病案分享-复视危害的中西医诊疗7-30

复视的中西医诊疗思考？

临床诊疗过程中，常见有大量患者蒙住或遮盖一只眼前来就诊，询问患者都有共同的特征：双眼复视，单眼消失，

那么对于此类复视患者，我们应该如何进行相关的检查？如何进行有效的问诊和评估？如何与其他疾病相鉴别？……诊疗方案最终得出复视是指人们把外界的一个物体，感觉为两个的一种现象，临床较常见。

可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病变，因而接诊时进行快速系统性评估至关重要。

针对复视患者，如何进行评估、检查？复视的评估一、单眼复视还是双眼复视？指遮盖单眼时，出现复视，表现为重影或阴影。总体表明眼睛本身异常：屈光不正、角膜病变、白内障、多瞳孔、玻璃体气泡或异物、麦粒肿压迫所致角膜变形、网脱术后加压嵴、黄斑前膜、黄斑囊肿等。单眼性复视指双眼睁开时出现复视，遮盖任何一只眼睛后复视消失。双眼出现复视可能表明存在致命性病因，如颅内严重病变所致颅神经受损或其他。双眼性复视※双眼复视、单眼消失是眼外肌麻痹的主要症状。复视的评估垂直复视（一个物象高于另一个物象）可见眼球抬高或内陷。如失代偿性斜视、上下直肌损伤、TAO（下直肌最常受累）、第四脑神经麻痹、眶周创伤水平复视（两眼物象在同一水平方向分离）提示眼部内收或外展功能受损。如失代偿性斜视、内外直肌损伤、第六脑神经麻痹、多发性硬化旋转复视（主要症状为物像倾斜）以上斜肌损伤为主。颅脑外伤或颅脑手术引起前髓帆受损（双侧滑车神经麻痹）、外伤所致单侧滑车神经损伤内、下、上直肌、下斜肌、提上睑肌复视的评估二、向特定方向凝视时，复视现象是否加重？右眼外直肌麻痹眼球右转时复视加重右眼内直肌麻痹眼球左转时复视加重上直肌麻痹眼球上转时复视加重下直肌麻痹眼球下转时复视加重复视的问诊要点一、起病缓急突发复视，通常提示急性病因，例如颅内缺血性或出血性病变、颅脑外伤、颅内感染；颅内占位病变所致的血管受挤压；急性共同性内斜视逐渐或间歇性发病，则提示失代偿性隐性斜视。如间歇性斜视眼位偏斜时、隐性斜视向显性斜视发展；糖尿病外周神经病变，TAO等复视的问诊要点二、相关全身症状：是否出现与复视相关联的头痛或眼周疼痛？若出现，提示可能原因为炎症、感染、颅内压增高或动脉瘤。头晕、复视伴头痛、短暂性肢体麻木、无力等症状，常见于脑血管疾病（出血、血栓、血管瘤及硬化血管的压迫）眼球外转受限、复视伴头痛、耳闷、鼻塞：鼻咽癌于颅底部压迫外展神经。后交通动脉瘤常导致动眼神经麻痹。复视的问诊要点三、虚弱或疲劳是否有眼部虚弱无力或疲劳（特别是在夜间）、眼睑下垂或吞咽困难的症状？提示可能原因为重症肌无力。疲劳或发呆时出现双眼复视，患者自行调整后复视消失，主要考虑间歇性斜视眼球偏斜时。复视的问诊要点四、外伤史头部闭合伤可致颅内血肿压迫颅神经；爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受损断裂及眼外肌嵌顿。眶上部及眶颞侧钝挫伤可致滑车神经及外展神经损伤糖尿病、高血压病史血管病变危险因素引发脑干出血、脑动脉硬化、脑梗死；糖尿病直接导致外周神经病变；甲状腺疾病史眼外肌肥厚，眼球运动受限颅内占位病史动脉瘤，鼻咽癌，垂体瘤多发性硬化史常伴视神经炎或球后视神经炎重症肌无力病史新斯的明实验躯体形式障碍抑郁症患者可出现反复不固定形式复视，抗抑郁治疗后好转手术史颅内、鼻咽癌、眼眶手术等术后常出现颅神经受损所致麻痹性复视。五.问既往史复视警惕性症状（必要时需紧急转诊）复视伴新发头痛或眼痛（颅内高压，脑炎）复视伴头疼及单侧瞳孔散大（高度提示颅内动脉瘤）出现相关神经学特征或易疲劳（如伴轻度单侧肢体运动障碍）突发复视伴上睑下垂（单侧上睑下垂伴瞳孔缩小和眼球内陷、单侧脑神经麻痹，提示霍纳综合征）头面部闭合伤后伴复视复视伴视神经乳头水肿或单眼视力急剧下降复视的检查一、映光及眼球运动度检查角膜映光定性分析示意图

