DB32T-县级（区域）医疗资源集中化运行规范 第6部分：健康随访中心

Q/LB.□XXXXX-XXXXDB32/TXXXX—2024目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,"前言 II引言 III1范围 42规范性引用文件 43术语和定义 44基本要求 55设施设备要求 56组织架构 57人员配备标准与职责 58中心功能 69质量控制 7参考文献 8前言本文件是DB32/TXXX《县级（区域）医疗资源集中化运行规范》第6部分。DB32/TXXX已经发布了以下部分：--第1部分：集中审方中心；--第2部分：区域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：远程会诊中心；--第5部分：网络心电中心；--第6部分：健康随访中心；--第7部分：临床检验中心；--第8部分：消毒供应中心。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委提出。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：东台市人民医院、盐城市第一人民医院、兴化市人民医院本文件主要起草人：朱月华、蔡艳、林慧慧、曹美华、李傲霜、沈晓琴、张燕、王跃琴、沈春华、周玉叶、崔骏驰引言县域紧密型医共体作为推进分级诊疗体系的重要抓手，普遍面临着多层级医疗资源配置不平衡、医疗服务能力不强、就医信息化程度滞后等问题。如何把县域内各医疗机构变为一个价值同向的共同体为目标。本文件为提升江苏省县级（区域）医疗资源集中化运行规范，推动县域内各医疗机构成为一个价值同向的共同体的目标而制定。DB32/TXXX《县级（区域）医疗资源整合中心建设规范》分为以下8个部分：--第1部分：集中审方中心；--第2部分：区域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：远程会诊中心；--第5部分：网络心电中心；--第6部分：健康随访中心；--第7部分：临床检验中心；--第8部分：消毒供应中心。DB32/TXXX的制定是通过建设县级（区域）医疗资源集中化运行规范，依托于“互联网+”和智能化技术的信息系统，能够打破信息壁垒，提升县级（区域）医疗服务的协同性和一体化水平，以更好优化资源配置、改善患者就医体验。县级（区域）医疗资源集中化运行规范第6部分：健康随访中心范围本文件规定了县级（区域）医疗集中化运行规范第6部分：健康随访中心的建设要求、运营和管理。本文件适用于县级（区域）健康随访中心的整体规划、建设管理。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T28827.8《信息技术服务运行维护第8部分：医院信息系统管理要求》GB/T32914《信息安全技术网络安全服务能力要求》WS/T517-2016《基层医疗卫生信息系统基本功能规范》WS/T502-2016《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

县域医共体countythresholdmedicalcommunity县域医共体是指以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，县-乡-村三级医疗卫生机构分工协作、三级联动的县域医疗服务体系。

健康随访healthfollow-up在特定区域范围内，专业人员通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为和过程。

健康随访中心healthfollow-upcenter依法获得健康主管部门批准认可从事健康随访管理的医疗机构。

健康随访服务同质化homogenizationofhealthfollow-upservices在同一个区域内不同机构或团体间，各医疗机构的随访服务达到同等标准和质量。

电子健康档案electronichealthrecords电子化的居民健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够存储和传输，各级授权用户均可访问。本文件中电子健康档案简称健康档案。[来源：WS/T517-20163.2有修改]

