老年病人麻醉思考

老年病人

麻醉的思考

考虑1．当讨论衰老的生理时，把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。

2．老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。

3．老年患者最关心的是独立生活能力。围术期最重要的结果和总体目标是加速康复和避免功能下降。

4．在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于4个因素：(1）年龄：(2）患者的生理状况和合并症（

ASA

分级）:(3）择期还是急诊手术；(4）手术的类型。

5．对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病：第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。

6．在治疗老年患者时，特别需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期澹妄。

7．目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应基于患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。

术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。老年患者术前应当根据ASA

分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神／认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。预测在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：①高风险手术；②心衰病史；③缺血性心脏病病史；④脑血管疾病史；⑤需要胰岛素治疗的糖尿病；⑥血清肌酐浓度＞176.8mol/

L

。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。老年患者可能还需询问

一些特殊的问题：

1.衰弱：是老年人多系统衰退、生理储备低下，使维持内稳态能力和抗应激能力降低的综合征。65岁以上接受大手术的患者都应进行衰弱筛查，衰弱比年龄更能预测不良结果。2认知功能障碍：老年人术前认知功能受损和痴呆比较常见，高龄、文化程度较低和术前认知功能障碍，是术后谵妄、神经认知障碍的预测因素。有跌倒史和日常活动受限者，术后并发症发生率高。谵妄定义为一种意识混乱和注意力不集中的急性状态，可能伴随着意识水平的改变和思维紊乱。它与术后不良结局相关，包括住院时间延长、肺部并发症、院内跌倒、脱水和感染等。通过评估易感因素和诱发因素的数量，可以确定谵妄发生风险。针对危险因素的治疗可减少谵妄的发生和严重程度。术前有抑郁症状的患者发生术后功能恢复不良的几率增加，更易发展成术后谵妄，且谵妄持续时间更长。老年抑郁症量表是简单有效的抑郁症筛查。

《精神障碍诊断和统计手册》

第四版(

DSM

-

IV

）包含了

谵妄诊断标准

意识混乱（即对环境的知晓和注意力下降）认知改变（如记忆缺失、定向力错乱和语言混乱）或知觉障碍（如视觉假象、幻觉）快速发作（数小时到数天）和每日病程波动存在诱发因素或药物中毒及撤药的证据

美国精神病学会的

《精神疾病的诊断与统计手册》

第五版（DSM-V）

谵妄具有以下特征：

A、注意力障碍（如注意力指向、集中、保持和转移障碍）和感知力损害（如对环境的定向能力损害）。B、在短时间内发生（通常是几小时至数天），表现为注意力和认知功能从基线状态开始的急性改变，且严重程度在一天内呈现波动性。C、可伴随认知功能出现损害（如记忆力、定向力、语言、视觉、空间感觉和理解力损害）。D、症状A和C的发生不能被已有的/已确诊的/进展中的神经精神疾病所解释；且在意识水平严重受损（如昏迷）的患者中未发生。E、根据病史、查体、实验室检查可以明确致病因素，如药物中毒/戒断、暴露于有毒物质或多因素致病。谵妄评定方法(

confusion

assessment

method

,

CAM

）谵妄评定方法检查患者的以下几个方面：(1）精神状态急性和波动性改变；(2）注意力不集中；(3）思维紊乱或不连贯；(4）意识水平的改变。CAM

评分为正数就可以诊断为谵妄。如果患者有

1、2和3项，或1、2和4项或1、2、3和4项的表现都可以认为

CAM

为正数。尽管

CAM

评分能确定谵妄存在，但它仍有缺点，即不能区别谵妄的严重性或持续时间。

谵妄的2种主要精神运动表现形式为运动减少和运动过多。运动过多很容易辨认，而运动减少更常见，却最容易被忽视。这就是术后谵妄报道发病率相差很大的原因。据报道，在住院患者中，老年人术后急性谵妄发病率为15%~25%，而总发病率为5%~15%。接受心脏直视手术和骨科手术的患者有一半以上受到影响。据估计髋部骨折的患者术后谵妄发病率为30%~45%。

