医学教程 常见传染病的诊断和报告

常见传染病的诊断和报告传染病的诊断临床资料：需要详尽的病史询问和细致的体格检查，发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断有重要参考价值，必须加以注意。实验室及其他检查资料：对许多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断有很大的帮助。流行病学资料：流行病学资料在传染病的诊断中占重要地位，需详细询问。感染性腹泻诊断标准WS271-2007定义：由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病。诊断依据：

1.1流行病学史：细菌性腹泻一般夏秋季多发，病毒感染性腹泻则秋冬季发病较多。发病者常有不洁饮食（水）和（或）与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史。

1.2临床表现：

1.2.1每日大便次数≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。

感染性腹泻诊断标准WS271-2007

1.2.2已排除由O1血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻。1.3实验室检查

1.3.1粪便常规检查：粪便有性状改变，常为黏液便、脓血便或血便、稀便、水样便。

1.3.2病原检查：从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体、或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性。

诊断：临床诊断病例：应同时符合1.2、1.3.1（1.1供参考）。

确诊病例：应同时符合临床诊断和1.3.2霍乱的诊断标准（WS289-2008）霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病，在我国，霍乱属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。其流行季节月份在我国为7-10月，流行地区主要是沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省份为多。诊断依据流行病学史：生活在霍乱流行区、或5d内到过霍乱流行区、或发病前5d内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料等饮食史。临床表现：

1、轻型病例：无腹痛腹泻、可伴有呕吐、常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热（见于儿童）、腹部隐痛感或饱胀感，个别病例有阵发性疼痛。2、中、重型病例：腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便、伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛（腓肠肌）等休克表现。

3、中毒型病例：为一较罕见类型，在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。诊断依据实验室检测：

1、粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌。

2、在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌。

3、粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性。

4、粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性。诊断原则：依据患者流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。鉴别诊断：霍乱应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别、主要鉴别诊断包括：大肠杆菌性肠炎、副溶血弧菌肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、金黄色葡萄球菌所致腹泻等。乙型病毒性肝炎的诊断标准WS299-2008依据流行病学资料，临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果。诊断分类：根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌。

1.1急性乙肝的诊断1.1.1近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。1.1.2肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。1.1.3HBsAg阳性1.1.4有明确的证据表明6个月内曾检测血清HbsAg阴性。1.1.5抗HBcIgM阳性1:1000以上。1.1.6胆组织学符合急性病毒性肝炎改变。1.1.7恢复期血清HbsAg阴转，抗HBs阳转。疑似急性乙肝病例：符合下列任何一项可诊断：同时符合1.1.1和1.1.3/同时符合1.1.2和1.1.3确诊急性乙肝病例：疑似病例同时符合1.1.4/疑似病例同时符合1.1.5/疑似病例同时符合1.1.6/疑似病例同时符合1.1.7

2.1慢性乙肝的诊断2.1.1急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发行HbsAg阳性超过6个月2.1.2HbsAg阳性持续时间不详，抗HbeIgM阳性。2.1.3慢性肝病患者的体征如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。2.1.4血清ALT反复或持续升高、可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。2.1.5肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。2.1.6血清HbsAg阳性或可检出HBVDNA，并排除其他导致ALT升高的原因。疑似慢性乙肝：符合下列一项可诊断：符合2.1.1和2.1.3/符合2.1.2和2.1.3/符合2.1.2和2.1.4确诊慢性乙肝：符合下列一项可诊断：同时符合2.1.1、2.1.4和2.1.6/同时符合2.1.1、2.1.5和2.1.6/同时符合2.1.1、2.1.4和2.1.6/同时符合2.1.2、2.1.5和2.1.6丙肝流行现状全球现状：全球HCV感染率约为3%，每年新发丙型肝炎病例300-400万，约有1.5亿慢性丙肝患者估计每年有35万人死于丙肝相关的肝脏疾病全球HCV传播的最主要危险因素是静脉注射吸毒和医源性感染。我国丙肝的人群感染率和估计数1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，HCV抗体阳性率为3.20%；2006年结合全国乙肝血清流行病学调查，HCV抗体调整阳性率为0.43%。如果据2006年流调结果，结合高危人群及其感染率估计HCV抗体阳性者约760万。HCV传播途径血液传播（传播效率高，主要因素）医源性：不安全注射、侵入性医学检查（血液透析、胃镜、肠镜等）、牙科、输血/血制品等吸毒：共用针具注射吸毒

