牙周病学（口腔内科学课件）

牙周病牙周病第一章牙周组织应用解剖和生理牙龈Gingive牙周膜

牙骨质Cememtum牙槽骨牙周组织又称牙周支持组织。牙周病牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔咀嚼黏膜，由上皮及其下方的结缔组织构成，呈粉红色，坚韧而不活动。游离龈freegingiva附着龈attachedgingiva牙间乳头interdentalgingiva牙周病游离龈：牙龈边缘不与压面附着且呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm，正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。龈沟：游离龈与牙面之间形成的空隙。对于健康的牙龈，龈沟的组织学深度平均为1.8mm。正常深度为≤3mm。牙龈牙周病附着龈：与游离龈相连续，紧密附着在牙槽嵴表面。呈粉红色，质地坚韧，不能移动。血管少，表面有橘皮样点彩（部分正常人也可无点彩）。牙龈发炎时，点彩减少或消失。牙龈牙周病龈乳头（牙间乳头）：呈锥形，充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙中，由游离龈和部分附着龈构成。龈谷：每个牙的颊、舌侧龈乳头在临面的接触区下方汇合处的凹陷。牙龈牙周病牙龈的组织学口腔上皮：覆盖于游离龈的顶端到外表面以及附着龈的表面。沟内上皮：牙龈沟的衬里上皮，有上皮钉突。结合上皮：呈圆领状附着于牙冠或牙根的上皮，人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织的上皮组织。牙龈上皮牙周病生物学宽度（BW）指龈沟底与牙槽嵴之间约2mm的恒定距离。结合上皮：0.97mm纤维结缔组织;1.07mm牙周病牙龈的结缔组织牙龈纤维（DGF）牙骨膜纤维（DPF）环形纤维（CF）越隔纤维(TF)牙周病牙周膜牙周膜（牙周韧带）：为围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织，其最重要的成分是胶原构成的主纤维。主纤维Ⅰ型胶原纤维耐酸水解性纤维牙周病主纤维束

根据牙周膜主纤维束的位置、排列方向和功能，自牙颈向根尖可分为5组:牙槽嵴纤维横纤维斜纤维根尖纤维根间纤维

牙周病牙周病牙槽嵴纤维

起自结合上皮根方的牙骨质，斜行进入牙槽嵴，其功能是将牙向牙槽窝内牵引，并可对抗侧方(牙合)力。该组纤维切断后不会明显增加牙的动度。横纤维

在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方走行，一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨向，可防止牙向任何方向倾斜。牙周病牙周病斜纤维是数量最多、力量最强、分布最广的一组纤维。起于牙骨质，斜行向冠方进入牙槽嵴。其功能是悬吊牙，使牙能承受较大的咀嚼力。牙周病牙周病根尖纤维位于根尖区，从牙骨质呈放射状进入牙槽窝底部的骨内。固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经。根间纤维此纤维只存在于多根牙，起自牙根间隔，呈放射状止于牙根分叉处的牙骨质。可将牙向牙槽窝内牵引，防止牙根向冠方移动。牙周病牙周膜的基质与细胞细胞：成纤维细胞成牙骨质细胞上皮细胞成骨细胞和破骨细胞未分化间充质细胞牙周病牙骨质

牙骨质：覆盖于牙根表面，既属牙体组织，又属牙周组织，它参与稳固牙于牙槽窝内，承受和传递咬合力，参与牙周病变的发生和修复，它的新生也来源于牙周膜。牙骨质近牙颈部最薄，向根方逐渐增厚。牙周病牙周病在牙颈部的牙釉质与牙骨质交界处为釉质牙骨质界，有三种形式：牙骨质覆盖釉质：约60%～65%；两者端端相接：约30%；两者不相接：另外5%～1%，其间牙本质暴露。后一种形式，当牙龈退缩而牙颈部暴露后，易发生牙本质过敏。

