体格检查-心脏视触叩

心脏检查(视触叩）汇报人：WPS心脏检查概述心脏物理检查是获取心血管疾病相关体征的重要手段，是临床基本技能。在疾病诊断、病情观察、治疗效果评估等方面具有重要价值。许多现代先进的仪器设备也无法完全代替心脏物理检查的作用。有经验的医生通过详细的病史和仔细的心脏物理检查即可对病情作出初步判断，辅以必要的实验室检测或辅助检查，综合分析研判，往往可以及时对疾病作出准确诊断，使病人免于接受不必要的、伤害性的、昂贵的大型仪器辅助检查。心脏物理检查的部分内容缺乏客观的评价标准，也难以用文字或语言精准描述。因此，除了学习本章节的书本知识外，还需勤向老师请教，反复临床实践，将物理检查所见融入病人整体临床表现及疾病转归中思考、归纳、总结，持之以恒，方能融会贯通，熟练掌握这一技能。心脏检查概述心脏检查注意事项：病人接受心脏物理检查时，往往需要暴露身体，并配合医生作出某些动作或姿势。医生需保持环境安静、温度适宜、光线柔和，注意保护病人隐私，手法轻柔确保病人舒适性，提前作出必要解释提高病人依从性。对于病情危重、身体虚弱的老人，尤其需注意，不得为了完成全面的心脏物理检查，而对病人造成不必要的伤害。心脏检查视诊病人尽可能取卧位观察内容：除一般观察胸廓轮廓外必要时医生也可变换视线角度和方向，以便更好地观察心前区有无隆起和异常搏动等。心脏检查视诊（一） 胸廓畸形正常人胸廓左右两侧的前后径、横径应基本对称。体检时，着重注意与心脏有关的胸廓畸形情况。1. 心前区隆起多由于儿童胸廓骨骼在发育期受肥大心脏的挤压，导致骨骼畸形生长。心前区隆起常局限于胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间。常见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大；少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。位于胸骨右缘第2肋间及其附近的局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。心脏检查视诊（一） 胸廓畸形2. 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形一方面这些严重的畸形可能使心脏位置产生偏移另一方面发现这些畸形也提示存在某种心脏疾病的可能性如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。参见本章第二节“胸壁、胸廓与乳房”检查。心脏检查视诊（二） 心尖搏动心尖搏动主要由于心室收缩时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。心尖搏动位置、强度与范围受多种生理性和病理性因素的影响。心脏检查视诊（二） 心尖搏动1. 影响心尖搏动位置的因素（1）生理性因素：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0～3.0cm；右侧卧位可向右移1.0～2.5cm。肥胖体型者、小儿或妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向外上移，可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长（特别是处于站立或坐位）使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。心脏检查视诊（二） 心尖搏动1. 影响心尖搏动位置的因素（2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全等

右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄等左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病等右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心心脏以外的因素纵隔移位心尖搏动向病侧移位一侧胸膜增厚或肺不张等心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或气胸等横膈移位心尖搏动向左外侧移位大量腹腔积液等，横膈抬高使心脏呈横位心尖搏动移向内下，可达第6肋间严重肺气肿等，横膈下移使心脏呈垂位心脏检查视诊心尖搏动移位的常见病理因素心脏检查视诊（二） 心尖搏动2. 影响心尖搏动强度与范围的因素（1）生理性因素：胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强。心脏检查视诊（二） 心尖搏动2. 影响心尖搏动强度与范围的因素（2）病理性因素：心肌收缩力增加可使心尖搏动增强，见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期等。心肌收缩力下降可使心尖搏动减弱，见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。其他引起心脏与前胸壁距离增加的因素也可使心尖搏动减弱，包括心脏因素，如心包积液、缩窄性心包炎；心脏以外的因素，如肺气肿、左侧大量胸腔积液或气胸等。心脏检查视诊（二） 心尖搏动3. 负性心尖搏动心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动（inwardimpulse）。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。心脏检查视诊（三） 心前区搏动1. 胸骨左缘第3～4肋间搏动当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。心脏检查视诊（三） 心前区搏动2. 剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是病人深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。心脏检查视诊（三） 心前区搏动3. 心底部搏动胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人（特别是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。心脏检查触诊心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果外，尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感等异常体征。与视诊同时进行，能起互补效果。心脏触诊方法：开始触诊时，医生先用右手全手掌置于心前区，确定需触诊的部位和范围，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊心脏检查触诊（一） 心尖搏动及心前区搏动触诊除可进一步确定心尖搏动的位置和范围外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别。抬举性搏动应与高动力状态的搏动相鉴别，后者搏动振幅大，但持续时间短，抬举力比前弱。另外，心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常病人结合听诊以确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。心脏检查触诊（二） 震颤震颤（thrill）为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤的发生机制与心脏杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位，其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后综合其他体格检查分析其临床意义。在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。心脏检查触诊（二） 震颤临床上凡触及震颤者，多数也可闻及响亮的杂音，提示心脏有器质性病变。但是，由于触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感，对于某些低音调的舒张期杂音（如二尖瓣狭窄），可能该杂音不响亮或几乎听不到，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3～4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全心脏检查触诊（三） 心包摩擦感可在心前区触及，尤以胸骨左缘第3～4肋间最为明显，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。心包摩擦感是急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。心脏检查叩诊用于确定心界大小及其形状。在前胸部由外向内叩诊时，叩诊音从清音逐渐变浊，肺部为清音；心脏左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；而不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。左右两侧第2～5肋间清音与相对浊音交界处勾勒出的边界为相对浊音界，通常反映心脏的大小和形状。相对及绝对浊音界统称心浊音界。除特殊注明外，心浊音界均指相对浊音界。在早期右心室肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大；心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近。因此，注意分辨这两种心浊音界有一定的临床意义。心脏检查叩诊（一） 叩诊方法心脏叩诊通常采用间接叩诊法，病人一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果病人取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指借助右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据病人胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免测出的心界范围小于实际大小。心脏检查叩诊（二） 叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间；如果心尖搏动不清楚，需从腋前线开始，从外向内叩诊。右界叩诊时，先在右侧锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。心脏检查叩诊（三） 正常心浊音界正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一内凹弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。叩诊后，以胸骨中线至心脏相对浊音界线的垂直距离（cm）表示心界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。右界/cm肋间左界/cm2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9正常成人心脏相对浊音界心脏检查叩诊（四） 心浊音界各部的组成心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房心脏检查叩诊（五） 心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变受心脏本身病变和/或心脏以外因素的影响。1. 心脏以外因素心脏以外因素可以造成心脏移位或心浊音界改变。如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高、心脏呈横位，以致心浊音界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。心脏检查叩诊（五） 心浊音界改变及其临床意义2. 心脏本身病变包括心房、心室增大和心包积液等，导致心浊音界的改变情况和临床常见疾病见下表主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）因素心浊音界临床常见疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主动脉瓣关闭不全等右心室增大轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大肺源性心脏病或房间隔缺损等左、右心室增大