10月2：降压联合-B-不可少

降压联合，“B”不可少中美欧三大高血压指南更新，将起始联合推向新高度1.WheltonPK,etal.Hypertension.2018Jun;71(6):e13-e115.2.WilliamsB,etal.EurHeartJ.2018Sep

1;39(33):3021-3104.3.

《中国高血压防治指南》修订委员会,

等.《心脑血管病防治》.2019,19(1):1-44.对血压≥160/100

mmHg、

高于目标血压

20/10

mmHg的高危患者，

或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(

Ⅰ

，

C)对血压≥140/90

mmHg

的患者，也可起始小剂量联合治疗(

Ⅰ

，C)中国高血压防治指南2018年修订版32018

ESC/ESH

高血压管理指南22017ACC/AHA高血压管理指南12期高血压(≥140/90mmHg)

或血压超过目标值20/10

mmHg者，首选2种一线药物治疗(自由联合或单片复方制剂)

(

Ⅰ，C-EO)推荐大部分高血压患者起始联合治疗(Ⅰ，A)除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者(尤其是收缩压<150

mmHg)以外，推荐使用两种药物联合进行初始治疗(Ⅰ，B)联合治疗的基础：高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预交感神经系统RAS系统/血管收缩全身钠含量β-受体阻滞剂限制盐摄入，利尿剂血压与SV(每搏输出量)、HR(心率)及TPR(总外周阻力)等因素相关病例1 病例2 病例3ACEI,ARB,DRICCB,α-受体阻滞剂B.Waeber,March2007,withkind

permission研究发现起始联合治疗可更早实现血压达标达到目标血压的患者百分数(%)回顾性分析1762例患者，按照1:1的比例匹配为起始联合治疗组和先单药再联合组。分析患者CV事件和死亡发生率GradmanAH,etal.

Hypertension.2013;61(2):309-318.19.632.650.627.940.356.110020304050603个月6个月12个月先单药再联合起始联合Log-Rank

P=0.0040荟萃分析显示，起始联合较起始单药，带来更多心脑获益IRR=发生率比值；Cl=置信区间；TIA=短暂脑缺血发作;CKD=慢性肾病﹡每年每100人中的患者数使用配对回归分析方法计算各组的统计学差异和置信区间所有患者(每组1762个患者)发病率(联合治疗VS

添加疗法)IRR(95％Cl)Ρ-值急性心肌梗死0.45VS

0.990.19(0.10-0.34)＜0.001中风/TIA0.25VS

2.840.79(0.59-1.06)0.1172心衰住院0.55VS

0.780.54(0.31-0.95)0.0311全部3.34VS

4.100.62(0.48-0.80)0.0002全部(包括死亡)3.58VS

4.280.66(0.52-0.84)0.0008除糖尿病或CKD的患者(每组803个患者)急性心肌梗死0.24VS

0.680.12(0.04-0.37)0.0002中风/TIA1.89VS

2.580.55(0.33-0.91)0.0200心衰住院0.34VS

0.630.41

(0.15-1.14)0.0875全部2.39VS

03.550.44(0.28-0.68)0.0002全部(包括死亡)2.49VS

3.680.45(0.29-0.69)0.00020.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25联合治疗更优 添加治疗更优一项匹配队列研究(联合治疗

VS

添加疗法)回顾性分析1762例患者，按照1:1的比例匹配为起始联合治疗组和先单药再联合组。分析患者CV事件和死亡发生率GradmanAH,etal.

Hypertension.2013;61(2):309-318.我国高血压患者人数2.45亿控制率仅为15.3%，联合治疗比例仅31.7%2012-2015年中国成年人(35-75岁)高血压流行病学调查结果在全国31个省、自治区、直辖市，采用分层多阶段随机抽样的方法，从2012年10月至2015年12月，共抽取451,755例≥18岁成人进行调查，评估高血压流行病学现状WangZ,etal.Circulation.

