2024年医院病人身份识别制度和程序模版（七篇）

第7页共7页2024年医院病人身份识别制度和程序模版1、确保信息传达的准确性。在非标准情况下进行的电话沟通，需遵循《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。2、防止手术失误(1)手术前暂停：为避免手术患者、手术方案或手术部位的错误，应在手术开始前暂停所有术前操作及核对。(2)手术前核对①为防止手术患者和手术部位的错误，所有在手术室进行的手术和门、急诊小手术都需制定核对清单。在手术开始前，需停止其他所有工作，仔细核对清单中要求的信息，确保患者、手术方案、手术部位、体位、手术室的正确性，以及所有医疗文件的完整性，医疗设备的准备就绪和功能正常。②在手术室内进行的手术，手术前核对应在麻醉诱导前进行。手术患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、麻醉师、巡回护士需共同根据《手术护理记录》中的“手术前核对清单”进行逐项核对。巡回护士负责记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。③门、急诊小手术应在手术前由患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、治疗护士共同核对。治疗护士需在《门急诊、介入手术护理记录单》中记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。④若核对清单中的项目无法确认，手术不得进行。在特殊情况下需继续手术，需经医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、挽救患者生命为首要任务，可先进行抢救，后进行报告。(3)术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术，均需进行手术标记。标记需精确且清晰可见，条件允许时，应由患者指出病变部位。①住院患者由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应在门急诊进行手术标记，除非患者生命安全受到威胁，可在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需患者或家属的参与，清醒患者需通过触动肢体方向确认左右，确保患者认同。昏迷患者进行确认时需请家属参与，确保家属认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记需准确、清晰，铺单后仍能清晰可见。手术标记应使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放置在各病区指定位置，每位医生需了解具体位置，每位手术科医生应随身携带标记笔，手术室应备有消毒后的标记笔供使用。标记笔仅限用于手术标记，不得他用。③其他操作或治疗如有左右区分，且容易发生部位错误时，也需进行标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒风险(1)建立可靠和有效的评估工具，以识别和确定患者跌倒的危险因素，对高风险患者进行跌倒风险评估。(2)对门、急诊患者进行跌倒风险评估和记录，如有跌倒风险，需进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的预防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次护理评估中必须包括跌倒风险评估（新生儿除外）。评估资料应包括患者的年龄、意识状态、活动能力、自我照顾程度、跌倒史、药物使用情况、环境设施状况等可能导致跌倒的风险因素，并对患者及家属进行预防跌倒的教育，且需记录。②所有高跌倒风险患者均需进行动态评估。当患者出现以下情况时，需随时进行评估：转入患者、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降压/调血糖药物时、跌倒后、评分发生变化时、更换陪护或家属时；同时对患者家属进行预防跌倒的教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的患者，需在床头挂设警示标识，并根据医院的相关指导制定切实的预防患者跌倒的计划，并确保计划的执行。④患者跌倒发生后，护士需评估患者是否受伤及受伤程度。如有受伤，应立即通知主管医生或值班医生，对患者的伤情进行进一步评估并进行相应处理。同时，需对患者进行相关的健康教育，并采取预防再次跌倒的计划，同时按流程和要求进行报告。报告内容应包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、导致跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。⑤总务、基建后勤部门需确定哪些环境因素和设备因素是导致患者跌倒的高危2024年医院病人身份识别制度和程序模版（二）患者身份确认制度一、所有住院患者需设立床头卡作为基本的身份标识。