谵妄是多种神经递质异常的共同症状。胆碱能功能的减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，5﹣羟色胺和

GABA

的活性增加及降低都可能与谵妄的发生有关。另一个导致谵妄的可能机制是在机体应激事件时，大脑分泌细胞因子增加，因为细胞因子可影响各种神经递质的活性，所以这些机制可能相互作用。在心脏手术后，血清中出现脑外伤时的

S

-100-p蛋白水平和神经特异性磷酸丙酮酸水合酶水平的改变。对老年患者术前病史的询问，包括用药种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物（如苯二氮卓类等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。但长期服用苯二氮卓类药物者突然停药也可导致术后谵妄，术前可继续应用、更换为短效苯二氮卓类（如三唑仑）或更换为非苯二氮卓类。脑电双频指数（bispectralindex，BIS）监测能有效降低术后谵妄的发生，但降低术后认知功能障碍的证据不足。老年患者作为术后谵妄和认知功能障碍发生的高风险人群，强烈建议在围术期使用脑电监测。通常把手术结束至出PACU这段时间发生的谵妄称为苏醒期谵妄，把术后第一天及以后1周内发生的谵妄称为术后谵妄。术后谵妄发生率为8%～54%。小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，如老年患者白内障手术后谵妄发生率仅为4.4%。接受大手术的外科患者中以髋部骨折患者（16%～43.9%）和主动脉手术患者（46%～52.2%）谵妄发生率较高。目前尚无充分证据说明何种麻醉方式更优。目前对全身麻醉药物的选择无推荐意见。术中麻醉管理:

(1)麻醉深度：

一项荟萃分析显示，全身麻醉过程中使用麻醉深度监测可以减少术后谵妄发生率；但当维持较浅麻醉深度时，可能增加术中知晓或意外体动的风险。一项随机对照研究显示，术中采用麻醉深度监测不能降低非心脏手术老年患者术后谵妄的发生率。(2)镇静深度：

对接受腰椎麻醉和丙泊酚镇静的髋部骨折患者，术中维持浅镇静（BIS≥80）比深镇静（BIS约50）更能减少术后谵妄发生。另外一项随机对照研究中采用Modifiedobserver'sassessmentofsedationscore（MOASS）作为镇静深度评估标准，将患者分为深镇静组（MOASS0～2分）和浅镇静组（MOASS3～5分），结果显示两组患者术后谵妄发生率无统计学差异。(3)血压：术中低血压是谵妄的独立危险因素。血压波动幅度也与谵妄发生风险增加相关。(4)体温：关于心脏手术患者的研究显示术中低体温是谵妄的危险因素。另外一项关系非心脏手术患者的研究显示体温波动幅度是术后谵妄的危险因素(5)血糖：一项队列研究显示术中高血糖是老年患者谵妄的独立危险因素。但另一项随机对照研究，显示术中严格控制血糖（80～110mg/dl）会轻度增加谵妄发生率。(6)脑氧饱和度：针对心脏手术患者的研究中脑氧饱和度降低或过高是术后谵妄的危险因素。但Meta分析未发现术中脑氧饱和度与谵妄之间存在明确的关系。术后镇痛：(1)阿片类药物镇痛：

对谵妄的顾虑不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生。系统回顾显示曲马多和哌替啶增加谵妄发生率，而去水吗啡和芬太尼降低谵妄发生率，其他阿片类药物的比较则无差异。(2)神经阻滞镇痛：有研究显示，髂筋膜阻滞可以减少髋部骨折患者围术期谵妄发生率。Meta分析也提示，神经阻滞可降低髋关节骨折患者术后谵妄发生率。(3)辅助镇痛药物：多项随机对照研究的结果显示采用非甾体类抗炎药物（如氟比洛酚酯、对乙酰氨基酚和帕瑞昔布）进行术后多模式镇痛,可以减少术后谵妄的发生。非药物预防