牙周病牙槽骨牙槽骨：是上、下颌骨包绕和支持牙根的部分。其中容纳牙根的窝称牙槽窝，牙槽窝的内壁称固有牙槽骨，它在X线片上呈围绕牙根的致密白线，又称硬骨板。当牙槽骨因炎症或创伤等而出现吸收时，硬骨板模糊、中断或消失。硬骨板是检查牙周组织的重要标志。牙槽骨是牙周组织中代谢和改建最活跃的部分。牙槽骨的改建受局部和全身因素的影响，局部因素如功能的需要和改变以及炎症等，全身因素可能是性激素、甲状旁腺素、骨钙素等。牙槽骨的主要功能是支持牙齿，使之固定于牙槽窝内以行使功能。牙周病牙周组织血液供应及神经支配牙周膜的宽度随年龄和功能状态而异，一般为0.15～0.38mm。血液供应来自牙龈的血管和上、下牙槽动脉进入牙槽骨的分支及牙槽动脉进入根尖孔前的分支，血管间相互吻合成网。牙周膜内丰富的神经纤维来自三叉神经，牙周膜通过三叉神经传递触、压和痛、温觉。故当牙周膜患急性炎症或临床叩诊检查时，患者能明确指出患牙的位置。牙周病牙周组织的增龄性变化及前牙美学区的临床特点1．牙周组织的增龄性变化

随着年龄的增长，牙龈上皮角化程度降低，牙龈结缔组织中的细胞数量减少，细胞间质增加。在牙周膜，增龄使弹性纤维增多，血管数量、细胞有丝分裂活性以及胶原纤维量减少，牙周膜宽度改变。牙槽骨的增龄性改变与机体其他部位骨骼系统的增龄性改变相似，包括骨质疏松、血管减少、代谢率及修复功能下降。牙周病

