急腹症的分诊

急腹症分诊急腹症的分诊第1页定义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引发、以急性腹部疼痛为主要临床表现一组疾病统称特点:发病率高、病因复杂、病情多变、诊疗困难、易误诊漏诊。急腹症的分诊第2页腹痛神经传导交感神经

脊神经脊髓对侧白质交换神经元脊髓丘脑束丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动壁层腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质对应感觉区发病机制急腹症的分诊第3页腹部疼痛感觉有三种三者之间有一定关联同一急腹症在病程演变过程中可包括到不一样疼痛机制内脏痛躯体痛牵涉痛发病机制急腹症的分诊第4页内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏传入纤维（交感神经）为很细无髓神经C纤维，传导速度慢急腹症的分诊第5页内脏痛多由脏器牵拉、痉挛膨胀所引发,钝痛,但对张力改变,如过分牵拉、突然膨胀、猛烈收缩,尤其是缺血,十分敏感,引发猛烈疼痛,如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等,疼痛都很猛烈。定位不准确。常伴自主神经功效紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。急腹症的分诊第6页躯体痛痛觉敏锐,定位准确,程度猛烈而连续躯体传入神经纤维（脊神经）较粗,传入速度快躯体痛是因为壁层腹膜受到刺激产生痛感急腹症的分诊第7页牵涉痛又称放射痛或感应痛，多为锐痛，程度较猛烈，位置明确牵涉痛是因为有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干部位同时感觉有疼痛急腹症的分诊第8页放射部位放射至腹外放射至腹部胆囊炎——右肩背部牵涉痛输尿管结石——会阴部与大腿内侧急性阑尾炎——脐周围胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛急腹症的分诊第9页病因炎症性:包含细菌性炎症和化学性炎症穿孔性:梗阻性:绞窄性:内脏破裂:肝、脾破裂，有外伤史缺血性:炎症和梗阻最常见,占80%左右急腹症的分诊第10页分类按病变部位不一样分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引发）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引发）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒3、砷、铅中毒4、造血系统：过敏性紫癜5.神经源性：带状疱疹、肋间神经痛急腹症的分诊第11页分诊流程望（快速目测）:年纪、性别、神情、面色、体位、腹痛反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有没有早期休克征象。闻（倾听主诉）:问（引导问诊）:PQRST、既往史、伴随症状切（护理体检）:生命体征、腹部体检辅助检验:急腹症的分诊第12页病情评定——症状诱因:常与饮食相关部位:最先发生部位可能是病变原发部位性质:程度:与刺激物强度、病理性质及病人对疼痛敏感性相关发生缓急:消化道症状:恶心、呕吐，腹胀、排便情况其它伴随症状:发烧、贫血、黄疸、血尿等月经史:既往史:诊治经过:急腹症的分诊第13页腹痛部位急腹症的分诊第14页腹痛部位腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎急腹症的分诊第15页腹痛部位腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛急腹症的分诊第16页腹痛部位腹痛部位外科病变非外科病变腹中部溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎急腹症的分诊第17页腹痛部位腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻不足肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转急腹症的分诊第18页腹痛部位腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛急腹症的分诊第19页腹痛性质连续性猛烈钝痛——壁层腹膜炎症刺激或出血性病变,常采取侧卧屈膝体位连续性胀痛——脏层腹膜受扩张牵拉所致,按压腹部疼痛加重阵发性绞痛——空腔脏器平滑肌发生痉挛连续性疼痛阵发性加剧——梗阻和炎症并存急腹症的分诊第20页病情评定——体征全身情况:神志、生命体征、体位、皮肤腹部检验:上至乳头连线，下至两侧腹股沟望、听、触、叩直肠指检、妇科检验心肺检验也不应忽略急腹症的分诊第21页病情评定——辅助检验试验室检验:腹腔穿刺液X线检验:腹部立位平片、胸片超声检验心电图检验CT检验其它辅助检验:内镜检验和ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)动脉造影腹腔镜检验急腹症的分诊第22页常见急腹症判别诊疗急腹症的分诊第23页考虑首先考虑是否为危及生命腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎其次考虑常见、易诊疗腹痛？再考虑少见腹痛最终判断内科、外科还是妇科急腹症？急腹症的分诊第24页实质脏器破裂出血有腹部外伤史突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为连续性痛并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。体检:全腹压痛以肝、脾区显著，反跳痛，肌担心，有移动性浊音腹腔穿刺抽出不凝血B超或CT检验急腹症的分诊第25页宫外孕破裂出血有停经或阴道不规则流血史突然下腹部一侧连续性剧痛，逐步扩散至全下腹伴内出血休克症状体检:下腹部压痛、反跳痛、腹肌担心及有移动性浊音妇科检验:阴道内有血液，后穹窿饱满，普通可触及猛烈压痛包块，尿妊娠试验（+），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血急腹症的分诊第26页腹主动脉瘤破裂（AAA)常见于60～70岁老年病人危险原因有:吸烟、糖尿病、高脂血症、男性临床表现可有三联征:腹部和或腰背部猛烈连续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压腹部增强CT或血管造影急腹症的分诊第27页急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部连续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等体检:上腹可有轻度压痛及腹肌担心，但肠鸣音正常心电图检验、心肌酶谱TnI急腹症的分诊第28页肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或风心病史突发性腹部猛烈疼痛，恶心呕吐频繁体检:发病开始时腹痛程度与腹部体征不成百分比，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。