1-3-老年病科 护理查房

行业PPT模板/hangye/MEDICALREPORT护

理

查

房老年病科⑦潜在并发症：发生低血糖反应、糖尿病足、感染以及跌倒的危险将康教育01病例介绍CONTENTS02疾病相关知识03体格检查04护理诊断与措施05健康教育病例介绍01基本情况姓名：何尧

出生地：湖南省常德市临澧县性别：女

职业：退（离）休人员

年龄：88岁

民族：汉族

婚姻：丧偶

病史陈述者：患者本人及家属01病例介绍现病史患者近3年来无明显诱因出现纳差、乏力，进食减少，消瘦，体重下降约6公斤，无腹痛，偶有腹胀、反酸、嗳气，无厌油、恶心、呕吐，无呕血、黑便及血便，偶有咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗，无皮肤潮湿、烦躁易怒，无心悸、手抖等症状，在外院诊断为“营养不良”，予营养支持治疗，出院后饮食量仍少。近10天来进食量明显減少，伴有乏力、精神差，偶有头晕、头痛症状，无视物旋转，时有反酸、暖气，时有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰，无发热，活动后稍感胸闷，无胸痛、喘息、气急，无耳鸣、黑曚、晕厥等症状，今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“重度营养不良伴消瘦”收住我科。病程中，感颈肩部、腰部、四肢关节不适，精神差，饮食差，睡眠尚可，大便稀，小便量多，近期体重变化数值不详。02病例介绍否认“高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部”等慢性病史；患者曾多次在我院1CU住院治疗，有多次消化道出血病史；2022年7月29日因肺部感染、呼吸衰竭反复在我院综合ICU治疗。因高龄，咳痰无力，气管插管短期内不能拔除，气道难以维持，于2022-03-12行气管切开，术后给予气切导管连接呼吸机辅助呼吸；入院前因重症养炎、脓毒症、脓毒性休克、血压需血管活性药物维持；曾诊断为“1.重症肺炎2.急性呼吸衰竭3、脓毒性休克4.双侧胸腔积液5.中度贫血6.陈旧性脑梗死7.脑梗死后遗症8.肺结节性质待查9.消化性溃疡并出血10.温合性颈推病11.腰椎间盘突出12.双侧膝关节骨性关节炎13.肌萎缩14.重度营养不良伴消瘦”；2023年5月4日，心电图提示快速型心房颤动，患者有抗凝指针，但家属考虑年纪较大，拒绝抗凝治疗，已签字：10年前在外院诊断为“脑梗死”，遗留右下肢活动不灵，平素拄拐可自行活动，生活可自理，平素展用“脑塞通2粒/次1次/天”，未服用抗血小板及降脂药物；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术、外伤及输血史，血型不祥；否认药物过敏史，否认食物过敏史；预防接种史不详，新冠疫苗未接种既往史否认“心脏病、高血压”史。40余年前行头颅CT提示“腔隙性脑梗死”，长期服用“血塞通、脑得生”等药物治疗；有“糖尿病”病史29年，予“甘精胰岛素注射液早餐前7U皮下注射”控制血糖，自诉血糖控制尚可；2024年4月7日于云南省中医医院诊断为“腰椎间盘突出伴神经根病、双髋关节退行性病变、双膝关节退行性病变、高胆固醇血症、反流性食管炎、2型糖尿病性周围神经病变、椎-基底动脉供血不足”；否认手术史；2016年因不慎摔倒致“髋部骨裂”，予保守治疗，具体不详；否认输血史，血型不详；否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。03病例介绍入院查体T：36.3℃R：20次/分P：73次/分BP：146/78mmHg体重：34.5Kg【一般情况】：：神志清楚，消瘦，营养不良，对答切题，自动体位，慢性病容，轮椅推入病房，查体合作。【皮肤、黏膜】：全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性差，温度及湿度正常。【浅表淋巴结】：全身浅表淋巴结未触及肿大。【头部五官】：头颅无畸形，五官无异常流血、流液，眼险无水肿，结膜无充血及黄染，双侧瞳孔直径均约3.0mm、光反射存在；眼球各向运动检查不配合，听力減退，外耳道无异常分泌物，乳突及鼻窦无压痛，无鼻翼煽动。口唇稍发绀，口腔粘膜无溃疡及出血，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌苔红润，声音正常。【颈部】：颈软，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。【胸部】：双侧胸廓对称无畸形，胸壁静脉未见曲张。双侧胸壁无压痛、未触及包块，双侧乳房对称。04病例介绍入院查体【肺部】:视诊：胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽；触诊：双侧呼吸动度及触觉语颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊呈清音，双肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角第10肋间，肺下界移动度不配合；听诊：呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。【心脏】：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围2.0cm，剑突下未见心脏搏动；触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感；叩诊：心独音界无扩大；听诊：心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。05病例介绍入院查体【腹部】：视诊：舟状腹，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正常，未见手术癜痕；听诊：肠鸣音4-5次/分，未闻及血管杂音；叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性；触诊：腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏剑突下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，库瓦西耶征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。【直肠肛门】：外检无异常。【外生殖器】：外检无异常。【脊柱及四肢】：脊柱无畸形，骨盆挤压征阴性，活动度检查无法配合，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，双侧足背动脉可触及搏动，双下肢无水肿。四肢肌力5-级，肌张力正常。06病例介绍辅助检查