前牙美学区的临床特点牙龈也是牙齿美学的一个重要指标。每牙局部的牙龈都呈现曲线轮廓。龈乳头不足以充满楔状隙时，就会在两牙的邻间形成“黑三角”；龈乳头肿大、与其他部位龈乳头不协调，也会影响美观。牙周病上颌侧切牙的牙龈顶点比中切牙和尖牙更近切缘方向约0.5mm～1mm。上颌中切牙与尖牙的牙龈顶点连线称为牙龈平面。该平面应与上颌切端曲线及下唇曲线平行、一致；还应与口角连线、瞳孔连线平行，或垂直于中线。如果不平行，则会影响美学平衡感，严重时需要手术进行矫正。牙周病正常情况下，两侧牙龈位置也是对称的，两个中切牙的牙龈顶点也应在同一水平线上。牙位置及排列异常则可以破坏龈缘曲线的一致性和对称性，造成临床上的美学障碍，应进行相应的治疗。牙周病牙周疾病流行病学流行情况影响因素牙周流行病学指数及其评价牙周病流行情况牙周病是人类最易患的口腔疾病之一，调查资料很多，但调查结果不一致。1982～1984年，我国29个省、市、自治区的7、9、12、15、17岁五个年龄组的131340名中、小学生龋病和牙周病的流行病学的抽样调查结果表明，我国5个年龄组的中、小学生的牙龈炎患病率为66.80%，其中，15岁年龄组为80.46%；牙周炎的患病率为0.87%。1995～1997年，第二次全国口腔健康流行病学调查，抽样检查了11个省、市017260人的牙周状况。具体如表6-1所示。2005～2007年，第三次全国口腔健康流行病学调查，抽样检查了30个省、市93826人的口腔状况，牙龈探诊出血和牙石检出率如表6-2所示。牙周病影响因素口腔卫生不良造成菌斑、牙石的堆积，是影响牙周病流行和破坏最重要的因素。年龄年龄与牙周病的关系密切。性别牙周病严重程度一般为男性重于女性。地区经济、文化落后地区的人群牙周病的患病率和严重程度高于发达地区。吸烟吸烟者病情重。全身性疾病如糖尿病、血液疾病等。特定的微生物感染如牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌感染等。不良习惯嚼槟榔习惯可加重牙周炎症。某些基因背景，如白细胞介素-1基因多态性等。牙周病牙周流行病学指数及其评价简化口腔卫生指数Greene和Vermillion（1960年）提出的，用于人群口腔卫生状况评价，也可用于个人。牙龈指数、菌斑指数Löe和Silness于1963年和1964年先后提出，前者用于衡量人群的牙龈健康状况，后者用于评价口腔卫生状况和衡量牙周病防治效果。龈沟出血指数是Mühleman和Son提出，用于反映牙龈炎的活动状况。社区牙周指数（CPI）是Ainamo等（1982年）提出，该指数的特点是不仅反映牙周组织的健康状况，也反映牙周的治疗需要情况，且操作简便，因此被世界卫生组织推荐作为牙周病流行病学指数。CPI只适用于大样本人群的粗筛，根据患病的区段数和病情，决定该人群对牙周治疗的需要和牙科医疗人力的规划等，而对于牙周病的程度、有关危险因素等则不能提供足够的信息量。牙周病1986年Garlos等又提出用范围和严重度指数（ESI）来记录牙周支持组织破坏情况。该指数由两部分组成：①范围，描述受检部位有牙周炎破坏症状位点的比例；②严重度，描述达到牙周附着丧失≥1mm的病损部位，其总的牙周附着丧失均量。ESI也只记录牙周组织破坏的结果，并不能说明牙周组织破坏的进展。当前的各种牙周指数尚不能检查牙周病的活动性。计算机辅助的X线减影技术，以及龈沟液或唾液成分的分析技术，可能有希望成为将来快速、准确诊断牙周炎活动性的方法。牙周病牙周病的发病因素一、牙周病发病的微生物因素（一）口腔正常菌群：从牙周袋分离出的微生物500种以上，有需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等其他微生物，其中大多数为口腔正常菌群或称固有菌群。正常情况下寄居在口腔的细菌保持着菌群之间的相对平衡，同时也保持着菌群与宿主之间的动态平衡。牙周病牙菌斑生物膜1．牙菌斑生物膜的新概念：牙菌斑是一种细菌性生物膜，是由基质包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙间，或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。2.牙菌斑生物膜的形成可分为三个基本阶段（1）获得性薄膜形成（2）细菌黏附和共聚（3）菌斑生物膜成熟牙周病牙菌斑生物膜3．牙菌斑生物膜的结构聚焦显微镜下观察，可见不同生物量的细菌群体被获得性薄膜和胞外基质包裹着，内部为丰富的大小不等的水性通道所间隔，通道内有液体流动。4．牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据（1）实验性龈炎观察（2）流行病学调查（3）机械除菌或抗菌治疗效果（4）宿主免疫反应（5）动物实验研究牙周病牙菌斑生物膜的分类根据其所在部位，以龈缘为界，分为龈上菌斑和龈下菌斑两种。（1）龈上菌斑：位于龈缘以上，主要分布在近牙龈1/3的牙冠处和其他不易清洁的部位，如窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等，主要由革兰阳性需氧菌和兼性菌组成，与龋病的发生、龈上牙石形成有关，龈缘附近的龈上菌斑还会危害牙周组织。牙周病牙周膜的基质与细胞（2）龈下菌斑：位于龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内，可分为两部分。1）附着性龈下菌斑：它由龈上菌斑延伸到牙周袋内，附着于牙根面。它与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。2）非附着性龈下菌斑：龈缘以下位于附着性龈下菌斑的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑，与牙周炎的发生发展关系密切。牙周病各种牙菌斑生物膜的主要特性菌斑生物膜分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处牙骨质G﹢需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑生物膜暴露在牙周袋内的根面牙骨质G﹢兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑生物膜龈沟上皮、结合上皮袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏牙周病5．牙菌斑生物膜的生态学牙菌斑细菌之间以及与宿主之间的相互作用称牙菌斑生态系。6．菌斑的致病学说（1）非特异性菌斑学说（2）特异性菌斑学说（3）菌群失调学说牙周病牙周致病菌1．伴放线聚集杆菌即伴放线放线杆菌，牙周炎（特别与侵袭性牙周炎）关系密切。为革兰阴性短杆菌，较易定植在牙周袋内，可产生许多毒性因子，其致病作用包括以下3方面：①降低宿主抵抗力；②骨吸收作用；③组织破坏作用。2．牙龈卟啉单胞菌为革兰阴性无芽胞的球杆菌，是牙周病，尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌，它的存在与牙周炎在治疗后复发或病情继续加重有关。牙周病3．福赛坦氏菌为革兰阴性梭形类杆菌，常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，吸烟者的检出率明显升高。它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚、α-岩藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。4．具核梭杆菌为革兰阴性无芽胞的梭形杆菌，是龈上、龈下菌斑，牙周袋及感染根管等口腔感染部位的优势菌，大部分临床研究表明，具核梭杆菌检出数量、频率与牙周组织的炎症、破坏程度之间存在着正相关关系。它是口腔坏疽性病变的主要病原菌，如急性坏死性溃疡性龈炎、牙源性颌面部感染等。牙周病5．中间普氏菌和变黑普氏菌为革兰阴性杆菌，中间普氏菌有许多有许多与变黑普氏菌类似的毒力因子，可造成牙周组织的破坏。中间普氏菌与中度或重度牙龈炎、急性坏死溃疡性龈炎和慢性牙周炎有关。6．黏放线菌是口腔正常菌群，为革兰阳性杆菌，定植在牙菌斑、牙石、龈沟、口腔黏膜和唾液等部位。它直接损伤牙周组织的毒力较弱。但定植后的环境，适合许多有毒力或需复杂营养的革兰阴性厌氧菌生长，可进一步造成牙周组织破坏。此外，它刺激炎症反应的作用较强，能引起宿主对其抗原的过敏反应，间接影响牙周健康。7．齿垢密螺旋体是口腔常居菌群之一，位于牙和牙龈交界处，在牙周袋内氧张力低的部位定居，通过酸性黏多糖黏附于牙周上皮组织，产生一系列毒性物质。牙周病牙周微生物的致病机制1．牙周病发病中的直接作用牙周定植、存活和繁殖；入侵宿主组织；抑制或躲避宿主的防御功能；损害宿主牙周组织2.引发宿主免疫反应在牙周病发病中的间接作用牙周病的许多组织破坏，不是感染微生物直接引起的，而是宿主对感染微生物及其毒性产物的应答间接引起的。机体在阻止微生物入侵或扩散时发生的免疫反应，也会损害局部牙周组织，宿主免疫的保护-破坏机制也是牙周病进程的重要环节。牙周病牙周病的局部促进因素（一）牙石