非医源性：穿耳孔、纹身、美容、理发、修脚等家庭：共用牙刷、剃须刀等性传播：STD/HIV促进传播

（传播效率较低）

性伴数量、肛交、性传播疾病史等有关联母婴传播：HCV+孕妇

（传播效率低）丙型病毒性肝炎的筛查人群准备进行特殊或侵入性医疗操作的人群，包括：输血或应用血制品者；各种有创导管及其他有创介入诊疗者；内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜受检者；血液透析人群。肝脏生化检测不明原因异常者，如ALT升高、胆红素升高。检测方法：抗-HCV血清学检测HCV核酸检测诊断标准：2010年5月卫生部下发《现行法定报告管理传染病诊断标准汇编》（卫生行业标准），丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2008）。丙肝检测方法及诊断标准丙肝诊断依据及原则诊断依据流行病学史、临床表现、实验室检查、病理学检查、组织影像学检查诊断原则依据流行病学史、症状、体征和实验室检测等结果进行初步诊断，确诊丙肝须依据HCV-RNA检测。区分急性、慢性丙型肝炎及丙肝肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果传染病报告卡-病例分类诊断分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例急慢性分类：急性、慢性、未分类部分医生误以为抗-HCV阳性结果即为确诊丙肝病例必须是实验室确诊病例（HCVRNA阳性）才能进行急慢性分类

以下情况要求进行报告医生首次诊断的临床诊断和实验室确诊病例既往病例已治愈，再次感染的HCVRNA阳性者，不论抗-HCV是否阳性，均须报告实验室确诊病例，并进一步区分急、慢性无HCVRNA检测条件，但抗-HCV阳性，并经医生诊断，报告临床诊断病例以下情况不需要进行网络报告抗-HCV阳性，但HCVRNA阴性者疑似诊断（国家丙肝工作群和授课PPT中指出，无明确文件，新版丙肝诊断标准已经制定待下发）医生首诊已报告的，不再重复报告现行“传染病报告卡”与“丙肝诊断标准”比较分类传染报告卡(通用)“丙肝诊断标准”分类及诊断依据分类一1.疑似病例

流病史+症状/转氨酶升高2.临床诊断病例

抗体阳性+流病史/症状/转氨酶升高3.确诊病例

疑似/临床病例+HCVRNA阳性4.病原携带者X—分类二1.急性

HCVRNA阳性+急性丙肝临床表现/组织病理改变2.慢性

HCVRNA阳性+慢性丙肝临床表现/组织病理改变/影像学改变梅毒诊断及报告标准梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。主要通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒（潜伏梅毒）和先天梅毒（胎传梅毒）等。是《中华人民共和国传染病防治法》中，列为乙类防治管理的病种。梅毒病例分类及检测方法病例分类：实验室诊断病例和疑似病例实验室检测方法：梅毒螺旋体抗原血清试验TPPA/ELISA/化学发光法/TPHA/FTA-ABS/WB非梅毒螺旋体抗原血清试验RPR/TRUST/USR/VDSL梅毒螺旋体暗视野显微镜检查、脑脊液检查、组织病理检查（有条件者开展）123梅毒分类疑似病例：结合流行病学史和（或）临床症状，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性。实验室诊断病例：在疑似的基础上梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，即结合流行病学史和（或）临床症状+双阳。梅毒分期梅毒分期是根据临床表现，而不是根据实验室化验结果。一期梅毒的诊断必须有硬下疳的表现；二期梅毒的诊断必须有多形性皮损的表现；三期梅毒的诊断必须有晚期良性梅毒或神经梅毒或