a正位b内斜视c外斜视d左眼上斜视e左眼下斜视眼球九方位运动图复视的检查1、复视像是水平、垂直还是旋转，交叉或同侧2、复视最大分离像方向3、周边物像恒定是麻痹眼

红玻璃实验

病因：外感发热史、高血压、高血脂、高尿酸、糖尿病、脑梗、脑部及血管占位性病变、外伤、眶骨折和炎症、疲劳、原因不明等病史。180例眼外肌麻痹病因分类（例，%）一级分类目录二级分类目录病例数占比（%）神经源性(n=117)血管性炎症（脑梗塞、高血压、高血脂、高尿酸）4022.22颅脑外伤术后158.33糖尿病3519.44感染（上感、脑炎、上颌窦炎等）158.33颅内占位及血管性疾病（脑动脉瘤、垂体瘤、交通动脉瘤等）126.67肌源性(n=25)甲状腺相关眼病及术后2513.89机械性(n=14)外伤眼眶骨折或术后147.77其他(n=24)急性共同性内、外斜视137.22原因不明（含疲劳过度）116.11合计180100纳入复视（双眼存在，单眼消失）患者外展神经麻痹、滑车神经麻痹、动眼神经麻痹颅内占位性病变及血管疾病转神经外科治疗中西医治疗（针刺、五联/方剂/穴位注射，神经营养，手术矫正）形态学检查（眼位、九方位照相）功能学检查（红玻璃、同视机检查）眶CT+头、颈CTA、颅神经根水成像诊疗流程疗效观察TAO性眼肌麻痹外伤眼眶骨折或术后眼眶病组一、辨证分型及方药风邪中络证：牵正散合羌活胜风汤加减

风痰阻络证：正容汤加减脉络阻塞证：牵正散合补阳还五汤肝阳上亢证：牵正散合天麻钩藤饮气血瘀阻证：牵正散合血府逐瘀汤加减内治法参考由我科牵头，全国13家三甲中医院共同制定，国家中管局2018年1月中医诊疗项目指南发布：眼外肌麻痹制定方案一.针刺①眼周局部取穴主穴：攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳、阳白、四白、球后、风池印堂配穴：选眼局部与麻痹肌相对应的穴位。a、内直肌麻痹：睛明、印堂、攒竹；b、外直肌麻痹：太阳、瞳子髎；c、上直肌麻痹：上明、鱼腰、攒竹；d、下直肌麻痹：承泣、四白、球后；e、上斜肌麻痹：承泣、四白、球后；f、下斜肌麻痹：丝竹空、上明。调理气血，疏通经络，平衡阴阳，扶正祛邪①眼周局部取穴+②循经取穴+③穴位注射外治法②辨证循经取穴主穴：天柱、四神聪、合谷、内关、足三里、三阴交。配穴：风邪中络加风池、合谷；风痰阻络加风池、百会；脉络瘀阻加风池、内关；肝阳上亢加风池、太冲；气血瘀阻加足三里、太冲。1寸针进针，不提插、不捻转，得气后留30分钟，10次为1个疗程。休息3-5天再进行第2个疗程。外治法③穴位注射维生素B12注射液、丹参注射液等，足三里、曲池穴交替注射；外治法24二、五联疗法