牙石是附着在牙面或修复体表面的钙化或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟中的矿物盐逐渐沉积而成，不易除去。1．牙石的分类依牙石沉积的部位分龈上牙石和龈下牙石两类牙周病（1）龈上牙石：沉积在临床牙冠，肉眼可见到的牙石称龈上牙石，呈浅黄或白色，常因烟、茶、药物、食物色素等染色而加深。龈上牙石体积较大。（2）龈下牙石：沉积在龈缘以下的牙面上称为龈下牙石，附着在龈沟或牙周袋内的根面，不能直接看到，需用探针才能查到，有时在X线片上也可见到，呈黑褐色。龈下牙石沉积慢，数量少，质较硬，附着牢固，不易去除。牙周病2．牙石的成分无机盐70%～80%，其中钙约占40%以上，磷约占20%，还有镁、钠、碳酸盐和铜、锌等微量元素，其余为有机物和水。3．牙石的形成过程牙石的形成包括三个步骤，即获得性膜形成、菌斑成熟和矿物化。4.牙石的致病作用（1）牙石本身坚硬粗糙，对牙龈可能有一定的机械刺激（2）粗糙的表面为菌斑继续积聚和矿化提供良好部位，能加快菌斑的形成速度，引起组织的炎症反应。（3）牙石的多孔结构也容易吸收大量的细菌毒素，牙石也妨碍口腔卫生措施的实施。牙周病（二）食物嵌塞在咀嚼过程中，由于各种原因使食物碎块或纤维被咬合压力楔入相邻两牙的牙间隙内，称食物嵌塞。根据食物嵌塞的方式，可分两类：1.垂直型食物嵌塞

