社区获得性肺炎病情评估 1

社区获得性肺炎病情及预后评估介绍定义·

社区获得性肺炎(community

acquired

pneumonia,CAP)

是指一在医院外罹患一肺实质的感染性炎症一也包括在平均潜伏期内、入院后发病的病例PneumoniaSystemic:-High

fever-ChillsSkin:-Clamminess-BluenessLungs:-Cough

withsputum

orphlegm-Shortnessof

breath-Pleuriticchest

pain-HemoptysisMuscular:-Fatigue-AchesCentral:-Headaches-Loss

of

appetite-Mood

swingsVascular-Low

blood

pressureHeart:-High

heart

rateGastric:-Nausea-Vom

itingJoints:-PainMainsymptomsofinfectiousCAP

临床诊断依据·

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症

状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛·

发热·

肺实变体征和(或)湿性罗音·

WBC>10×109/L

或<4×109/L,

伴或不伴核左移·

胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间

质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP

临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并

除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质

性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜

酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立

临床诊断。依据临床表现诊断CAP表现Positive

LRNegative

LR一般状况萎靡不振4.0NS神志异常2.2NS生命体征T

>37.9

C2.20.7RR>28/min2.20.8HR

>100

bpm1.60.7肺部发现叩诊浊音3.0NS呼吸音减弱2.30.8支气管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS湿罗音2.00.8喘息音NSNS肺部体检：敏感性47-69%;特异性58-75%NS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-based

physicaldiagnosis,2ndedition.St

Louis:Saunders,2007.凭实验室及临床资料对CAP

的诊断·Beat

Muller分析373例肺炎确诊病人一

依据临床症状及体征如发热(T>37.9°C)、

咳嗽、咳痰、气促及

肺部听诊异常诊断CAP

的模型的AUC

为0

.79(95%Cl,0.75-0.83)一该模型加上hsCRP>40mg/L,AUC

值升高至0

.90(95%Cl,0.87-0.93)一该模型加上PCT>0.1ug/L,AUC一该模型同时加上hsCRP>40mg/L值为0.88

(95%

Cl,0.85-0.91)及

PCT>0.1ug/L,AUC

值为Diagnostic

andprognosticaccuracy

of

clinical

andlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:100.92(95%Cl,0.89-0.94)CAP

的危害性·最高可达15%的住院病人面临首次治疗失败，6%呈现出现快速进展

·约5-10%CAP

病人需进入ICU

治疗·总的死亡率为5-10%,其中住院病人死亡率10-15%,重症肺炎死亡

率在35%以上·死亡率随着年龄增大而增加，65岁以上老年人死亡率明显增加13.96.6640-4950-5960-69

70-79

80-89

>90S

Ewig,et

al.Thorax

2009;64:1062-1069Ageclass1.2620-291.1830-39201510喜302518-195025.41.31CAP严重性及预后评估系统·

PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65·

A-DROP·

CORB·

SMART-COP·

REA-ICU·

SAP·ATS/IDSA

2007·

其他：

PIRO、CURSI、SOFA等·Patient

with

community-acquiredIsthe

patient

morethan

Yes50yearsofage?NoDoesthe

patient

havea

historyofany

ofthefollowingcoexistingconditions?Neoplastic

disease

YesLiver

diseaseRenaldiseaseNoDoesthe

patient

haveanyofthe

following

abnormalitieson

physical

examination?