2018;137(22):2344-2356控制率：15.3%15.3%联合治疗率：31.7%31.7%中国高血压患病人数2.45亿CCB联用BB被广泛应用，优势在哪?CCB作为常用的降压药物易引发反射性交感神经兴奋，从而增快心率一项研究采用多中心横断面调查，于2009年在全国22个省市46家医院开展门诊高血压患者调查；每家医院连续入选符合标准的原发高血压患者至少100例，每位入选患者进行问卷调查、体格检查和实验室检查，收集门诊高血压患者5206例的数据1.

王薇,等.

中华高血压杂志.

2013;21(9):838-842.2.ShokojiT,etal.HypertensRes.2005

Dec;28(12):1017-23.56.8%51.8%35.5%9.2%0%20%40%60%80%CCBACEI/ARBβ受体阻滞剂利尿剂患者使用比例注射药物阿折地平氨氯地平硝普钠*p<0.05

vs

基线(0min)†p<0.05：阿折地平

vs.

氨氯地平心率(bpm)肾交感活性(倍)氨氯地平显著增加心率(从351±9至375±11bpm)和RSNA(基线的165±5%)探究阿折地平和氨氯地平对自发性高血压大鼠全身血流动力学和肾交感神经活性(RSNA)的影响2018欧洲指南推荐静息心率是心血管疾病和致命事件的独立预测因子早发CVD家族史(男性年龄<55岁，女性年龄<65岁)早发高血压家族史或父母病史早发更年期静态生活方式社会心理因素与社会经济因素心率(静息值>80bpm)性别(男性>女性)年龄吸烟-目前吸烟或有既往吸烟史总胆固醇与HDL-C尿酸糖尿病超重或肥胖静息心率是心血管疾病和致命事件的独立预测因子高血压患者的心血管危险因素人口统计学特征与实验室参数WilliamsB,etal.EurHeartJ.2018Sep

1;39(33):3021-3104研究表明，降压的同时，需控制心率才能进一步降低心血管事件风险时间第一年起的天数和患者风险率该项研究对VALUE试验的结果进行分析，

VALUE研究共入组15193名高血压患者并随访5年，根据患者1年时的心率进行五等位分组，评估心率与心血管事件的相关性，将BP＜140/90

mmHg定义为血压控制良好。JuliusS,etal.AmJCardiol2012;109:685–

692.心率五等位分组最高组(未控制血压)其它四组(未控制血压

)心率五等位分组最高组(控制血压

)其它四组(控制血压

)主要事件率未控制血压组

P=0.002控制血压组P＜0.001在血压控制良好的患者中，心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著高于53%

(ρ<0.001)在未控制血压组，心率五等位分组最高组的患者比其他四组患者心血管终点事件风险显著高出34%

(p=0.002)β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，降低患者血压，减慢心率长期的精神紧张焦虑压抑大脑皮质下神经中枢功能紊乱交感神经血压↑心排出量↓反复应激状态对应激的反应增强副交感神经激活RAAS系统儿茶酚胺↑过度激活两者调节失衡心率↑王吉耀主编.

内科学.

第2版.

北京：人民卫生出版社，2010.

258.ManolisA.J.etal.CurrentVascularPharmacology,

2014;12:4-15.β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活β受体阻滞剂联合CCB治疗，消除CCB相关反射性交感神经兴奋，抵消BB相关外周血管收缩β受体阻滞剂联合CCB，机制互补，可使不良反应减轻，是目前临床应用广泛的联合方案CCB

β受体阻滞剂反射性交感神经兴奋(心率↑、心肌耗氧↑)减慢心率降低心肌耗氧扩张外周血管收缩外周血管1.

吴江,等.

中国新药杂志.

2012.21(1):

96-99.2.

中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.