预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。1999年，Inouye等首次提出针对多种谵妄危险因素进行干预，并将这些措施总结为“HELP”策略，结果显示干预组住院患者谵妄发生率从15%降低至9.9%。对于ICU患者，“ABCDEF”

集束化管理是减少谵妄

的有效干预措施。

指自主觉醒(awakening，A)、呼吸试验(breathingcoordination，BC)、谵妄评估和管理(deliriummonitoring/management，D)、早期活动(earlyexercise，E)。综合使用这些干预措施，促使术后患者尽早恢复自主呼吸，缩短机械通气时间，减少生理功能损害，降低谵妄发生率。在初步验证此管理模式有效之后，进一步加入了家庭管理(familymanagement，F)，从而构成了“ABCDEF”的标准化管理模式。药物预防1.避免使用增加谵妄风险的药物：该类药物对认知功能有明确的损害作用，可增加谵妄风险。建议围术期尽可能避免使用抗胆碱能药物，必须使用时也应选用透过血脑屏障较少的药物（血脑屏障通透率：长托宁>东莨菪碱>阿托品>格隆溴铵）。2.氟哌啶醇（典型抗精神病药物）：Wang等的随机对照研究观察了静脉输注氟哌啶醇（0.5mg负荷量，继以0.1mg/h输注12h）对457例老年非心脏手术患者的影响，结果发现氟哌啶醇明显减少了术后谵妄的发生，并缩短了患者在ICU的停留时间。一项关于75岁以上老年患者的随机对照研究显示，预防性给予氟哌啶醇（1mg，口服，每日两次）不能降低谵妄发生率。Meta分析的结果提示预防性使用氟哌啶醇不能降低谵妄发生率。3.非典型抗精神病药物:有研究显示预防性应用利培酮或奥氮平可以减少谵妄发生率。4.右美托咪定:Su等的一项随机双盲对照研究发现，对入ICU的术后老年患者使用小剂量右美托咪定可以降低谵妄发生率，并改善两年生存率。两项Meta分析显示，围术期使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生。术后谵妄的治疗

非药物治疗包括去除危险因素和支持治疗，是所有谵妄患者的首选和基础治疗措施。遇到谵妄患者时，医生应尽快详细了解现病史、合并疾病史和药物、手术治疗情况，识别危险因素。应尽可能纠正可逆的促发因素，对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善，对危险因素的治疗（如抗感染治疗）有时并不能很快缓解谵妄症状。因此，去除诱因的同时仍应密切观察患者，以防患者突然发生躁动伤及自身或他人。药物治疗药物治疗仅适用于躁动症状严重、如不及时控制症状有可能危及患者自身安全（如意外拔管、拔除输液通路或引流管等）或医务人员安全的情况。1.抗精神病药物：抗精神病药物是传统的谵妄治疗药物。术后谵妄的持续时间通常较短（多为1～4d），因此谵妄症状控制后可持续用药2～3d停药。Meta分析显示，抗精神病药物用于谵妄治疗时不能缩短谵妄持续时间或降低死亡率，且可能存在加重谵妄症状和锥体外系副作用的风险。2.苯二氮卓类药物：对谵妄高危患者，该类药物的使用会导致谵妄发生风险增加，因此不推荐常规用于谵妄患者的治疗。但对于因酒精戒断或苯二氮卓类戒断而产生谵妄的患者，该类药物是首选治疗。3.右美托咪定：一项非随机对照研究显示，右美托咪定较氟哌啶醇在治疗躁动型谵妄方面的效果更好。一项Meta分析显示右美托咪定可以缩短谵妄持续时间。对术后风险增加的老年患者，更加严格的术中血压控制（收缩压控制在术前平静血压±10%内）能减少术后重要脏器功能的损害，或根据术前血压基线采用个体化血压控制目标。对术前合并脑卒中或TIA病史、中重度颅脑血管狭窄等的患者，术中血压应维持在术前平静血压基线水平至基线血压120%范围内。在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素。心脏前负荷监测。