i

t

al

min

YesSystolic

blood

pressure<90

mm

HgTemperature<35℃or≥40℃Pulse≥125beats/minNoAssign

patienttoriskclass

II,Ⅲ,IV,or

V

accord-ing

to

totalscore

usingthe3tutestratorymenspereRACHARACTERISTIC

No.OFPoINTSDemographicfactors

AssIGNEDMen

Age(inyr)Women

Age(in

yr)-10Nursing

home

resident

+10CoexistingillnessesNeoplastic

disease

+30Liver

disease

+20Renaldisease

+10Findingson

physicalexaminationAltered

mental

status+20Respiratory

rate≥30/min

+20Systolic

blood

pressure<90

mm

Hg

+20Temperature<35℃or≥40℃

+15Pulse≥125

beats/min+10LaboratoryandradiographicfindingsStratificationof

Risk

ScoreRiSK

RisK

CLASS

ScORE

MORTAUTYLow

Based

on

algorithm

0.1%Low

Il

≤70

0.6%Low

II

71-90

0.9%Moderate

IV

91-130

9.3%High

V>130

27.0%Arterial

pH<7.35Bloo

1

r

i

)n≥30

mg/dlSodium<130

mmol/literGlucose

≥250

mg/dl(14

mmol/liter)Hematocrit<30%Partial

pressure

ofreteoglr/tlionmame1uarterial

oxygen

<60

mm

Hgor

oxygen

saturation

<90%

Pleuraleffusion1

1

p

O

R

TCongestive

heart

failure

+10Cerebrovascular

disease

+10Assign

patienttorisk

class

I+30+20+20+10+10+10+10CongestiveheartfailureCerebrovasculardiseasesprediction

rulepneumoniaAgeTreatmentOptionsLikelysuitableforhometreatmentConsiderhospital-

supervisedtreatmentOptionsmayinclude:short-stayinpatient,hospital-supervisedoutpatientManageinhospitalasseverepneumoniaAssessforICUadmissionespeciallyifCURB-65score=4or5Any

of:ConfusionUrea>7

mmolLRR≥30

breaths/minBloodpressure(SBP<90mm

Hgor

DBP≤60

mm

Hg)Age≥

65yearsGroup

1Mortalitylow(1.5%)(n=324,died=5)Group2Mortalityintermediate(9.2%)(n=184,died=17)Group3Mortalityhigh(22%)

(n=210,died=47)CURB-65Score0or123+DBP=diastolic

blood

pressureLim

WS,et

al.Thorax.2003;58:377-382.CURB-65Any

of:·

ConfusionaRespiratoryrate≥30

minutesBloodpressure(SBP<90mmHgor

DBP≤60mmHg)Score

1pointforeachfeature

presentCRB-65

score

0

1

or

2

3or4··DBP=diastolicblood

pressure;SBP=systolicblood

pressure.*DefinedasaMental

Test

Scoreof

≤8,or

newdisorientationinperson,placeortime.Predicted30-daymortality:CRB-65score

O=1.2%.CRB-65score

1or2=8.2%.CRB-65score

3or4-31.3%.LikelysuitableforConsiderhospitalUrgent

hospitalhome

treatmentreferraladmissionCRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Age

≥65

years·DSCRB-65-

Underlying

Disease(>=1条，1

point)-SpO2:<90%(1point)-Confusion(1

point)-Respiratoryrate

>30(1

point)-BP

:systolic<90ordiastolic<60(1

point)

-Age:>65yrs(1

point)一结果判断：0-1分适合门诊治疗，2分短期住院治疗或

密切监测下门诊治疗，〉=3分重症肺炎，住院治疗Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014;1-3malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseasePSI

、CURB-65特点·

获

ATS

、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性，

公认性好·

预测效能方面一般认为两者相似一均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院

治疗、死亡风险低病人，其中PSI略佳一不能良好预测需要是否需要入住ICU,

尽管CURB-65显示出较PSI稍好。文献显示，14-37%的PSI分类l-III

级的C

AP病人需要入住

ICU治疗，CURB-65

虽然

特异性较好，但敏感性低Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMU

Open

Resp

Res

2014;1-3

CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Predictingmortalitywithseverityassessmenttools

in

out-patientswithcommunity-acquiredpneumonia1-specificityPSI

、CURB-65特点·

结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的

人群中判别效能降低。此外，PSI

指标的简单分级(是或否)

也对判别效能产生一定影响·PSI指标达20个，较复杂，临床医生不易掌握·

CURB-65

需要抽血检测BUN,

不方便在急诊及基层医院

使用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预

后指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张

压<60mmHg及BUN>7mmol/L为指标可能会出现因患者

既往存在的基础情况而高估病情严重性可能Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014Thorax