2011,

39(7):579-616.消除抵消高血压联合治疗亚太共识：推荐β受体阻滞剂+CCB为一线治疗AbdulRahmanAR,etal.CurrMedResOpin.2015;

31(5):865-74.推荐将CCB+β受体阻滞剂联合作为一线治疗，尤其是对于女性（除外老年65-80岁和老老年80岁以上患者的所有年龄组）考虑到与ACEI和ARB相关的致畸风险，

CCB+β受体阻滞剂尤其适用于2级高血压育龄妇女(<45岁)双氢吡啶类CCB氨氯地平+β受体阻滞剂联合方案也被推荐为老年患者的二线治疗HOT-China：非洛地平联合美托洛尔治疗高血压患者血压水平在10周内呈现逐步下降164.8±15.8151.0±15.1144.1±13.6139.3±12.0135.9±10.0133.6±9.698.3±10.190.8±9.386.9±8.484.2±7.682.3±7.080.9±6.690110130150170190收缩压舒张压700 2 4 6 8 10周HOT-China研究从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者中进行HOT研究治疗方案的短期(10周)临床观察，主要观察指标是第l0周时降压达标率(血压<

140/90

mmHg)刘力生,

等.中华心血管病杂志.

2004;

32(4):

291-294血压(mmHg)18.9%17.7%降压达标研究表明，氨氯地平联合美托洛尔缓释片可有效降低血压水平，改善血压达标率该项研究共纳入101例患者，64例原发性高血压患者使用治疗方案A(氨氯地平5mg+美托洛尔25mg)，37例具高血压史的患者采用治疗方案B(氨氯地平5mg+美托洛尔50mg)，共治疗8周，在第4周和第8周观察治疗疗效；第4周，如患者血压未达标，则采用治疗方案B；结果显示，联合治疗有效，安全性好，耐受性好RaoNS,etal.JMidlifeHealth.2013Jul-Sep;4(3):

160–166.-12.16%-11.49%-14.69%-14.65%-16%-12%-8%0%-4%4周和8周时，SBP和DBP降低幅度4周 8周SBPDBP4周和8周时的血压达标率降压达标血压降低幅度(%)49.49%70.71%4周8周HOT-China：美托洛尔联合非洛地平降低高血压患者心率达7%80.47977.376.275.474.85060708090024时间(周)6810心率(bpm)HOT-China研究从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者中进行HOT研究治疗方案的短期(10周)临床观察，主要观察指标是第l0周时降压达标率(血压<

140/90

mmHg)刘力生,

等.中华心血管病杂志.

2004;

32(4):

291-2947%控制心率与氨氯地平单药相比，氨氯地平联合美托洛尔显著降低心率*74.572.4 72.4*#70.36040200治疗前 治疗4周后选择我院收治的原发性高血压患者160例

，分为单纯氨氯地平治疗组(氨氯地平组

，80

例)和氨氯地平联合美托洛尔治疗组

(联合治疗组，80

例)

，4

周为一疗程

，对两组患者的血压

、心率

、临床疗效

、不良反应进行统计分析80100氨氯地平氨氯地平+美托洛尔*

P<0.05

vs.

治疗前#

P<0.01

vs.氨氯地平组心率(bpm)古丽那扎尔,

等.

心血管康复医学杂志.

2018;27(2):157-161控制心率CCB联合BB显著降低高血压合并冠心病患者ST段压低平均持续时间和缺血发作次数Kardiologiia.

2014;54(9):17-23.纳入100例1-3级高血压合并冠心病患者，既往降压治疗无效或不规则。随机接受比索洛尔/氨氯地平联合治疗或氨氯地平单药治疗。记录就诊期间血压和心率变化，日常心电图动态监测ST段压低平均持续时间和缺血发作次数ST段压低平均持续时间缺血发作次数心血管获益在进行心电图的日常监测中，动态心电图观察发现ST段压低平均持续时间减少了50.5％（p<0.05），缺血发作次数减少了54.8％（p

<0.05）p<

0.05p<

0.0550.5％54.8％CCB联用BB是否优于CCB联用其他药物？与联合缬沙坦相比，氨氯地平联合美托洛尔降低血压更优*P<0.05

vs.

治疗前；#

P<0.05

vs.