咀嚼压力将食物从面以垂直方向嵌入牙间隙内。造成垂直型食物嵌塞的原因有以下几种：（1）邻面接触异常:（2）来自对颌牙的楔力或异常的力牙周病食物嵌塞2.水平型食物嵌塞由于牙龈乳头退缩或牙周组织手术后而导致牙龈退缩，使支持组织高度降低，外展隙增大。进食时由于咬合力及唇、颊、舌运动的压力将食物挤入牙间隙造成滞留。牙周病（牙合）创伤1．概念不正常的（牙合）接触关系或过大的咬（牙合）力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为（牙合）创伤。造成牙周创伤的关系称为创伤性。从（牙合）力与牙周组织两方面考虑，（牙合）创伤可分为：（1）原发性（2）继发性（3）原发性和继发性并存牙周病造成因素咬合力异常：即原发性（牙合）创伤。与（牙合）力大小、分布、方向、频率及持续时间有关，其中以力的作用方向最为重要。牙周支持力不足：即继发性（牙合）创伤。由于牙周支持组织的病变，如牙槽骨吸收、牙周纤维疏松和减少、排列紊乱，使牙周支持力量不足。此时，即使正常的咬合力量，也可成为过重的负担，导致牙周组织损伤。牙周病创伤与牙周炎的关系

（1）单纯、短期的创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症。（2）创伤会增加牙的动度，但动度增加并不一定是诊断创伤的唯一指征，因为牙周膜增宽和牙松动可能是以往创伤的结果。（3）当长期的创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收。（4）自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏。在牙周炎的治疗中，消除炎症是第一位的；在正畸治疗前必须先治疗已有的牙龈炎症。牙周病解剖因素

1．牙体解剖因素

2．骨开裂或骨开窗牙周病解剖因素3．膜龈异常“膜龈”是指覆盖牙槽突的口腔黏膜部分，包括牙龈和相邻接的牙槽黏膜。膜龈异常常见于系带附着异常及附着龈宽度过窄。（五）牙齿位置异常、拥挤和错畸形牙周病其他促进因素1．充填体悬突2．修复体设计3．修复材料4．正畸治疗牙周病不良习惯1．口呼吸2．吐舌习惯3．不良的刷牙方法4.其他（八）牙面着色牙周病牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素（一）牙周组织的防御机制1．上皮屏障2．吞噬细胞（1）中性多形核白细胞（2）单核/巨噬细胞3．龈沟液4．唾液牙周病宿主的免疫炎症反应1．先天性免疫反应（1）补体（2）急性期蛋白（3）中性多形核白细胞2．获得性免疫反应牙周病牙周病的全身促进因素1．内分泌因素2．遗传因素3．营养因素4．有关的系统病（1）糖尿病（2）血液疾病（3）其他疾病5．药物因素6．吸烟牙周病的主要症状和临床表现牙周病的主要症状和临床表现牙龈炎牙周炎牙龈牙龈慢性非特异性炎症附着丧失牙槽骨吸收牙龈炎症出血牙周袋形成牙松动移位牙周病的主要症状和临床表现正常牙龈牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血临床病理健康牙龈到牙周炎的发展过程分四个阶段：1、初期病损(initiallesion)(2~4天)24小时即可发生。结合上皮和龈沟内的结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸润；血管周围胶原纤维减少。炎症浸润区约占结缔组织的5%无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液的量与牙龈炎症程度呈正比。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血一、初期龈炎病损(initiallesion)(2~4天)炎症侵润区约占结缔组织的5%单核/巨噬细胞淋巴细胞、中性粒细胞牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血结合上皮下方血管扩张，炎性细胞浸润加重，牙周胶原纤维继续破坏；结合上皮增生，附着水平未变。炎症侵润区约占结缔组织的15%，侵润区胶原破坏达70%牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。病损持续时间的长短与个体易感性有关。二、早期病损(earlylesion)(4~7天)牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血二、早期病损(earlylesion)(4~7天)炎症侵润区约占结缔组织的15%侵润区胶原破坏达70%淋巴细胞、中性粒细胞单核/巨噬细胞血管扩张增生、结合上皮出现钉突炎症侵润、胶原破坏、中性粒细胞移出均增加牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血三、确立期病损(establishedlesion)(3~4周)组织和龈沟内的液体渗出和白细胞移出增多；牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深，而且不与牙面紧贴。转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血三、确立期龈炎病损(establishedlesion)(3~4周)炎症状况加重体液渗出增加白细胞侵润大量增加浆细胞达10%-30%牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血四、晚期病损(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破坏期）炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。临床牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血四、晚期病损(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破坏期）炎症进一步加重浆细胞约占炎细胞的50%以上上皮根向生长与牙面分离牙槽骨嵴顶开始有吸收牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血四、晚期病损(periodontalbreakdown，advancedlesion)临床上表现为：龈炎、牙周袋、附着丧失、骨吸收牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血临床表现（一）、牙龈出血最初的表现是：龈沟液的量增多、龈沟探诊出血。探诊出血对牙龈炎症的诊断和判断牙周炎的活动性均具有很重要的意义。咬硬物时出血、刷牙出血、自发出血等牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