2016年底首次集成创新中医特色外治①眼部及眼周的相关穴位点按；②中药奄包热敷；③眼部及眼周相关经络刮痧疏通；④耳穴压豆；⑤揿针五位一体五联疗法合眼肌训练技术

多靶点多通路共同发挥疏通眼部经络、改善眼周气血循环，达到通络、明目的作用外治法三、其他治疗1.复方樟柳碱注射液等，患侧/双侧太阳穴(颞浅动脉旁)皮下注射。2.西医：口服营养神经类药物，如甲钴胺胶囊、胞磷胆碱钠片等；3.手术治疗：治疗半年至一年内未见明显好转者采取手术治疗。外治法病案分享病例一马某某，女，37岁双眼复视4天。4天前感冒后出现发热、头痛，后逐渐出现双眼复视，服用感冒药后发热、头痛消失，但复视症状无缓解。专科查体：V0U：矫1.0，水平性复视，右眼内斜外转受限，欠到位约5mm，复视像距右外侧分离最大，周边像位于右侧，余（-）；左眼正常。大小便、纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

辅助检查：眼眶CT+CTA+颅神经根水成像（-）西医诊断：右眼外展神经不全麻痹中医诊断：右眼风牵偏视（风邪中络证）病案分享1）针刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、风池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太冲、丰隆①睛明、瞳子髎、丰隆，捻转平补平泻法；②风池穴：捻转泻法+运动疗法，使针感向眼球方向传导；③承泣（右）：提插+捻转泻法，嘱患者看右耳朵；④外直肌肌腹：运动疗法；1天1次，留针30分钟/次。病案分享2）中药羌活胜风汤合牵正散加减，功能：祛风散邪，活血通络。白术10g、羌活10g、川芎10g、独活10g、防风10g、荆芥10g、甘草6g、柴胡15g、黄芩10g、制白附子6g、白僵蚕15g、全蝎3g(冲服)、伸筋草10g、木瓜10g、黄芪35g、茯苓10g，共7剂，每日三次。3）五联疗法4）甲钴胺胶囊：1片，口服，每日三次。

连续综合治疗，9天后痊愈。9/220mm治疗前09-11治疗9天后复诊09-22+35△+40△+10△+30△+35△+10△+35△+35△+15△+6△+1△+3△+5△+6△+4△+5△+1△+0△

病例二

范某，男，53岁。1月前无明显诱因出现双眼复视。VOD:0.8，VOS:1.0，水平性复视，右眼内斜、外转欠到位约8mm，复视像距右外侧分离最大，周边像位于右侧、余（-）；舌淡红，苔白腻，脉弦数。

眼眶CT+颅脑MRI+颅神经根水成像（-）西医诊断：右眼外展神经不全麻痹中医诊断：右眼风牵偏视（风痰阻络证）1）针刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、水沟、阳陵泉、外直肌肌腹配穴：合谷（双）、太冲（双）、丰隆（双）、风池操作：①睛明、瞳子髎、阳陵泉、丰隆，捻转平补平泻法；②风池穴：捻转泻法+运动疗法，使针感向眼球方向传导；③承泣（右）：提插+捻转泻法，嘱患者看右耳朵；④外直肌肌腹：运动疗法1天1次，30分钟/次，连续10天一个疗程，治疗2个疗程。2）中药正容汤加减，功能：祛风化痰，舒筋活络。羌活10g、制白附子6g、防风10g、秦艽10g、胆南星10g、白僵蚕15g、法半夏10g、木瓜10g、甘草6g、茯苓10g、白术10g、黄芪35g、陈皮10g、川芎10g、全蝎3g（冲服）、当归10g、生地18g，共10剂，水煎服，每日三次。3）复方樟柳碱注射液：右侧颞旁注射，每日一次；4）甲钴胺胶囊：1片，口服，每日三次。治疗前治疗后2个疗程后痊愈。病例三

段某某，女，57岁双眼复视10天。10天前熬夜，晨起后发现左眼上睑下垂，复视，伴头疼、头晕，当地医院给予输液治疗后（不详），症状无缓解，纳眠可。既往史：高血压病1年。VOD:1.0，VOS:0.4，左眼上睑下垂，遮盖全部角膜，眼球上、下、内转动受限，角明，瞳孔散大约6mm，光反射消失，晶混+，眼底（-）；舌红，苔黄，脉滑数。