包括每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、脉搏波变异指数（PVI）、收缩压变异度（SPV）；液体反应性指标：液体冲击试验（∆SV）等。可采用上述指标实施目标导向液体管理（Goal-DirectedFluidTherapy,GDFT）房颤、窦性心动过速、严重心脏瓣膜狭窄/关闭不全、严重肺部疾病等，会影响SVV/PPV反映心脏容量状态的准确性，此种状态应SVV/PPV与经胸/经食管心脏超声图（TTE/TEE）联合监测，指导容量管理。需要重视围术期心率维持在基线心率±20%范围也是确保老年患者SVV/PPV准确反映心肺系统容量状态适当性的前提与基础。每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值为25∼45ml·kg-1·m-2。老年患者，特别是并存高龄、陈旧性心梗后、既往心力衰竭史等情况者，术前SV/CO正常值均低于成年人的范围，因此可借助术前超声心动图测定的SV/CO值作为术中参照的个体化基线值。SmvO2为全身氧供需平衡监测指标，正常值为60%∼75%，低于50%预示患者全身氧供需严重失衡需要分析影响氧供（DO2）与氧耗（VO2）因素后加以处理，避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生推荐老年患者围术期首选液体类型为晶体液，当有效循环血容量减少时，晶体液和胶体液均可用于扩容，使用胶体液补充血管内容量是合理的，大型手术围术期给予晶体液或胶体液对患者预后的影响无明显差异。对肾功能受损的老年患者，不推荐使用羟乙基淀粉治疗；对脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充；术前有低蛋白血症患者的脓毒症患者，可以采用白蛋白进行液体复苏，维持血清白蛋白在30g/L以上。目标导向液体治疗联合

预防性缩血管药物老年患者因全身血容量降低，心、肺、肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易因维持循环稳定而导致液体输注过量，实施目标导向液体管理策略联合预防性缩血管药物对降低患者围术期心、肺、肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用。液体治疗策略应遵循个体化原则，除常规血流动力学监测指标外，目标导向液体管理指标包括脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）、脉搏变异指数（PVI）以及液体冲击试验+维持液体输注量方案等。SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，PPV或SVV＞13％时认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至PPV或SVV＜13%，但需注意不同体位、腹内压、胸内压增加等因素会影响诊断心脏前负荷不足的阈值，自主呼吸、心律失常、窦性心动过速、气腹和小潮气量通气均可能影响PPV和SVV的准确性。对这些患者行液体冲击试验可很好反映该状态下的心脏前负荷，结合常规血流动力学监测进行综合判断。SVV和PPV等指标目前可能更宜用于指导何时停止输液，即使在自主呼吸或存在心律失常时，当任一参数<5%基本可排除容量不足的可能。液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在5min内，给予患者输注3ml/kg（标准体重）[男性=身高（cm）-105，女性=身高（cm）-110]晶体液或胶体液，观察SV增加率是否超过10%，如果SV超过10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第2次液体冲击试验直至SV小于10%；维持期间给予小容量液体输注1~2ml·kg-1·h-1全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素（0.5~1.0µg·kg-1·min-1），或给予小剂量去甲肾上腺素（0.05~0.1μg·kg-1·min-1），或甲氧明（1.5~2.0µg·kg-1·min-1），可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。GDFT联合α1肾上腺素能受体激动剂治疗可稳定重要器官的灌注，避免液体过度输注，同时降低术后总体并发症发生率，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，有助于老年非心脏患者术后快速康复。推荐剂量的α1肾上腺素能受体激动剂对心功能、肾脏灌注、微循环等无明显影响。α1肾上腺素能受体激动剂如持续输注，应遵循从小剂量开始，逐渐滴定至最佳剂量的原则。当需要比推荐剂量更高的剂量来维持目标血压时，应积极寻找导致循环障碍的原因。既往有心、肾功能不全患者的老年患者使用时应特别注意，避免因使用不当导致严重后果。异体血输注的近远期风险均大，对老年患者应尽量采用微创手术或局部使用止血药，降低围术期出血风险，减少异体血输注。关于输血现阶段没有单独基于年龄的充分证据支持老年患者应该采用开放性输血策略或需更高的血红蛋白水平。输血的正确目的是改善氧供而非达到某一血红蛋白指标，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持氧供需平衡，还取决于SaO2、心输出量和氧耗三方面因素。老年患者血红蛋白为7~10g/dL时，建议个体化地制定输血策略，有助于减少不良事件及相关并发症。基于术中全身氧供需平衡的

