登革热救治培训(市中医院)

登革热诊疗指南解读

ak市中医医院医务科2014-9-30

登革热(denguefever)是由登革病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病（乙类）。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。病原学

归属和结构：为黄病毒科黄病毒属，

RNA-Virus

外膜含型、群特异性抗原（脂蛋白）目前常用C6/36细胞株来分离登革病毒抵抗力：不耐热，60度30min，或100度2min均可灭活，耐低温和干燥,不耐酸，乙醚、紫外线、0.65%福尔马林都可以灭活。分型：四个血清型：四型之间有交叉免疫反应。Ⅱ型的出血、大出血及死亡率高于其他型

流行病学传染源

患者和隐性感染者，无慢性患者和病毒携

带者。

传染性：潜伏期末和发热期内有传染性。

隐性感染者和轻型患者的意义：

在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。非流行期间，伊蚊可能是登革病毒的储存宿主。

广东广西及太平洋岛屿-----白纹伊蚊海南、东南亚-------------埃及伊蚊

白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中

易感性与免疫力年龄：新流行区地方性流行区免疫力：同型多年异型一年以上我国近年登革热流行情况78年佛山4型79年广州、中山市1型80年海南、广东、广西3型86年海南2型88年海南2型90年广州、佛山4型91年广州1型93年广州、佛山2、4型96年番禺1型99年中山2型03年广州14年广东1型广东目前疫情9月27日，全省报告新增登革热确诊病例777例。截至2014年9月28日零时，全省共有20个地级市报告登革热临床诊断和实验室确诊病例10743例，累计病例数较去年同期（649例）上升1555.32%（见附表）病例分布在广州9055例、佛山1124例、中山192例、江门129例、珠海87例、东莞41例、阳江22例、深圳21例、清远17例、茂名12例、肇庆11例、汕头11例、湛江5例、云浮5例、韶关3例、揭阳2例、汕尾2例、潮州2例、惠州1例、河源1例。累计报告死亡病例3例，其中广州2例，佛山1例。流行特征：

地区分布：登革热广泛分布于有媒介存在的热带、亚热带地域。有时侵入温带地区引起流行。东南亚、西太平洋地区和加勒比海地区更呈地方性流行。我国主要流行于海南、广东、香港、澳门、广西、台湾等地，云南也曾发现病例。常先流行于城镇，再向农村蔓延。

年龄分布：任何年龄可感染发病，但新老疫区有差异，在东南亚老疫区发病年龄多为儿童。我国从婴儿到老人均可发病，以儿童和青少年患病率较高。

季节分布：一般流行于夏秋雨季。广东省流行季节为5∽11月，高峰期为8∽9月。登革热在缺乏免疫力的地区往往发生“来历不明”的爆发流行，迅速广泛传播。一个地区在大流行后，虽然媒介等流行因素依然存在，但一定时期内也极少再有发病，甚至“销声匿迹”，此种现象称为自限性。我国于1873年在厦门首次发生流行。1978年，广东佛山、广州市突然发生中等程度的流行，其中1980年为最严重。以后每4~5年流行一次。最近一次流行始于2003年5月，接近千例。

发病机制

DFV

毛细血管内皮细胞、单核吞噬细胞系统第一次病毒血症单核吞噬细胞系统、LN、第二次病毒血症（发热、疼痛）

Ig

骨髓抑制免疫复合物T细胞激活

激活补体系统

WBC↓PLT↓血管通透性↑多种细胞因子

出血皮疹系列免疫反应病理解剖

肝肾心脑退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、皮肤粘膜、肌肉、神经系统等组织不同程度出血。皮疹活检见皮疹内小血管病变。脑型见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。