2010;65:971-977CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.CRB-65

、DSCRB-65

特点·

CRB-65

为

CURB-65

的简化版，其在预测

CAP严重性方面被认为与PSI及CURB-65

相似，被BTS

推荐于初级医院使用；另外，

由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用·

DSCRB-65保留了CRB-65不依赖实验室结

果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预

测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于

CRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014

Critical

Care

June2013,17:P39A-DROPAge-male>70

years-female>75yearsDehydration-BUN>210mg/L(7.5mmol/L)Respiratoryfailure-SaO2<90%orPa02<60

mm

Hg

lo-

ol

s

ure<90

mm

Hg风险分层：0分-门诊治疗，1-2分--门诊或住院治疗，3

分--住院治疗，4-5分—ICU

治疗Respirology(2008)13,731-735·presssureoodPrebldlicoosyw

Orientationdisturbance(confusion)··每条1分，共5分···A-DROP特点·

由日本呼吸协会根据CURB-65

改良而成

·

保留了CURB-65计算方便的特点·

判别效能总体与CURB-65类似，但3分

者死亡率高于CURB-65·有待进一步研究支持Respirology(2008)13,731-735NumberRisk

groupof

patients(r

=329)30-day

(nmortality

=31)A-DROP0score15.2(50)0(0)122.5(74)0(0)227.1(89)4.5(4)321.0(69)15.9(11)A-DROP与CURB-65比较Table2Distribution

of

patients

and30-day

mortality

ineach

risk

class

as

assessed

using

the

A-DROP

and

CURB-65scoring

systems4

12.2(40)

32.5(13)5

2.1(7)

42.9(3)CURB-65

score0

10.6(35)

0(O)1

20.7(68)

1.5(1)2

31.0(102)

3.9(4)3

24.9(82)

9.8(8)4

8.5(28)

42.9(12)5

4.3(14)

42.9(6)Data

are

expressed

as%

(

n).CORB·

Confusion(newonset,orworseningof

pre-existingstate)·Oxygensaturation90%(on

any

FiO2)Respiratoryrate

30/min·BP

:Systolic

BP<90

mmHgordiastolic

BP≤60

mmHg·

符合2条及以上，属高风险重症病人Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426·CORB特点·

简单易记，指标易获取，不需要有创检查指标，适合于急

诊使用·对重症肺炎识别率与复杂的PSI相似·

去除了年龄指标，一定程度上克服了CURB-65

低估年轻

患者病情的不足，引入血氧指标，较CRB

提高了敏感性

·对于指标在判别折点附近的病人，存在低估风险可能性·尚需更多的研究资料进一步支持Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426Systolic

BP<90

mmHgMultilobar

CXR

involvementAlbumin<3.5

g/dL*Respiratoryrate-age-adjusted

cut-offsRR□(2

points)

□(1point)

(1point)

□(1

point)>50

yo≥30

br/minAge≤50

yo>50

yoPaO₂*<70mmHg<60

mmHgor:O₂Saturation≤93%≤90%or(if

on

O₂):PaO₂/FiO₂*<333<250Tachycardia≥125

bpmConfusion(new

onset)Oxygen

low-age-adjusted

cut-offs(1point)□

(1

point)(2points)Arterial

pH<7.35*

□(2points)SMART-COP≤50

yo≥25

br/minSM

A

RTC0PCID

2008:47(1August)·Charles

et

al.SMRT-CO·

为SMART-COP基层医院版·SMRT-CO(Systolicbloodpressure,

Multilobarchestradiography

involvement,Respiratory

rate,Tachycardia,

Confusion,and

Oxygenation)·

主要标准(每条2分)一低血压：收缩压<90mmHg一低氧血症：氧饱和度<93%(50岁以下)或90%(50岁以上)

·

次要标准(每条1分)一神智模糊一心动过速：>125bpm一呼吸增快：>25次/分(50岁以下)或30次/分(50岁以上)