（二）、牙龈颜色色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

牙龈炎时，游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红重症龈炎和牙周炎时，充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。龈增生时，牙龈颜色由于血管减少或上皮角化增加而变苍白。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

（三）、牙龈外形缘龈变厚、龈乳头圆钝，不贴牙面。点彩消失、表面光亮。纤维增生时，牙龈肥大，有时可呈结节状并盖过牙面。牙周病的主要症状和临床表现炎性增生牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

（四）、牙龈质地炎症时，牙龈质地松软；纤维增生时，牙龈坚韧肥大。纤维增生牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

正常龈沟深度≤3mm，龈袋没有附着丧失；牙周袋有附着丧失。（五）、龈沟深度及附着水平牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

在探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮，使牙周探诊的深度大于组织学上的龈沟深度。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

附着丧失：釉牙骨质界到袋底。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血

检测方法：用一条小滤纸放入牙龈沟内30秒之后取出，用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上的染色面积来判断龈沟液量的多少。（六）、龈沟液龈沟液量是炎症程度敏感指标。牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的形成牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症

胶原纤维破坏结合上皮根方增殖牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的形成

1、牙周膜-牙骨质界面胶原纤维被吞噬和吸收成纤维细胞2、沟（袋）底附近结缔组织胶原纤维溶解破坏溶酶体酶胶原酶透明质酸酶——胶原纤维变性、消失牙周病的主要症状和临床表现1、结合上皮基底细胞增生、形成钉突——结合上皮根向增生

2、结合上皮内大量中性粒细胞侵入结合上皮细胞间连接疏松结合上皮细胞与牙面间连接弱——冠方结合上皮从牙面剥离牙周袋的形成

牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的形成牙周袋的病理1、软组织壁2、根面壁3、袋内容物牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的形成软组织壁1、袋口上皮：厚而完整，钉突明显2、袋上皮：薄、常有表面糜烂/溃疡显著增生形成钉突退行性变和坏死G-菌侵入上皮和结缔组织内3、袋底结合上皮：缩短到50-100m

牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的病理软组织壁上皮下结缔组织：1、微血管扩张充血渗出2、炎性细胞侵润：浆细胞和淋巴细胞为主中性粒细胞散在3、血管、胶原纤维、成纤维细胞、内皮细胞新生牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的病理根面壁暴露于牙周袋内的牙根面龈下菌斑-牙石-根面壁根面壁的变化：1、结构改变：脱矿/矿化2、化学改变：钙磷含量3、细胞毒性改变：细菌及毒素侵入牙骨质中牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的病理袋内容物1、菌斑、软垢、食物碎屑2、龈沟液、唾液粘蛋白3、脱落上皮细胞、白细胞——毒性大牙周病的主要症状和临床表现1、根据袋底位置分类：骨上袋：真性牙周袋，水平型吸收骨下袋：牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分。2、根据牙周袋累及牙面分类：单面袋/复合袋/复杂袋牙周袋的病理牙周病的主要症状和临床表现牙周袋的形成探诊深度超过3㎜，无附着丧失→龈袋附着丧失→牙周袋牙周病的主要症状和临床表现牙槽骨吸收的机制牙槽骨吸收细菌（释放脂多糖、内毒素等）↓龈沟→免疫细胞、成骨细胞↓炎症介质（PGE2、IL1、IL6、TNF-α）↓破骨细胞形成、牙槽骨吸收牙周病的主要症状和临床表现牙槽骨吸收的机制牙槽骨吸收1、水平型吸收：最常见，形成骨上袋2、垂直型吸收：角形吸收,形成骨下袋3、凹坑状吸收：牙槽间隔的骨嵴顶吸收，龈谷破坏，颊舌侧骨质保留4、其他形式的骨变化：反波浪形骨吸收牙周病的主要症状和临床表现牙槽骨吸收的机制牙槽骨吸收根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类一壁骨袋：二壁骨袋：三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋：混合袋壁：牙周病的主要症状和临床表现牙槽骨吸收

根据骨质破坏后，剩余的骨壁数分类一壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋混合袋壁牙周病的主要症状和临床表现牙周病的主要症状和临床表现牙槽骨吸收

X线片:主要显示牙近远中的骨质情况牙槽嵴顶到釉牙骨质界超过2㎜牙周病的主要症状和临床表现牙松动和移位

牙槽嵴吸收咬合创伤牙周膜的急性炎症牙周翻瓣手术后女性激素水平变化生理性/病理性根吸收牙周病的主要症状和临床表现牙松动和移位

1.牙周支持组织的破坏2.咬合力的改变牙周病的主要症状和临床表现牙周病的活动性牙周炎病变呈静止期与加重期交替出现判断活动期的客观指标：不理想，一般以定期测量附着丧失的程度来监测，若大于2mm,认为有活动性发生。龈沟液PGE2水平增高，牙龈反复探针出血可预测活动性病变的发生。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血(临病、临表)

牙周袋的形成（机制、病理、类型）牙槽骨吸收（机制、形式、临表）

牙松动和移位（原因、移位因素）牙周炎的主要症状病历书写病历书写所有医疗文件均可以归纳为病历。病历是医疗工作的档案，它既是疾病诊断和治疗的记录，也是检查医疗质量的重要依据。在一定情况下还具法律效力，可作为判断医疗纠纷的原始资料。病历是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考。病历书写病历书写医师必须严肃认真地书写病历，记录内容务求准确、清晰、完整、简明、扼要、重点突出。禁止涂改、伪造。口腔内科病历以门诊病历为主，住院患者的病历，按住院病历书写规范要求书写。病历书写3.现病史4.既往史和家族史5.口腔检查记录8.治疗计划7.会议记录6.诊断9.知情同意书10.治疗记录11.医师签名病历记录项目1.一般项目2.主诉病历书写一、病历记录项目1、一般项目姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚否、住址和电话号码、门诊号以及药物过敏史等。这些项目与疾病的发病率，职业病、流行病的发生有一定的关系，要准确记录在病历首页上。病历书写一、病历记录项目2、主诉主诉是指就诊时的主要症状、发生部位及发生的时间,要简单扼要记录.20字以内。例如：左下后牙疼痛二天。3、现病史现病史的记录是根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，有意义的阴性结果也应记录。要求文字简洁，有逻辑性。病历书写一、病历记录项目4、既往史和家族史既往史和家族史记录内容,是指与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。如个别前牙变色，要了解有无外伤史；氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史等。此外，还应记录有无药物过敏史。病历书写一、病历记录项目5、口腔检查记录首先重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序记录口腔检查的结果，注意常见病和多发病。记录顺序为先颌面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。记录主诉牙应先记录牙位，再记录一般检查结果。病历书写一、病历记录项目6、诊断根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。疾病名称要以全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词为准。如果患者存在多种口腔疾病，要把与主诉相关的疾病列为第一诊断写在最前，其他诊断根据严重程度顺序排列写在其后。如第一次不能确诊时，可暂写初步诊断或印象，并根据需要作进一步检查、观察或会诊，确定诊断后重新记录。病历书写一、病历记录项目7、治疗计划明确诊断后，根据病情及患者需求制订治疗计划。先解决主诉问题，再解决功能、美容问题。初步治疗计划是依据现有病情及患者需求所制订，但病情是发展变化的，患者的需求也可能发生变化。因此，在整个治疗过程中，还应对治疗计划进行适时修改。病历书写一、病历记录项目8、知情同意书