临床表现临床分型：

WHO：DFDHFDSSCHN：普通和重症登革热

潜伏期：3－15天，通常5－8天典型登革热-急性发热期（1）一般持续2～7天患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。双峰热型部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。典型登革热-急性发热期（2）于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。典型登革热-极期（1）极期通常出现在疾病的第3～8天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。典型登革热-极期（2）在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。典型登革热-极期（3）少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。典型登革热-恢复期极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。实验室检查血常规：WBC总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。多数病例有PLT减少，最低可降至10x109/L以下。尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。血生化检查：酶学升高和凝血因子合成减少。病原学及血清学检测急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。初次感染患者，发病后3～5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。重症登革热的预警指征-高危人群1.二次感染患者2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者3.老人或婴幼儿4.肥胖或严重营养不良者5.孕妇重症登革热的预警指征-临床指征1.退热后病情恶化2.腹部剧痛3.持续呕吐4.血浆渗漏表现5.嗜睡，烦躁6.明显出血倾向7.肝肿大>2cm8.少尿重症登革热的预警指征-实验室指征1.血小板快速下降2.HCT升高

束臂试验：前臂屈侧肘弯下4cm处，D=5cm，血压保持在收缩压和舒张压之间8min,待皮肤颜色恢复正常，计数圆圈内的出血点，超过10个为阳性。登革热出血热的病人皮下淤血

轻型登革热

症状轻，皮疹少或不出疹，少出血，类似流感

重型登革热早期：典型登革热脑膜脑炎、大出血、休克死因：中枢性呼衰和出血性休克小儿登革热的临床特点

青少年登革热与成人临床表现基本一致，但婴幼儿具有如下特点：1）登革热发病率低，但登革出血热比例高；2）消化道、呼吸道症状明显，一半病人有恶心、呕吐，54％的病儿有咳嗽；3）皮疹发生率高达80％以上，易与其他发热出疹性疾病混淆。并发症急性血管内溶血：多见于G-6PD缺乏者，1％。其他：中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染等。诊断1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。重症登革热的诊断有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等2.休克3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等

鉴别诊断要点登革热流行性出血热猩红热麻疹传单流行季节８-１０月4-5、1０-11月冬春季冬春季无前驱期不明显明显咽痛上炎上炎皮疹多形态充血、出血弥漫性充血斑丘疹多形态出疹时间３-５天３-５天２天４天4-6天出疹顺序躯干到四肢上身、四肢一齐出头面至躯干至四肢躯干疹退脱屑－－大片糠屑样－结膜充血＋＋－＋＋、分泌物增多＋球结膜水肿+＋＋－＋－咽充血＋±＋、有分泌物＋＋＋＋ＷＢＣ下降正常或升高升高下降或正常正常或升高ＢＰＣ下降下降正常正常下降出血倾向＋∽＋＋＋＋∽＋＋＋－－－休克重型有有－－－肾损害少常见－－－抗生素治疗无效无效有效无效无效要点登革热流行性出血热猩红热麻疹传单

治疗

一、一般治疗隔离期二、对症治疗退热及注意事项（物理退热为主，慎用解热镇痛药）酌用肾上腺皮质激素补液：切忌过量补液，防止转变为脑型（补液以口服为主，晶体液）止血或输血（新鲜全血或血小板）休克的治疗，合并DIC不宜输全血脑型的治疗抗病毒治疗:

不是主要的，可选用利巴韦林１０∽１５mg／kg.日iv.gtt.重症登革热的治疗1.补液原则：口服、晶体液2.抗休克治疗3.出血的治疗4.其他治疗20140829113335259.doc中医治疗：1.辨证选择口服中药汤剂。1.卫气同病证临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。治法：清暑化湿，透表解肌。参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。

2.热郁气分证临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。治法：清热保津，宣郁透邪。参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。中医治疗：1.辨证选择口服中药汤剂3.伏膜原证临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。治法：疏利透达，辟秽化浊。参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。4.瘀毒交结证临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。治法：凉血止血，解毒化瘀。参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。中医治疗：1.辨证选择口服中药汤剂5.阳气暴脱证（休克）临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。治法：益气固脱。参考方药：生脉散合四逆汤