颅脑CTA：后交通动脉瘤

西医诊断：1.左眼动眼神经麻痹

2.后交通动脉瘤病案分析•治疗：1.手术（血管内弹簧圈栓塞显微夹闭术）2.针刺10次3.辨证内服中药，风痰阻络证－正容汤加减

病案分享术前术后术前术后病例四

罗某某，男，47岁，双眼复视8天。8天前劳累过度后出现双眼复视、上下楼梯困难，当地医院治疗，复视无缓解，伴头晕、恶心，大小便调，眠差。专科查体：

•VOU:1.2，角膜映光正位，眼球九方位活动可，垂直性复视，复视像距右外下方分离最大，周边像位于左眼，余（-）。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。•辅助检查：CTA+颅神经根水成像：（-）胸片+心电图+肝肾功等：（-）

病案分享1）针刺取穴：疏调经筋，温补脾肾主穴：攒竹、鱼腰、丝竹空、承泣、四白、风池配穴：合谷、足三里、脾俞、肾俞操作：①攒竹、鱼腰、丝竹空、承泣、四白，捻转平补平泻法；②风池穴：捻转泻法+运动疗法，使针感向眼球方向传导；③合谷、足三里、脾俞、肾俞直刺1寸；④嘱患者针刺治疗过程中上下左右运动眼球。1天1次，30分钟/次，连续10天，共计10次。2）中药苓桂术甘汤加减，功能：温阳化饮，健脾利湿。茯苓15g、炙甘草6g、白术10g、桂枝10g、黄芪35g、当归10g、干姜5g、党参10g、酸枣仁15g、合欢皮15g、伸筋草10g、木瓜10g、防风10g、全蝎5g、制白附子6g、僵蚕15g。3）复方樟柳碱注射液：左侧颞旁注射，每日一次；4）甲钴胺胶囊口服病案分析+2△L/R2△+2△L/R+2△L/R2△+2△L/R4△L/R4△L/R4△+3△L/R12△+3△L/R10△+3△L/R10△+2△L/R3△L/R3△+2△L/R3△L/R3△L/R3△+2△L/R4△+2△L/R6△L/R6△+3△L/R9△12-1112-20治疗第10天时查房：

患者诉上下楼梯已无困难，查体：右外下方复视像距明显缩小，周边像仍位于左眼，余（-）。处理：首方加减，明日给予出院，门诊继续巩固针刺治疗，经门诊巩固治疗2个疗程后，患者复视消失。患者五：马某某，男，48岁，双眼视物重影2月余。2月前无明显诱因出现视一为二单眼消失，当地医院就诊给予针灸等治疗后症状未见明显改善。VOU：0.8，双眼各方向运动基本到位，右下方复像分离最大，周边像属于左眼。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：眼眶CT+CTA+颅神经根水成像（-），MRI（-），甲状腺B超（-）

诊断：左眼上斜肌麻痹

1）中药羌活胜风汤合牵正散加减，功能：祛风散邪，活血通络。全蝎3g白附子6g僵蚕15g伸筋草10g木瓜10g天麻10g钩藤10g杜仲10g牛膝10g茯神10g牡蛎20g石决明25g远志10g黄芪35g防风10g桑寄生10g当归10g白术10g炙甘草6g，共6剂，水煎服，每日三次。2）复方樟柳碱注射液：左侧颞旁注射，每日一次；3）灯银脑通胶囊：2片，口服，每日三次；

甲钴胺片：1片，口服，每日三次。

4）针刺取穴：主穴：睛明、承泣、瞳子髎、风池

外直肌肌腹刺激配穴：合谷、太冲、丰隆①睛明、瞳子髎、丰隆，捻转平补平泻法；②风池穴：捻转泻法+运动疗法，使针感向眼球方向传导；③承泣（右）：提插+捻转泻法，嘱患者看右耳朵；④外直肌肌腹：运动疗法；1天1次，留针30分钟/次。治疗