血流动力学管理

DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×Hb×1.39×SaO如果患者术中无发热或高代谢等氧需增加因素，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素主要为氧供。在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。随着年龄增加以及并存的心脑肾及外周血管疾病，脏器氧供对灌注压力（血压）依赖性增强，因此还需对全身血流动力学指标进行调控，以满足高危脏器功能保护的要求。基于脆弱脏器功能氧供需平衡

维护的血流动力学管理

对脆弱心功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR（基线心率±20%）以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。对脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中及TIA等病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平至120%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗死的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等缩血管药物。对脆弱肾功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。对脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾或肝肺综合征，此类患者因多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供、低氧耗状态。全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对肾功能易造成进一步损伤，并导致过度输液的风险，加重肺水蓄积。预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺的影响至关重要。术中血管活性药物

的选择与应用

术前心脏收缩功能无异常的老年患者，术中常用血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效β1-受体阻滞剂，如艾司洛尔等；对术前心脏收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等，通过功能性血流动力学监测，和/或TTE/TEE指导合理的血管活性药物使用。术中血压管理

基础血压是指患者术前一天在没有应激、疼痛且清醒状态下（或轻度镇静）、平卧下进行多次血压测量的平均值。建议将术中血压维持在基础血压值的90~110%，MAP保持在65~95mmHg。较高基础血压非心脏手术患者的目标是，将血压保持在基础值的80~110%，且SBP低于160mmHg。总体而言，较低的血压会导致更差的预后。目标导向液体管理

老年患者不同的疾病在液体管理方面有不同的推荐策略，比如脓毒症推荐早期积极的行液体复苏，急性胰腺炎推荐控制性液体复苏，ARDS推荐限制性液体复苏。但针对每一位患者，均需要个体化的血流动力学监测、容量反应性评估及目标导向液体管理。脑血管疾病是导致患者围术期致死或致残的重要原因，也是老年患者围术期常见疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。根据评估结果，选择有效的预防性措施，如加强术中血压监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式。短暂脑缺血发作和脑卒中

脑卒中是指因脑血管原因引起的局灶性或广泛性神经功能缺陷，持续时间超过24h或24h内病患死亡。脑卒中又分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。围术期主要为缺血性脑卒中，出血性脑卒中仅占不到1%。短暂性脑缺血发作（TIA）传统上定义为急性发生的局灶性脑或视觉功能缺失，症状持续<24h，常由栓塞或血栓形成引起。围术期脑卒中或TIA的诊断主要依据临床症状、体征和影像学检查结果。其临床表现常突然发作并取决于发生缺血或梗死的部位，可出现非对称的面部和/或肢体麻木或肌力减弱、说话困难或无法理解别人的话、视力障碍、失去平衡或协调能力、严重的无法解释原因的头痛、无原因的恶心呕吐等症状。发生可疑症状时及时请专科医生会诊和进行影像学检查有助于早期发现和治疗。危险因素可分为患者自身因素、手术种类和围术期管理三类。在围术期管理方面，长时间手术、全身麻醉、剧烈血压波动、剧烈血糖波动、心房纤颤等可能会增加神经并发症发生。预防措施主要针对可改变的危险因素。近期（＜3个月）脑卒中患者的

