。3.坚持治疗：遵医嘱坚持化学治疗、放射治疗或内分泌治疗。每次化学治疗前1日或当日查血白细胞计数，化学治疗后5-7日复查，若白细胞让数<3x109/L,需及时就诊。4.乳房定期检查：定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变。因此20岁以上的妇女，特别是高危人群每月进行次乳房自我检查。术后病人也应每月自查1次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选在月经周期的第7-10日，或月经结束后2-3日，已经绝经的女性应选择每个月固定的1日检查。40岁以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼靶x线检查。5.乳房自我检查方法如下(1)视诊:站在镜前取各种姿势(两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后)，观察双侧乳房的大小