伴随病变进展，腹胀逐步加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，而且快速出现休克CTA或选择性血管造影急腹症的分诊第29页主动脉夹层（AD）患者多有高血压病史表现为胸部或腹部猛烈疼痛，撕裂样或刀割样，连续不缓解，AD疼痛往往有迁徙特征，提醒夹层进展路径体检:腹部无显著体征增强CT或血管造影急腹症的分诊第30页胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史突发性上腹部猛烈疼痛，很快扩散至全腹可伴有消化道症状体检:显著腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重X线检验:膈下有游离气体急腹症的分诊第31页急性胆管炎常有屡次发作史右上腹或上腹剑突下绞痛疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征，严重时出现休克和精神症状体检:右上腹或剑突下压痛、腹肌担心等腹膜刺激征，黄疸B超或CT:可见胆管扩张及结石影急腹症的分诊第32页急性胰腺炎多在暴饮暴食或酗酒后发病中上腹连续性疼痛，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀显著，重症可早期出现休克症状体检:中上腹及左上腹压痛，腹肌担心普通较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现血尿淀粉酶显著升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出急腹症的分诊第33页急性肠梗阻常有腹部手术史阵发性胀痛或绞痛伴恶心呕吐、腹胀、停顿排便排气体检:腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。腹部立位平片:肠管扩张、积气和阶梯状气液平面注意判别:肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄绞窄性肠梗阻表现为连续性猛烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发烧甚至休克等中毒性症状。腹部常有不足压痛包块，呈不对称腹部隆起。急腹症的分诊第34页急性阑尾炎腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛经典阑尾炎:转移性右下腹疼痛最少需2h，普通为6h左右，阑尾化脓普通为12h，坏死穿孔为24h伴有消化道症状、低热体检:右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征B超检验:炎性肿大阑尾急腹症的分诊第35页急性胃炎、胃痉挛常有不洁饮食史中上腹阵发性绞痛恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻体检:上腹压痛，但无腹肌担心急腹症的分诊第36页急性胆囊炎常发生在进食油腻饮食后右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射伴有消化道症状，畏寒、发烧体检:右上腹压痛，腹肌担心Murphys征阳性B超示:胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。急腹症的分诊第37页肾绞痛多有泌尿系结石，类似发作史突发一侧腰腹部猛烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射伴恶心、呕吐及尿频或血尿体检:症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌担心，患侧肾区有叩击痛尿检有红细胞，B超示结石或肾积水急腹症的分诊第38页过敏性紫癜多有药品、饮食或寄生虫过敏史腹中部或中上腹部阵发性绞痛伴随症状:呕吐、血便，有时可有血尿，可相关节肿痛，皮肤紫癜体检:腹部可有不足或弥漫性压痛，但无肌担心及反跳痛急腹症的分诊第39页病例介绍患者,男性,43岁,4小时前突然发生上腹部阵发性隐痛,伴恶心、呕吐,自服胃病药品后症状无显著缓解来院。急腹症的分诊第40页分诊思绪望:年纪、性别、神情、面色、体位、腹痛反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有没有早期休克征象。闻:问:P:无显著诱因Q:阵发性隐痛，有没有转移R:先是上腹部，而后转移到右下腹S:起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解T:4小时阵发性隐痛，1小时前加剧切:望、听、触、叩有没有腹膜炎体征，Murphys征、麦氏点辅助检验:血常规CRP、肝肾功效电解质、血淀粉酶、腹部B超急腹症的分诊第41页4小时前进食后出现腹痛，约1小时前腹痛转移至右下腹部，伴发烧、腹胀，排便有里急后重感。既往体健。查体:T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌担心，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检验结果:血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%，电解质正常，腹部平片未见显著异常。B超示:阑尾周围渗出，肿大。急腹症的分诊第42页.判别诊疗（1）消化性溃疡穿孔:本例有突然发生腹痛，但为隐痛，而非剧痛。X线透视未见膈下游离气体。（2）右侧输尿管结石:多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎:常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发烧，但普通无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。（4）肠梗阻:本例早期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外急腹症的分诊第43页病例介绍女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。既往月经正常，5／28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检验，现工具避孕。查体:T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹软,右下腹压痛反跳痛显著。妇科检验:外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高囊性肿物，直径约8cm，活动受限。试验室检验:WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。急腹症的分诊第44页判别诊疗（1）异位妊娠破裂:可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛显著，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以深入除外。（2）卵巢囊肿破裂:多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌担心，但原有肿物扪不到或扪及缩小低张肿块，与本患者不符，可结合B超深入除外。（3）急性盆腔炎:可表现为急性下腹痛。但常伴发烧及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。（4）黄体破裂:普通在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。HCG阴性。后穹隆穿刺有不凝血。急腹症的分诊第45页病例介绍患者,男性,79岁,因“腹部连续性疼痛6小时”急诊入院。6小时前,患者突发腹部连续性猛烈绞痛,呕吐胃内容物