健康积分healthpoints通过对个人健康行为或健康服务的参与度的评估,给予相应积分，积分满额后可以兑换相应健康服务或者健康产品。

健康穿戴设备wearablehealthdevices把可穿戴技术应用于健康领域，对用于身体情况的监测、运动数据的统计及健康状况的改善的设备的统称。与健康管理中心互联互通，实时跟踪。基本要求建设区域健康随访中心，构建“纵向到底、横向到边”的健康管理体系，发挥区域龙头医院辐射带动作用，以高质量服务满足群众多层次、多样化健康需求，实现优质医疗资源显著扩容和区域均衡配置。坚持以基层为重点的工作方针，适应乡村振兴战略要求，全面提高县域综合服务能力，加快紧密型医共体建设，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。中心建设应按照功能划分区域,布局合理，满足服务需要。建立统一领导、分级管理、职责明确的管理组织架构。建立区域内部管理制度、工作流程、质量控制体系及培训考核评价机制。配备完整的信息系统，包括数据库、服务器、客户端等设备。引入大数据和云计算技术，提升数据处理和存储能力。建立严密的数据安全体系，包括权限管理、数据加密等措施，严格遵守相关法律法规，保护患者个人隐私。设施设备要求中心应建立设备管理的各项规章制度，制定标准操作规程。中心应以满足工作顺畅为原则，根据具体工作点位数及并发量合理配置办公设备及服务器。办公设备包括但不限于电脑、基础软件、打印机、工作电话、显示大屏、服务器、系统软件、宽带网络等。信息系统的规划、设计、开发、部署及应用应符合WS/T517相关要求。信息安全技术及网络安全服务应符合GB/T32914相关规定。信息系统的维护和日常运行管理应符合GB/T28827.8相关要求。组织架构健康随访中心主任：全面负责随访中心的运营管理、战略规划、资源调配及质量控制等工作。随访管理团队：包括随访专员、数据分析员、健康教育师及心理咨询师等，负责具体执行随访计划、收集分析数据、提供健康指导及心理支持。技术支持团队：负责随访系统的维护、升级及数据安全，确保随访过程的高效、准确。质量监督与改进小组：定期评估随访工作效果，收集患者反馈，提出改进措施，持续优化随访流程。人员配备标准与职责具体要求如下：随访中心主任任职资格：具备丰富的医疗管理经验，熟悉医疗业务流程及患者服务，有良好的组织协调能力和领导力。主要职责：制定随访中心发展规划，监督执行各项随访制度；协调跨部门合作，确保随访工作顺利进行；定期评估随访效果，优化服务流程。随访专员任职资格：护理、医学或相关专业背景，具备良好的沟通能力和服务意识，熟悉常见疾病知识及康复指导原则。主要职责：根据随访计划，定期联系患者，了解病情变化，提供健康指导；记录随访信息，及时更新患者档案；协助处理患者咨询与投诉。数据分析员任职资格：统计学、信息管理或相关专业背景，熟悉数据分析工具，具备良好的逻辑思维和数据处理能力。主要职责：负责随访数据的收集、整理、分析及报告编制；为随访策略的调整提供数据支持；参与随访系统的优化升级工作。健康教育师任职资格：公共卫生、营养学、康复治疗或健康教育相关专业背景，具备丰富的健康教育经验和良好的授课技巧。主要职责：根据患者病情和需求，制定个性化的健康教育计划；通过线上或线下方式，向患者及家属传授健康知识，提高自我管理能力。心理咨询师任职资格：心理学或相关专业背景，持有心理咨询师资格证书，具备良好的沟通能力和同理心。主要职责：为有需要的患者提供心理咨询服务，缓解焦虑、抑郁等负面情绪；协助患者建立积极的心态，促进身心康复。技术支持人员任职资格：计算机科学、信息技术或相关专业背景，熟悉医疗信息化系统，具备良好的问题解决能力。主要职责：负责随访系统的日常维护、升级及故障排查；确保系统稳定运行，数据安全可靠；为随访人员提供技术培训与支持。中心功能健康数据库由区域内诊疗系统、体检系统、公共卫生系统以及通过医防融合专项行动主动发现的管理对象构成。数据库中管理对象的信息包括但不仅限于姓名、身份证号码、户籍所在地、居住地、管理机构、手机号码、主要健康问题、随访情况及建立健康档案《知情同意书》。健康档案居民实行“一人一档案”，健康档案包括但不限于:人口学资料（如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况等）；健康行为资料（如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动等）；临床资料（如主诉、既往史、家族史、各项检查结果、免疫接种、健康体检记录及心理评估等资料）。健康筛查围绕重点病种、重点人群，对区域内需要健康干预的对象组织定期体检和检查，及时入库管理，推送个人健康档案。健康随访对已入库人员，根据设定的随访周期进行追踪和随访，提供必要的健康指导；根据患者病情和需求，安排相应的诊疗和转诊服务。随访形式包括但不仅限于公众号推送、短信通知、AI语音、人工电话回访及上门随访等。健康处方健康穿戴设备和随访结果可AI生成并发送健康处方，不同的主管医师可根据健康状况的个体化差异、有针对性为服务对象开具适合其自身需求的健康处方。健康积分居民健康积分可兑换健康物品或健康服务。居民获取健康积分的途径包括但不仅限于通过健康生活方式、执行健康处方、开展健康自测等。健康积分获取及兑换规则由各级医院自行制定。医护人员获取积分的途径包括但不仅限于制定疾病管理路径、发送健康宣教、满意度调查及随访问卷等。健康积分获取及考核规则由各级医院自行制定。健康穿戴设备开发或引入健康穿戴设备（应具备健康提醒，监测心跳、脉搏等常规数据，紧急呼叫120三项主要功能），与健康管理中心互联互通，实时跟踪。鼓励符合条件的服务对象自主申请使用，自我连续进行健康管理。质量控制制定随访标准操作流程，明确随访目的、内容、方式、频次等基本要求。建立随访人员培训制度，对随访人员进行定期专业知识、沟通技巧、伦理道德等方面的培训。实施考核认证机制，确保随访人员能胜任相应工作岗位要求，对不能满足岗位要求的人员制定相应的处理机制。实施过程监控与评估，定期抽查随访记录，开展内部质量评审，评估随访服务的规范性、准确性和及时性。设立患者反馈机制，及时调整服务策略。参考文献[1]《关于做好县域巡回医疗和驻派服务工作的指导意见》国卫基层发{2023}5号[2]《国家卫生健康委办公厅关于印发基层卫生健康便民惠民服务举措的通知》国卫办基层发{2023}7号[3]《关于实施“优质服务基层行”活动和社区医院建设三年行动的通知》国卫办基层发{2023}22号[4]《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》国卫医政发{2023}11号[5]《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》国卫医政发{2023}12号[6]《关于印发进一步