一多肺叶累及CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.0-2points

Low

risk

of

needing

IRVS3-4points

Moderate

risk(I

in8)of

needing

IRVS5-6points

High

risk(I

in3)of

needing

IRVS≥7points

Very

high

risk(2in

3)of

needing

IRVS*Forprimarycarephysicians,resultsforalbumin,arterialpH,andPaO2canbe

overlooked

and

thefollowinginterpretationbeused;SMART-COP0pointsVerylowriskof

needingIRVSI

pointLowrisk(I

in20)of

nceding

IRVS2pointsModeraterisk(Iin

10)of

needingIRVS3pointsHighrisk(Iin6)of

needingIRVS≥4pointsHighrisk(I

in3)of

needing

IRVSIRVS:intensive

respiratory

or

vasopressor

supportCID2008:47(1August)·Charlesetal.SMART-COP

特点·克服了PSI或CURB-65依赖并存基础疾病和/或年龄的缺

点·

着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗

(IRVS)

可能性而不是单纯的入住ICU

治疗·以SMART-COP计分>=3为折点一

比PSI(IV、V

级

)

和CURB-65

更好地区分出需要密切呼吸或

血管加压治疗的CAP

病人一能准确地从急诊室识别出需要直接进入ICU

病人及病情将恶化的

普通病房的CAP

病人CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特点·SMART-COP

分值越高，需要密切呼吸或血管加

压治疗

(IRVS)可能性愈大，预后不良可能性

也越大·

根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别

年轻及既往健康者发生的重症CAP·尽管也有人认为与PSI

及CURB-65

预测效能差不

多，但一般认为特别适用于年龄小于50岁的CCurr

Opin

Infect

Dis.2010

April;23(2):158-164.ClinicalInfectious

Diseases

2008;47:1571-4CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.A

P病人Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特点·SMRT-CO

不需要有创血气及白蛋白结果，

因此方便基层医院使用·

有研究显示一对酗酒者，SMART-COP

评分系统可能会低估

其死亡风险及密切生命支持治疗的需要一虽然较PSI及CURB-65

更好地适用于年龄小于

50岁者，但仍约有15%病人低估病情Clinical

Infectious

Diseases

2008;47:1571-4Tropical

Medicine

and

International

Health

volume

17

no7

pp

914-919july2012MJA·Volume192Number

3·1February

2010VariablesPointsCriteriaInterceptpH<7.3013MajorSystolic

pressure<90

mm

Hg11MajorRespiratory

rate>30

breaths/min9MinorBlood

urea

nitrogen>30

mg/dl5MinorAlteredmental

status5MinorPao₂/Fo₂<250

mm

Hg6MinorAge≥80

yr5MinorMultilobar/bilateral

X-ray5Minor>=10分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住ICUSCAPSCAP特点·最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出

