2024年医院药物管理制度

2024年医院药物管理制度

医院药物管理制度1

按照"浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）"，进一步提高我院合理使用抗菌药

物水平，结合本院实际，特作以下规定：

一、抗菌药物使用基本原则

1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生

素以及嗤诺酮类、磺胺类、硝基咪理类、硝基味喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、

支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得

用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌,

进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点

以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。

在经验治疗前应尽快判断感染性质对轻型的社区获得性感染或初治患者可选用一般抗菌药物。

对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状

况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危

及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病

菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无

临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的.适应性、毒负反应和给药剂量、用

法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使

用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强,

在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：

(1)患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

(2)药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、

代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

(3)本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。

(4)给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选

用生物利用度高的口服制剂。

(5)有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

(6)其他：药物的相互作用、供应等。

6、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应

或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

7、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，

特殊感嫩特定疗程执行。

8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，

或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：吠喃

西林、新毒素、杆菌肽、磺胺喀哇银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局

部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药

品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措

施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行

治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌

群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，

提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本一效果比。

二、抗菌药物使用管理

1、成立"合理使用抗菌药物专家咨询小组"，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染

专家、药剂科、细菌室等组成。

2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用,

三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会

同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

5、按卫生部临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。

6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检直,做到有样必采，住院病人有样可采

送检率必须达到60%以上。

7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。

三、抗菌药物分线管理

1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉；

第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵；第三线药物疗效独特但毒性较

大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。

2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原贝J上不得使用抗菌药物，

手术患者须遵循围手术期用药原则。

二、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询,监测药品不良

反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应。

三、及时制定和更新《ZZ市人民医院抗菌药物分级分线目录》，严把药品质量关。

四、每季度对临床使用金额前十位抗菌素进行购药金额排序，进行合理的用药分析、评价、

唱空并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。

五、培训临床药师，开展抗菌药物咨询。

六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物

使用情况进行分析、；口总、评估才是出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广

实施。

七、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物

动态监测及超常预警制度,进行效价评估，采取相应措施。

八、提高临床医务人员病原学送检意识，根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，临

床微生物标本检测结果未出具前,临床科室可以经验选用抗菌药物。结果出来后及时调整。

九、不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良

反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调杳评估，决

定是否继续使用。

十、抗菌药物临床应用应纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重

后果的临床医师要严肃查处，追究处方医生责任。

医院药物管理制度4

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

(-)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小,

价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐

药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要

严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性

方面的临床资料较少，不优于现用药物的'抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免

疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；

严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经

考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职别王职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗

菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使

用级抗菌药物处方权。

四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员

会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症

医学科等具有高级专业技术职铝壬职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续

使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使

用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）.

六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过％）。

七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别

的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权

限，包括品种、数量，过期自动取消）

2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、

不良反应等）

3、i类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对i类切口使用抗菌药

物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），

凡是i类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限

的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

医院药物管理制度5

1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用，有效降低抗菌药物的使用

比例，进一步提高合理用药水平。

2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块，住院医生开具抗菌药物长期医嘱时，需进

入审批程序。

3、进入抗菌药物审批程序后，如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药

物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的，均自动

审批通过提交到护士工作站并执行，停嘱时间根据医生选择的不同分别置为2天后、3天后、5

相。

4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时，审批表单内的'审批使用理由必须填

写，该条医嘱作保存处理，待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。

5、医生开具抗菌药物临时医嘱，自动审批通过提交到护士工作站并执行。

6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的长期医嘱，如病历资料及各项

检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据经查实即扣开具该条医嘱的医生100元，

同时扣科主任30元，并在医务奖罚通告上予以公布。

医院药物管理制度6

一、分级原则

（一）"非限制使用"药物（即首选药物、一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效,

对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）"限制使用"药物（即次选药物、二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类

药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物

使用。

（三）"特殊使用药物"（即三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保

护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何

一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵，使用应有严格的指征或确凿

的.依据。

（四）本院”抗菌药物分级管理目录"（见附件二）由医院药事管理委员会制定，新药引进

时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具

体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

（-）总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应有用药依据，根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由医疗组长或科主任签名方可

使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历

记录。

4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应

尽可能改为第一线药物。

(1)感染病情严重者如：

①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、die等合并症；

②中枢神经系统蛛；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗S中瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

④血wbc<1*109/1或中性粒组胞<0、5*109/1;

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷者；

⑧老年患者。

(3)病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

医院药物管理制度7

根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，

根据抗菌药物的.特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将

抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低

的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

2、限制使用：与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、

药品价格等方面存在局限性不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,

应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而

导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,

或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床

用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格

的医师签名。

4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

医院药物管理制度8

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责

实施的。

2、抗菌药物的'使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的

使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用

药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，

严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上

应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病

讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检

查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

医院药物管理制度9

第一条临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是

尚未列入《新沂市人民医院抗菌药物目录》的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使

用的.抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只

限一份量采购。

第二条抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、

剂型、数量和使用理由。报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审

核，同意后由药学部门一次性购入使用。属于特殊情况紧急性用药的，报医务科、药