心血管梅毒的临床表现，并且病程在2年以上。一期梅毒的诊断与报告关键点：硬下疳诊断条件疑似病例实验室诊断病例病史性接触史或性伴感染史√√临床表现硬下疳、腹股沟淋巴结肿大√√实验室检测非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR/TRUST等）√√梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/ELISA/TPHA等)√二期梅毒的诊断与报告关键点：多形性皮损+病期小于2年诊断条件疑似病例实验室诊断病例病史性接触史/性伴感染史/输血史√√临床表现病期<2年多形皮损或系统损害（(关节、眼、内脏等)）√√实验室检测非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR/TRUST等）√√梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/ELISA/TPHA等)√三期梅毒的诊断与报告关键点：晚期临床表现+病期大于2年诊断条件疑似病例实验室诊断病例病史性接触史或性伴感染史√√临床表现病期>2年晚期良性梅毒：皮损、内脏损害等/神经梅毒/心血管梅毒表现√√实验室检测非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR/TRUST等）√√梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/ELISA/TPHA等)√胎传梅毒的诊断与报告关键点：母亲的检测结果+长期随访在出生后无法诊断，暂不报病，需要随访诊断条件疑似病例实验室诊断病例病史生母为梅毒患者√√临床表现<2岁发病，类似于二期梅毒表现√√>2岁发病，类似于三期梅毒表现无症状实验室检测(静脉血)非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR/TRUST等）必做滴度（抗体滴度等于或高于生母4倍,2个稀释度)√√梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/ELISA/TPHA等)√关于梅毒病例的报告要求不漏报、不多报、不错报术前、孕期保健、产前检查、婚前检查及其它相关体检人员、献血人员、哨点监测以及人群体检发现梅毒血清筛查阳性者，不能直接进行病例报告，应转介到皮肤性病科或性病诊治专业机构进行诊断后报告。

疟疾诊断标准WS259-2006

疟疾：是由疟原虫寄生在人体引起的传染性寄生虫病，包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟等四种。诊断依据：1.1流行病学史：发病多以夏秋季较多，同时注意询问病人发病前是否到过疟疾流行区（非洲、东南亚以及我国云南省），或近两周内有输血史的病人也应引起重视。1.2临床表现：典型的临床表现呈周期性发作。每天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状，发作多次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。1.3实验室检查：1.3.1显微镜检查血涂片查见疟原虫。

1.3.2疟原虫抗原检测阳性。疟疾诊断标准诊断原则：根据流行病学史、临床表现以及实验室检测结果等，予以诊断。

请各位老师在接诊从流行地区（非洲、东南亚以及我国云南省）回来的发热病人时一定要做一个血涂片检查查疟原虫，详细询问其流行病学史，留下病人有效联系方式、家庭地址备用！！！流感概述及近期的疫情

定义流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行，是人类面临的主要公共卫生问题之一。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。流行病学最显著特点：突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。因此认识流感病例，及时报告，及时治疗，对于降低患病率，避免大的暴发流行尤为重要。流感病毒的分型根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。流行病学（一）传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9流感病例排毒可达1～3周。流行病学（二）传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。（三）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。临床表现和实验室检查潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。（一）临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

临床表现和实验室检查（二）并发症肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。1.肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。2.神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等。

临床表现和实验室检查（二）并发症3.心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4.肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。5.脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。

临床表现和实验室检查（三）实验室检查1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酐（Cr）等升高。实验室检查（三）实验室检查3.病原学相关检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。

重症与危重病例（二）出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。鉴别诊断（一）普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。（二）其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。麻疹诊断标准WS296-2008麻疹是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2～3年一次大流行。诊断依据：流行病学史：在出疹前6d~21d与麻疹患者有接触史临床症状：发热，体温≥38℃全身皮肤出现红色斑丘疹咳嗽、流涕、喷嚏等上呼吸道卡他症状，并有畏光、流泪、结膜炎症状。皮疹自耳后、面部开始，自上而下向全身扩展，3d~5d内波及全身。起病早期（一般于病程第2d~3d）在口腔颊粘膜见到麻疹黏膜斑（Koplik斑）III.实验室诊断：麻疹的诊断标准8d到6周内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗体恢复期患者血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。从鼻咽标本或尿液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。诊断原则：典型麻疹病例可根据临床表现结合流行病学做出诊断，轻型麻疹病例需根据