需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些24小时内可能发展为重症肺炎的病人·

仅使用8个指标，较PSI简单，在预测重症肺炎的

特异性方面也优于PSI·与指标更少的CURB-65相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显

提升·

每个指标赋予的点数不一，记忆困难PatientConfusionUrea>30mg/dlRespiratory

rate>30/minX-RaymultilobarbilateralPaO₂<54or

PaO₂/FiO₂<250mmHg

Age≥80YesPresent≥1ManagementinhospitalasSCAP修

正(PS-CURX080)Figure3.The

variables

of

score

grouped

inmajorandminorcriteria.Theevaluation

of

SCAP

is

based

on

the

presence

ofone

major

criterion

or

two

or

more

minor

criteria.P=arterialpH;S=systolic

pressure;C=confu-sion;U=blood

urea

nitrogen;R=respira-tory

rate;X=X-ray;O=PaO;80=Age≥

80years.Arterial

pH<7.30Systolicpressure<90mmHgIntermediateCareICUC

U

R

X

080SevereCAPPresent≥2SCAPYesPSCharacteristics

PointsassignedMale

1Comorbid

condition≥1

1Respiratory

rate≥30

breaths/minutes

1White

blood

cell

count<3

or≥20

G/L

1Heart

rate≥125

beats/minute1Age<80years

1Multilobarinfiltratesorpleural

effusion

2Oxygensaturation<90%or

PaO₂

<60

mmHg2Arterial

pH<7.35

2Blood

urea

nitrogen≥11

mmol/L

2Sodium<130mEq/L

3RiskclassIIlIⅢIVScore≤34to

67to

8≥9REA-ICUTotal:17CriticalCare2009,13:R54REA-ICU特点·

包含11项临床及实验室指标，目标在于预

测CAP

病人在前3天需入住ICU

的可能性，

适合于急诊及监护室医生使用·

根据计算结果将风险分为4级，3级以上的

患者需要入住ICU

可能性增大·

尚需更多的研究资料进一步支持Critical

Care

2009,13:R54Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420·

主要标准√

需要气管插管机械通气

√

感染性休克需要升压药主要标准≥1条次要标准≥3条·

次要标准√

RR>30/min√

PaO2/FiO2<250√

多叶、段性肺炎√

意识障碍/定向力障碍√

BUN>7mmol/L√WBC<4000/ul√

PLT<100000/ul√T<36℃√

低血压需要积极液体复苏ATS/IDSA2007

SCAP标准ATS/IDSA2007SCAP特点·

作

为PSI或CURB-65的补充用于判别入住ICU需要·主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指

标实用性不强·

次要标准具有较好的预测入住ICU

的指导性，但敏感性

低(61%),还有研究显示依据次要标准将病人转至

ICU并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要

进入ICU

的指标·

根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断Crit

Care

Med.2009

December;37(12):3010-3016CID

2009:48(15

February)·377Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420DaysFigure

5.Survival

graph(Cox

analysis)for

529patients

stratifiedbypresence

ofAmerican

ThcSociety/InfectiousDisease

Societyof

Americamajorcriteria(censoredat28days)Crit

Care

Med

2009

Vol.37ATS/IDSA

2007

SCAP标准对预后的判断CumulatveSunvalVariablesComorbidities(chronie

obstruche

pulmonary

dsease

or

immunocompromise)>70

yrsBacteremiaMultilobar

opacities

in

chest

radiographShockSevere

hypoxemiaAcute

renal

filure

2cute

respiratory

distress

gyndromeScorerangePIRO,predisposition,insult,response,andorgandysfunction.Crit

Care

Med2009Vol.37ScorePredispositionInsultRespons就OrgandysfunctonLwrik(0-2point)Midik(3point)i

-

pint)t8)5nkospYery

highHigh

risk(4Point

111.11.1

0-8PIRODaysFigure4.Survival

graph(Cox

analysis)for529patients

stratified

by

predisposition,insult,responsand

organ

dysfunctionscore(censored

at

28

days).Crit

Care

Med2009Vol.37PIRO效能Cumulatve

suvival机械通气休克年龄性

别并存

疾病神志模糊HRFPO2/Fi02Arterial

PH多叶病变血球压积血糖UreaalbuminLeucocytsThrombocytesPSICURB-65CRB-65DSCRB-65CORBPIR0A-DROPATS/IDSA2007SMART-COPSCAPREA-IC¹Figure2Componentsofthemainseverityscores.Criteria

used

inthe

score

appear

as

shaded

areas.BP,blood

pressure;HR

heart

rate;RR,

respiratory

rate;T,temperature.ical

Care

2012,16:R141CAP严重性及预后评估系统·

PSI/PORT·

侧重危险性分层，·

人群·

CORB·SMART-COP

侧重确定需要入住·

ICU或密切监护的病·

SAPATS/IDSA

2007

侧重于入住ICUPIRO

的C

A

P病人预后评估Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21Marti

et

al.Critical

Care

2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9Thorax2010;65:884-890Crit

Care

Med2009Vol.37CURB-65,CRB-65,DSCRB-65确定低死亡风险病REA-ICU

人群A-DROP··CAP严重性及预后评估系统的价值·起提醒者

(reminders)角色一有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别

出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广

谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群一很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需