二、对于无法有效配合医护人员进行核对的患者，如手术患者、昏迷者、意识不清者、重症患者、气管切开者、气管插管者、机械通气者，以及无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者，必须使用腕带作为身份识别的媒介。三、确认患者身份的手段包括床头卡确认、双向开放式询问确认、腕带确认和病历牌(卡)确认。在采集标本、给药、输血等各项医疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时采用两种识别方法，禁止仅依赖房间或床号进行识别。四、在转送、接收患者时，必须进行严格的身份确认。五、患者在转床或转科时，应及时更新腕带信息，并由两人进行核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。六、需完善并落实急诊、病房、手术室等关键流程的患者识别措施、交接程序及记录。七、腕带的识别信息需经两名医务人员核对无误后方可使用，若需要更换，同样需要经过双人核对。八、腕带填写的信息应清晰规范，包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等，确保无误。九、确保患者佩戴的腕带舒适，松紧适宜，且不会对皮肤造成损伤。十、各科室护理质量监控组应每月对患者腕带使用情况进行检查并记录。住院患者身份识别腕带管理规定一、为确保医务人员准确识别患者身份，为患者创造安全的医疗环境，住院期间患者需佩戴身份识别腕带。二、腕带信息应包含患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室等。三、病房护士在接收患者时，应在患者右手腕部佩戴腕带。四、医护人员需向患者充分说明佩戴腕带的重要性和注意事项，确保腕带的完好。五、每位患者应佩戴唯一对应的腕带，这是确保正确识别患者身份的关键。六、如遇腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应立即更换。七、患者出院时，责任护士应在确保安全的情况下剪断腕带，并按医疗废物规定处理。患者身份识别流程急诊、病房、ICU之间识别程序一、急诊科护士在交接前为患者佩戴腕带，并在《转科病人交接护理记录单》上准确填写患者信息，与病历核对无误。二、急诊科护士携带病历和记录单，陪同患者前往转入科室，与转入科室护士当面交接。三、转入科室护士在安置患者后，与急诊科护士共同核对患者身份、疾病信息等，再次与病历核对，无误后在记录单上签名，完成识别交接。输血患者身份识别程序一、病房护士在抽取输血及血液制品的血样前，需经两人核对患者信息，并与患者本人核实。二、输血科在进行交叉配血前，需两人核对输血申请单和血样，检查采血日期、血液状态，并确认血袋无破损。三、病房护士在输血前需核对输血单、血袋标签上的患者信息、血型及血量，确认无误后方可输入。标本采集、给药、特殊饮食、治疗患者身份识别程序一、医务人员在进行诊疗活动前，应对患者身份进行确认，确保无误后方可执行。二、至少采用两种识别方法，确保患者身份的准确性。三、识别方法包括患者姓名、住院号的核对，同时可结合患者家属或陪护亲友的确认，禁止仅依赖床号进行识别。在使用患者姓名进行确认时，应询问患者本人“请问你叫什么名字”，然后将患者的回答与已知信息进行核对。2024年医院病人身份识别制度和程序模版（三）患者身份确认制度一、所有住院患者需设立床头卡作为基本的身份标识。二、对于无法有效配合医护人员进行核对的患者，如手术患者、昏迷者、意识不清者、重症患者、气管切开者、气管插管者、机械通气者，以及无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者，必须使用腕带作为身份识别的媒介。三、确认患者身份的手段包括床头卡确认、双向开放式询问确认、腕带确认和病历牌(卡)确认。在采集标本、给药、输血等各项医疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时采用两种识别方法，禁止仅依赖房间或床号进行识别。四、在转送、接收患者时，必须进行严格的身份确认。五、患者在转床或转科时，应及时更新腕带信息，并由两人进行核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。六、需完善并落实急诊、病房、手术室等关键流程的患者识别措施、交接程序及记录。七、腕带的识别信息需经两名医务人员核对无误后方可使用，若需要更换，同样需要经过双人核对。八、腕带填写的信息应清晰规范，包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等，确保无误。九、确保患者佩戴的腕带舒适，松紧适宜，且不会对皮肤造成损伤。十、各科室护理质量监控组应每月对患者腕带使用情况进行检查并记录。住院患者身份识别腕带管理规定一、为确保医务人员准确识别患者身份，为患者创造安全的医疗环境，住院期间患者需佩戴身份识别腕带。二、腕带信息应包含患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室等。