缬沙坦+氨氯地平组153.5151.2138 *#125.4050100150200治疗前治疗8周后缬沙坦+氨氯地平美托洛尔+氨氯地平SBP(mmHg)95.6

98.782.1 *#72.5治疗前治疗8周后缬沙坦+氨氯地平美托洛尔+氨氯地平DBP(mmHg)将2010年8月-2012年3月门诊及住院的87例中青年高血压患者，随机分为CCB+β受体阻滞剂类组(治疗组)或CCB+ARB组

(对照组)。治疗组给予左旋氨氯地平联合美托洛尔缓释片，对照组给予左旋氨氯地平联合缬沙坦，所有患者治疗8周，比较两组治疗有效率及心率的变化凌受毅,

等.中西医结合心脑血管病杂志

2012;10(9):1049-52降压达标CCB联合BB有效预防心血管事件，与联合ARB或噻嗪类利尿剂相当CCB+BB

12.6/1000人-年CCB+ARB 10.4/1000人-年CCB+利尿剂

8.2/1000人-年首次心血管事件比例(%)月一项前瞻性、随机、开放标签、盲端点试验。纳入比尼地平4mg/d治疗血压未达标的40-85岁高血压门诊患者，随机分成3组，分别加入血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂。总共3501名患者(1167名贝尼地平+ARB；1166名贝尼地平+β阻滞剂；1168名贝尼地平+噻嗪类利尿剂)，中位随访时间为3.61年JHypertens.2011

Aug;29(8):1649-59.心血管获益BB联用其他降压药效果如何？中国高血压防治指南2018年修订版推荐联合治疗方案主要推荐应用的优化联合治疗方案可以考虑使用的联合治疗方案不常规推荐但必要时可选用的联合治疗方案二氢吡啶类CCB+ARB利尿剂+β受体阻滞剂ACEI+

β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+ACEIα受体阻滞剂+β受体阻滞剂ARB+

β受体阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂《中国高血压防治指南》修订委员会,

等.《心脑血管病防治》.2019,19(1):1-44.两药联合BB联用ARB可有效降低血压，相对于BB联用CCB，降低心率作用更强102

例门诊高血压患者,

随机分为治疗组(52

例)

和对照组(50

例)。治疗组使用ARB

联合β

受体阻滞剂组治疗(给予缬沙坦初始剂量40

mg/d,如血压未达标,

根据测量血压结果逐步增量至80mg/d,

直至160mg

；美托洛尔缓释片初始剂量23.75

mg/d,

根据测量血压结果逐步增量至47.5

mg/d,

直至95mg),

对照组使用长效钙拮抗剂(CCB)

联合β

受体阻滞剂治疗(给予左旋氨氯地平初始剂量2.5

mg/d,

如血压未达标,

根据所测血压逐步将剂量调整为5

mg/d

；美托洛尔缓释片初始剂量23.75

mg/d,根据测量血压结果逐步增量至47.5

mg/d,

直至95

mg),两组均治疗8

周,每2

周测量患者血压、心率156.2125.3157.5128.0180160140120100806040200缬沙坦+美托洛尔氨氯地平+美托洛尔SBP(mmHg)96.297.172.3

74.320406080100120缬沙坦+美托洛尔氨氯地平+美托洛尔DBP(mmHg)90.589.274.668.290807060504030201001000治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后缬沙坦+美托洛尔氨氯地平+美托洛尔心率(次/min)治疗后两组血压、心率显著均低于治疗前，且治疗组心率低于对照组,

差异具有统计学意义(P<0.05)

；两组间血压比较差异无统计学意义(P>0.05)王腾.