要入院治疗、死亡风险低病人·作为临床研究指标使用·

或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在

高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生的实际病情分析(SMART-DOCTORS)提示CAP

严重性的生物学标记·

目前，文献报道对CAP

病情评估有帮助的生物学

标记主要有：一炎性指标：CRP、PCT一前炎症细胞因子：

II-6、TNF-a一心血管及应急类方面物质：和肽素

(copeptin),

肾上腺髓质素前体中段

(midregionalproadrenomedullin、MR-proADM)、皮质醇

(cortisol)、pro-BNP等一其他：D-dimer、红细胞体积分布宽度(RDW)、血

Bun/

白蛋白比以CRP

、PCT

、MR-proADM研究最多CRP·

诊断价值-CRP

水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感-75%以上肺炎病人CRP

水平超过100

mg/l,以此对肺炎诊断的特异性可达96%。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超过50mg/I即提示存在肺炎可能(特异性95%)·

预后判断价值-Chalmers

等人发现，入院时CRP水平≤100

mg/l,病人30天死亡率、

需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认

为相关性不明显

入院3-4天复查CRP

对判断治疗是否失败有帮助，CRP

水平降低小于50%

与30天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性·

病原学推测价值

还有研究发现，CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、

流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎CRP

水平较其他病原引起的肺炎升高明显KMUJ

2013,Vol.5No.4CLINICS2012;67(11):1321-1325ACTAFACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3PCT·

良好的提示细菌性肺炎的指标：PSI

积分低者，若PCT

水

平>0.1或0.15

ug/L,提示细菌性肺炎，>0.25ug/L(

也有人认为>0.5ug/L),

提示存在菌血症可能，

·

良好的预后判断指标(优于作为诊断指标)一持续的高水平PCT

尤其是逐日升高的高水平PCT

提示预后不良

无论PSI或CURB-65分层情况如何，PCT水平小于0.1ug/L

提示患者预后良好·

指导治疗：-PCT<0.15ug/L,

可门诊治疗一动态监测可用来判断抗菌治疗效果·

提升PSI或CURB-65分层效能：提升对高危组病人的预后

判断能力及进一步识别适合门诊治疗的低危病人CLINICS2012;67(11):1321-1325Eur

J

Clin

MicrobiolInfect

Dis

(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48-58BMC

Infectious

Diseases

2007,7:10MR-proADM·对CAP病情及预后判断效果优于PCT及CRP

。MR-

proADM>1.5nmol/L

提示病情严重，

MR-proADM

>3.9nmol/L或持续升高提示预后不良·

与

PSI或CURB-65结合使用可进一步帮助临床医生识别出

适合门诊治疗的低危病人，与REA-ICU

结合使用有助于早期识别出需入住ICU的重症肺炎病人·

提升CRP

对肺炎的诊断价值：若MR-proADM>1.5nmol/L

及CRP>150mg/L,

对肺炎诊断的LR+

为9.2

·也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步研究J

ThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917-929(2013)CLINICS2012;67(11):1321-1325BMC

Infectious

Diseases2012,12:184Eur

J

Clin

Microbiol

Infect

Dis(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol

28,No

3

Critical

Care

2005,9:R816-R824Considerambulatorytreatment,if

CRB-650-1or

PSII-ll

and

goodfunctional

statusWithinstudies:lowMR-proADMNo"Routine"hospitalcareFIGURE2.Proposedmanagement-basediskstatfcationalgoithmincluding

potertial

indicationsfor

biomarkers

in

hospitalsed

community-acquired

pneumonia

(lhighightedinboldtype).CRP:C-eactiveproten;PCT:procalcitonin;Paozaterialoxygentenson;Fozinspratory

oxygen

tacion;Sao:ateial

oxygen

saturation;BP:

bloodpresure;BUN:bloodureanitogen;WBC:witeblodcel;MF-proADM:midregionalproadtenomeduin;CRB-65:confusion,respiratory

rate≥30

min²blood

pressure<90/≥60mmHg,age>65years;PSI:Pneumonia

Severity

Index.Modified

from

[29].Acuterespiratoryfailure:

Respiratoryrate

>30

min-1PaO₂/Fio₂<250SaO₂<90%Multilobar

infiltrateSevere

sepsis/shock:BP<90

mmHg/hypotensionrequiring

aggressive

fluid

resuscitationTemperature

<36℃New

onset

mental

confusionAcuterenalfailureBUN>20

mg·dL-1WBC<4000μL-1Thrombocytes<100000μL-1UnstablecomorbidityWithin

studies:highcortisol/copeptin/MR-proADMNoClinicalstabilityTemperature≤37.8℃

Heartrate

≤100

min-1

Respiratoryrate≤24

min-1Systolic

BP≥90mmHg

Artierialoxygensaturation≥90%Abilitytomaintainoral

intakeNormalmentalstatus

AnddecreasingCRP

or

PCTRepeatedevaluation,treatmentfailuremanagement

[21]

and

repeated

CRP

or

PCTYes

Intensifiedmonitoring

andtreatmentYesConsiderdischarge通过有效指标反复评估器官功能状态制定个体治疗

目

标EurRespir

J2013;41:974-984临床症状改善YesNoD-dimer·

本属凝血方面指标，CAP

患者也可升高·

与肺部病变范围相关，多叶或单叶病变者高于仅有

段病变者·

有助于预计死亡风险：-D-dimer<500mg/L,提示死亡风险低，预后良好一对PSI

分级为IV

、V

患者，

D-dimer>2000mg/L

提示预后

不良·

有助于指导治疗：D-dimer>600mg/L,提示需住院治疗·

也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升

CURB-65分层效能European

Journalof

Internal

Medicine23(2012)436-441

JCritCare_2011Oct;26(5):496-501.Respirology.

2010Jut;15(5):796-803红细胞体积分布宽度(RDW)·

本属贫血鉴别诊断指标·近来发现，RDW

升高与急性失代偿性心衰、ACS、

中风、

肺栓塞、慢性肾病预后不良有关，也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素·可改善PSI或CURB-65预后判断效能·RDW升高(>0.15)与CAP患者30天或90天死亡率、住

院

时间延长、入住ICU

有关，尤其是年龄小于50岁CAP

患者

·RDW

升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响·

有研究发现，RDW>0.15

及BUN>30mg/L

者90天病死率明显升高BMCInfectious

Diseases

2014,14:129

Am

J

Emerg

Med.2013Jan;31(1):72-9Crit

Care.2011;15(4):R194红细胞体积分布宽度(RDW)BMC

Infectious

Diseases2014,14:129血尿素氮与白蛋白比是预计CAP

严重性及死亡风险的独立因子·共观察175例CAP

病人，年龄74-87岁，平均81岁·排除标准：住院超过90天，免疫损害者(化疗、HIV、使用激素超过20mg强

的松每天、免疫抑制治疗)、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过1.5mg/L●

基础疾病包括：慢性肺部疾病(20例)、糖尿病(30例)、心衰(29例)、

肿瘤(3例)·结

果-19例入院28天内死亡，75例入住ICU多变量分析显示：入住ICU

、PSI分级、B/A(bun/albumin)ratio是与死亡相关的独立因子，PSI分级、CURB-65

分级及B/A

ratio

是入住ICU

的独立因子-

预计CAP

严重性及死亡风险能力与PSI及CURB-65

相当，优于CRP预计死亡的最佳B/A

ratio

切点为12.44

mg/g

(敏感性57.9%,特异性94.5%,PPV57.9%,PPV94.5%),预计需密切监测的最佳B/A

ratio

切点为9.85mg/g

(敏感性62.1%,特异性91.8%,PPV60.0%,NPV92.4%)·

不足一病例数有限，需进一步扩大一病人年老，需进一步纳入年轻患者International

Journal

of

General

Medicine