三、病房护士在接收患者时，应在患者右手腕部佩戴腕带。四、医护人员需向患者充分说明佩戴腕带的重要性和注意事项，确保腕带的完好。五、每位患者应佩戴唯一对应的腕带，这是确保正确识别患者身份的关键。六、如遇腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应立即更换。七、患者出院时，责任护士应在确保安全的情况下剪断腕带，并按医疗废物规定处理。患者身份识别流程急诊、病房、ICU之间识别程序一、急诊科护士在交接前为患者佩戴腕带，并在《转科病人交接护理记录单》上准确填写患者信息，与病历核对无误。二、急诊科护士携带病历和记录单，陪同患者前往转入科室，与转入科室护士当面交接。三、转入科室护士在安置患者后，与急诊科护士共同核对患者身份、疾病信息等，再次与病历核对，无误后在记录单上签名，完成识别交接。输血患者身份识别程序一、病房护士在抽取输血及血液制品的血样前，需经两人核对患者信息，并与患者本人核实。二、输血科在进行交叉配血前，需两人核对输血申请单和血样，检查采血日期、血液状态，并确认血袋无破损。三、病房护士在输血前需核对输血单、血袋标签上的患者信息、血型及血量，确认无误。四、输血前由两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可进行输血。标本采集、给药、特殊饮食、治疗患者身份识别程序一、医务人员在进行诊疗操作前，应对患者身份进行确认，确保无误后方可执行。二、至少同时采用两种识别方法来确认患者身份。三、患者身份识别可采用患者姓名、住院号，同时可结合患者家属或陪护亲友的确认，禁止仅依赖床号进行识别。在使用患者姓名进行识别时，应询问患者“请问你叫什么名字”，然后与手中的信息进行核对。2024年医院病人身份识别制度和程序模版（四）患者身份验证机制1.确保严格的核查程序，以精确辨识患者身份。护士在采集样本、用药、输血或血制品、提供特殊饮食等各项医疗活动中，必须遵循严格的核查制度，应至少采用____种身份验证方法（如床头卡、手腕带和双向核对）。2.对于能够有效沟通的患者，采用双向核对法，要求患者在确认其姓名无误后方可执行操作，以补充床头卡的核对。3.对于无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、意识模糊、无自主能力的重症患者，以及语言障碍、无名、儿童、镇静期间的患者，必须使用“腕带”作为身份识别标志。在进行任何治疗前，除核对床头卡外，还必须核对腕带以确认患者身份。4.在执行任何侵入性或有创性治疗前，执行者应亲自与患者（或家属）进行沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作，作为最后的确认步骤。5.对于无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如意识不清、沟通障碍者，由患者的陪同人员提供患者姓名。6.在重症监护室、手术室和急诊抢救室，采用“腕带”作为患者身份的识别标记。7.腕带上的信息必须由两名医务人员核对无误后方可使用，若需更换，需再次进行双人核对。8.腕带填写的信息应清晰、规范，包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等详细信息。9.腕带通常应佩戴在患者的“右手”，确保其松紧适中，且不会对皮肤造成损伤。10.完善并执行护理的关键流程（急诊、病房、手术室、ICU）的患者识别措施、交接程序和登记制度。11.在检验科、放射科、CT室、MRI室、超声科、内镜室、放射治疗科等直接接触患者的科室，均需进行患者身份确认。12.定期检查腕带的使用情况，护理质量控制小组每月进行监督并记录结果。患者身份确认核查流程2024年医院病人身份识别制度和程序模版（五）1、确保信息传达的准确性。在非标准情况下进行的电话沟通，需遵循《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。2、防止手术失误(1)手术前暂停：为避免手术患者、手术方案或手术部位的错误，应在手术开始前暂停所有术前操作及核对。(2)手术前核对①为防止手术患者和手术部位的错误，所有在手术室进行的手术和门、急诊小手术都需制定核对清单。在手术开始前，需停止其他所有工作，仔细核对清单中要求的信息，确保患者、手术方案、手术部位、体位、手术室的正确性，以及所有医疗文件的完整性，医疗设备的准备就绪和功能正常。②在手术室内进行的手术，手术前核对应在麻醉诱导前进行。手术患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、麻醉师、巡回护士需共同根据《手术护理记录》中的“手术前核对清单”进行逐项核对。巡回护士负责记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。③门、急诊小手术应在手术前由患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、治疗护士共同核对。治疗护士需在《门急诊、介入手术护理记录单》中记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。