2024-05-08昆明市第一人民医院【头颅CT】1.双侧基底节区、放射冠内多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。2.老年性脑改变；新冠、甲流、乙流核酸：阴性。07病例介绍入院诊断1.重度营养不良伴消瘦2.2型糖尿病性周围神经病3.脑梗死恢复期4.椎-基底动脉供血不足5.2型糖尿病6.反流性食管炎7.腰椎间盘突出伴神经根病8.髋关节退行性病变9.膝关节退行性病变10.高脂血症08病例介绍疾病知识介绍PARTTWO02概念01反流性食管炎是胃食管反流病的一种类型，指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的胃灼热感、反酸、吞咽困难等症状，胃镜下可表现为食管黏膜的糜烂及溃疡。男女均可发病，中年人居多，临床以嘈杂、泛酸，甚至进食不畅等为主要表现。抑酸治疗是本病的主要治疗措施，一般可治愈，但复发率高。疾病知识介绍病因02①抗反流屏障削弱。由于年龄的增长，机体老化导致食管下括约肌的收缩力下降，引起食物反流。一过性食管下括约肌松弛也是反流性食管炎的主要发病机制。②食管清除作用减弱。正常情况下，一旦发生食物的反流，大部分反流物通过1~2次食管自发和继发性的蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，剩余的部分则由唾液缓慢地中和。老年人③食管蠕动缓慢和唾液产生减少，影响了食管的清除作用。④食管黏膜屏障作用下降反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面黏液，不移动水层和表层HCO3-，复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。随着机体老化，食管黏膜逐渐萎缩，黏膜屏障作用下降。疾病知识介绍临床表现03①胃灼热、反酸一般在胸骨后有烧灼样不适感，多在进食后1小时左右发生。半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，服抑酸药后多可缓解或消失。而进食过热、过酸食物，则可使之加重。②胃食管反流餐后、躯体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔。③出血及贫血严重的食管炎可能出现食管黏膜糜烂，导致出血。初期为慢性少量出血，溃疡会引起大量出血。长期或大量出血，均可导致缺铁性贫血。疾病知识介绍体格检查PARTTHREE03【皮肤、黏膜】：全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性差，温度及湿度正常。【浅表淋巴结】：全身浅表淋巴结未触及肿大【头部五官】：头颅无畸形，五官无异常流血、流液，眼险无水肿，结膜无充血及黄染，双侧瞳孔直径均约3.0mm、光反射存在；眼球各向运动检查不配合，听力減退，外耳道无异常分泌物，乳突及鼻窦无压痛，无鼻翼煽动。口唇稍发绀，口腔粘膜无溃疡及出血，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌苔红润，声音正常。【颈部】：颈软，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。【胸部】：双侧胸廓对称无畸形，胸壁静脉未见曲张。双侧胸壁无压痛、未触及包块，双侧乳房对称。【肺部】:视诊：胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽；触诊：双侧呼吸动度及触觉语颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊呈清音，双肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角第10肋间，肺下界移动度不配合；听诊：呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。体格检查体格检查【心脏】：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围2.0cm，剑突下未见心脏搏动；触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感；叩诊：心独音界无扩大；听诊：心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。。【腹部】：视诊：舟状腹，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正常，未见手术癜痕；听诊：肠鸣音4-5次/分，未闻及血管杂音；叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性；触诊：腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏剑突下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，库瓦西耶征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛体格检查体格检查护理诊断、护理措施PARTFOUR04①重度营养不良伴消瘦：病人饮食量少、腹胀、恶心、反酸有关。②血糖长期过高：与患者胰岛素分泌不足、饮食不规律有关。01③清理呼吸道：患者时有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰。④活动无耐力：与病人、双髋关节退行性病变、双膝关节退行性病变有关。02⑤知识缺乏：家属对疾病及预后不熟悉有关。⑥感染风险：与免疫功能下降有关。⑦潜在并发症：发生低血糖反应、糖尿病足、感染以及跌倒的危险。03护理措施①营养支持、调整饮食结构:可以喝营养粥或者果蔬汁等容易消化的食物,补充维生素与微量元素,注意营养均衡,以低盐低脂为主。④在有条件的情况下可以下床活动或者在床上做肢体运动。⑤健康教育：告知病人家属相关疾病的治疗和预后。②控制血糖水平:长期监测血糖；应严格定时定量进食；胰岛素的定时定量注射。③保持呼吸道通畅：嘱患者多饮水，促进痰液排出。⑥潜在并发症的护理:注意身体护理，尤其需要注意会阴部的清洁，尽量避免皮肤损伤造成感染，避免呛咳造成肺部感染，感染后患病处不易愈合。护理措施护理措施护理措施护理措施护理诊断、护理措施健康教育PARTFIVE051.饮食指导：可以喝营养粥或者果蔬汁等容易消化的食物,补充维生