麻醉管理

近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时，尽可能推迟至脑卒中发生3个月后；急诊或限期手术，如肠道恶性肿瘤等，该类手术属于合并脆弱脑功能的外科手术，围术期管理的重点在于防范外科、麻醉及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。如果颈动脉狭窄>70%并有症状，可考虑先行血管再通手术（支架置入/动脉内膜剥脱术），再行择期手术；如狭窄<50%，则无需血管再通手术；如狭窄>60%但无症状，目前的处理还有争议，二级预防是可接受的方案。对术前存在房颤的患者，术前停用抗凝药物（华法令）治疗后应给予肝素过度；围术期应继续使用抗心律失常药或控制心率药物，并注意纠正术后电解质和液体平衡紊乱；术后应尽早恢复抗凝治疗（早期使用肝素，以后过度为华法令）。对于术前使用抗凝（华法令）或抗血小板治疗的患者，如果手术出血风险为低危，可继续华法令治疗；如果停药后血栓栓塞风险为低危，可手术前停用华法令；如果不停药有出血风险、而停药后有血栓形成风险，可停药后给予短效抗凝药物桥接（如低分子肝素）。对术前长期使用β-受体阻滞剂的患者，术前突然停药会增加死亡率。但术前未长期使用β-受体阻滞剂的患者不建议围术期大剂量使用，否则可能增加脑卒中发生率和死亡率。其他应注意的围术期管理包括，避免过度通气，维持体温正常，维持足够的血红蛋白水平等。围术期脑卒中患者禁忌使用静脉溶栓治疗，动脉内溶栓治疗是可考虑的选择。麻醉管理的核心内容包括：

（1）术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医师麻醉风险；

（2）急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益，围术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内，建议在有创动脉血压监测下实施目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物，以确保脑血流灌注；

（3）条件具备时可联合使用麻醉镇静深度监测、无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略，维持患者脑部氧供需平衡；

（4）围术期麻醉方法的选择应根据患者具体情况及手术方式进行个体化选择。（5）避免过度通气，术中调整通气参数维持PaCO2在40~45mmHg；（6）术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含量过低；（7）有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应用抗炎药物可能使此类患者受益，推荐麻醉诱导后给予乌司他丁；（8）围术期应避免低体温的发生，维持体温在36℃以上；如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回PACU或ICU继续观察不少于72h，维持患者血压在基线血压至基线血压的120%；术后提供有效的术后镇痛，防止血流动力学剧烈波动。老年患者麻醉苏醒期的管理

老年患者因术前并存疾病及自身脏器功能的衰退，苏醒期发生严重并发症的风险更高。在手术结束前10~20min，应逐渐降低麻醉镇静与镇痛药物的输注速度。应给予适当镇痛药物以防止爆发性疼痛的发生。脆弱肺功能或高龄（>75岁）患者应降低阿片类药物剂量以避免其对呼吸的抑制作用。外科伤口局部浸润对减轻患者苏醒期疼痛也十分有效。老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率。术中连续输注适当剂量右美托咪定有助于增强老年患者苏醒期对气管插管的耐受性。气管插管或喉罩拔除的管理

老年患者是否达到拔管的标准需要考虑以下因素

（1）麻醉镇静、镇痛、肌松药物的残余效应是否完全消除？虽然常规对肌松效应消退的临床判定标准已经存在，但镇静、镇痛药物残余效应对呼吸中枢的抑制效应同样可导致拔管后呼吸系统并发症。规律的呼吸节律和足够呼吸频率能够使PETCO2达到正常范围35~45mmHg才可以拔管

（2）气管拔管前，患者在足够镇静深度下应进行充分的气道吸痰及肺复张，即在吸气相给予不超过30cmH2O加压给氧3~5次，以使在胸廓塌陷状态下不张的肺泡完全开放（3）拔管前可能出现氧合指数难于超过300mmHg，应分析原因加以处置

需要考虑的因素应包括：1）有无通气功能异常？