④若核对清单中的项目无法确认，手术不得进行。在特殊情况下需继续手术，需经医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、挽救患者生命为首要任务，可先进行抢救，后进行报告。(3)术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术，均需进行手术标记。标记需精确且清晰可见，条件允许时，应由患者指出病变部位。①住院患者由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应在门急诊进行手术标记，除非患者生命安全受到威胁，可在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需患者或家属的参与，清醒患者需通过触动肢体方向确认左右，确保患者认同。昏迷患者进行确认时需请家属参与，确保家属认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记需准确、清晰，铺单后仍能清晰可见。手术标记应使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放置在各病区指定位置，每位医生需了解具体位置，每位手术科医生应随身携带标记笔，手术室应备有消毒后的标记笔供使用。标记笔仅限用于手术标记，不得他用。③其他操作或治疗如有左右区分，且容易发生部位错误时，也需进行标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒风险(1)建立可靠和有效的评估工具，以识别和确定患者跌倒的危险因素，对高风险患者进行跌倒风险评估。(2)对门、急诊患者进行跌倒风险评估和记录，如有跌倒风险，需进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的预防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次护理评估中必须包括跌倒风险评估（新生儿除外）。评估资料应包括患者的年龄、意识状态、活动能力、自我照顾程度、跌倒史、药物使用情况、环境设施状况等可能导致跌倒的风险因素，并对患者及家属进行预防跌倒的教育，且需记录。②所有高跌倒风险患者均需进行动态评估。当患者出现以下情况时，需随时进行评估：转入患者、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降压/调血糖药物时、跌倒后、评分发生变化时、更换陪护或家属时；同时对患者家属进行预防跌倒的教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的患者，需在床头挂设警示标识，并根据医院的相关指导制定切实的预防患者跌倒的计划，并确保计划的执行。④患者跌倒发生后，护士需评估患者是否受伤及受伤程度。如有受伤，应立即通知主管医生或值班医生，对患者的伤情进行进一步评估并进行相应处理。同时，需对患者进行相关的健康教育，并采取预防再次跌倒的计划，同时按流程和要求进行报告。报告内容应包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、导致跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。⑤总务、基建后勤部门需确定哪些环境因素和设备因素是导致患者跌倒的高危2024年医院病人身份识别制度和程序模版（六）患者识别程序为确保精确无误地识别患者信息，以消除潜在的安全风险，我们采用双重身份确认制度，对住院患者进行管理，即使用腕带标识和床头牌。具体措施如下：1、医疗人员在执行任何医疗操作时，必须严格遵守三查七对原则，采用至少两种身份验证方式，如姓名、性别、住院号等，禁止仅依赖患者床位号或病房号进行识别。2、在进行侵入性（包括介入）治疗前，执行者需亲自通知患者或家属，并严格执行查对程序，以确保对正确的患者实施正确的治疗。3、对于ICU、新生儿科/室、手术患者、意识模糊、无自主行动能力的患者以及存在语言交流障碍的患者，入院即使用“腕带”作为识别患者的有效工具。腕带信息包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等。新生儿腕带包含床号、母亲姓名、新生儿性别等信息。腕带由病房护士双人填写并亲眼见证患者佩戴。4、手术前一天，病房护士根据医嘱核对手术患者信息，包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位等，无误后进行术前准备。手术当天，手术室工作人员在病房核对病历及腕带信息，并与患者或家属确认，无误后方可接走。进入手术室后，再次与巡回护士核对，无误后进入手术间。手术开始前，麻醉师、手术医师、巡回护士再次确认，术后手术室需将手术病人接送卡及病历与病区进行病情、药品及物品的交接，无误后填写手术患者交接记录本离开。5、在急诊科、ICU、手术室、产房等与病区交接时，医务人员携带病历及“患者转出交接记录本”将患者护送至转入科室。两科室医护人员在