中国现代药物应用,2017,11(09):100-101.P>0.05P<0.05P<0.05BB+ARB高血压指南推荐：SPC不达标，建议加用第三种药物《中国高血压防治指南》修订委员会,

等.《心脑血管病防治》.2019,19(1):1-44.三药联合高龄高血压合并心力衰竭患者中ACEI+利尿剂基础上加用BB可有效降压、控制心率研究对象选取笔者所在医院心内科2015

年1

月-2017

年12

月收治高龄原发性高血压合并心力衰竭患者110

例，采用随机区组法分为对照组和联合治疗组，每组55

例；两组患者均给予利尿剂托拉塞米治疗，对照组患者加用依那普利治疗，联合治疗组患者则在此基础上与美托洛尔缓释片联用治疗；两组患者治疗期间根据病情遵医调整药物剂量，总用药时间均为6

个月。比较两组患者临床疗效，治疗前后动态血压、心率、超声心动图指标、6

min

步行试验指标水平及不良反应发生率等141.56155.64

155.91124.37180160140120100806040200托拉塞米+依拉普利托拉塞米+依拉普利+美托洛尔24hSBP(mmHg)91.58108.73

108.2182.350治疗前 治疗后 治疗前 治疗后20406080100120托拉塞米+依拉普利托拉塞米+依拉普利+美托洛尔24hDBP(mmHg)89.56102.9

102.6872.12020406080100120托拉塞米+依拉普利托拉塞米+依拉普利+美托洛尔治疗前 治疗后心率(次/min)联合治疗组患者治疗6个月后动态血压、心率均显著优于对照组、治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)刘全未,等.中外医学研究,2018,16(25):6-9.B+A+D研究对象选取笔者所在医院心内科2015

年1

月-2017

年12

月收治高龄原发性高血压合并心力衰竭患者110

例，采用随机区组法分为对照组和联合治疗组，每组55

例；两组患者均给予利尿剂托拉塞米治疗，对照组患者加用依那普利治疗，联合治疗组患者则在此基础上与美托洛尔缓释片联用治疗；比较两组患者临床疗效，治疗前后动态血压、心率、超声心动图指标、6

min

步行试验指标水平及不良反应发生率等42.1535.64

35.7252.330102030405060托拉塞米+依拉普利托拉塞米+依拉普利+美托洛尔治疗前 治疗后LVEF(%)456.56318.9

320.18托拉塞米+依拉普利托拉塞米+依拉普利+美托洛尔561.1201002003004005006006MWT(m)治疗前 治疗后联合治疗组患者治疗6个月后LVEF(%)及6

min

步行试验水平均显著优于对照组、治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)高龄高血压合并心力衰竭患者中ACEI+利尿剂基础上加用BB可改善患者预后刘全未,等.中外医学研究,2018,16(25):6-9.B+A+D奥美沙坦+氨氯地平+美托洛尔治疗高血压合并冠心病患者降压有效率高达90.27%纳入113例高血压合并冠心病患者，接受奥美沙坦20-40mg/d+氨氯地平2.5-5.0mg/d+美托洛尔25-50mg/d治疗3个月，评估降压疗效。“显效”定义为收缩压降幅达到15~20mm

Hg及以上，或收缩压低于140

mmHg，舒张压的降幅达到8~12

mmHg

及以上，或舒张压低于90

mmHg；“好转”定义为收缩压的降压幅度为小于15

mm

Hg，或150

mmHg＞收缩压≥

140

mmHg，舒张压的降幅为小于8

mmHg，或95

mmHg

＞舒张压≥90mm

Hg。有效率为显效率与好转率之和李艳.

中国继续医学教育.

2016;8(6):

172-3.治疗3个月降压有效率90.27%B+A+C美托洛尔降压疗效确切，安全性良好8078767472706866646260美托洛尔利尿剂78.264.1*77.374.1*心率(次/分)859095100105110美托洛尔利尿剂107.688.7*107.589.5*舒张压(mmHg)基线时最后一次随访P<0.001P=0.012WikstrandJ,etal.JAMA.

1988;259(13):1976-82.MAPHY研究将3234例40-64岁男性高血压患者用分层、随机、开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔(平均剂量为174mg/d，n=1609)或利尿剂(氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4mg/d，

n=1625)治疗，共随访4.2年MAPHY研究显示，美托洛尔有效控制高血压患者的心率和血压MAPHY研究将3234例40-64岁男性