要保证患方的知情同意权、自主选择、个人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯。此外，医疗过程中也存在各种风险，这种风险也应该由医患双方来共同承担。为保障医患双方权利，由此催生了医疗活动的知情同意书，来约束双方履行约定的或法定的义务。需要明确的是：在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完全免责。病历书写一、病历记录项目医患关系是平等的，医生有责任和义务让患者及家属了解患者病情现状、治疗需求、可选择的治疗方案、价格、预期治疗效果等，以取得患者的配合治疗。不同情况、不同治疗方法其知情同意书内容各异。知情同意书除包括患者一般资料外，还包括如下主要内容：1、病情状况2、检查3、治疗

4、预后5、费用6、可能出现的非意愿状况

表述一定要客观、准确。病历书写示例：根管治疗同意书姓名：**性别：*年龄：**诊断：********

1对于牙髓炎或牙髓已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。（）2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。（）3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体健康产生影响。（）4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。（）5牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。（）6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。（）7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。（）8医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。（）9上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。（）（1）我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。（）（2）我不同意继续治疗。（）患者签字：***医生签字：***受委托人／法定监护人签字：受委托人与患者关系：年月日病历书写口腔检查与病历书写一、病历记录项目9、治疗记录

治疗记录是重要的病历资料，应记录诊治过程中的关键步骤及其所见、下次复诊时间及拟行治疗方法等。复诊治疗记录项目应包括日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化及检查结果，本次治疗的措施、所用药物和剂量、下次复诊的时间和拟采用的治疗方法。

10、医师签名医师应字迹清楚地签署全名，实习和进修医师，病历记录必须有指导医师签名，以示负责。牙龈病牙龈病慢性龈炎慢性龈炎（chronicgingivitis）又称边缘性龈炎或单纯性龈炎。牙龈的炎症主要位于游离龈和龈乳头，在牙龈病中最常见。【病因】1.龈缘附近牙面上堆积的牙菌斑是慢性龈炎的始动因子。2.牙石、食物嵌塞、不良修复体及牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促使菌斑积聚，促使龈炎的发生和发展。牙龈病临床表现1．自觉症状患者常因刷牙或咬硬物时牙龈出血，这也是牙龈炎患者就诊的主要原因；患者一般无自发性出血；有些患者可伴有牙龈发痒、发胀和口臭等症状。牙龈病临床表现2．牙龈色泽；牙龈变为鲜红、深红或紫红色；3.牙龈外形：牙龈肿胀，光滑发亮，点彩消失，龈缘变钝，不再紧贴牙面，触之易出血。4.牙龈质地：质地疏松而失去弹性，。5.龈沟深度：龈沟深度可达3mm。6.龈沟探诊出血：7.龈沟液量增多：作为牙龈炎症的指标。牙龈病诊断要点1．龈缘处牙面有菌斑、牙石等。2．有慢性龈炎的病损表现，如牙龈色泽、外形、质地的改变及探诊出血等。3.无附着丧失和牙槽骨吸收。牙龈病鉴别诊断1．与早期牙周炎相鉴别鉴别要点主要在早期牙周炎患者有牙周附着丧失和牙槽骨吸收。2．血液病引起的牙龈出血白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等血液系统疾病，均可引起牙龈出血。故对以牙龈出血为主诉并有牙龈发炎的患者，应注意与上述血液系统疾病相鉴别。3．HIV相关性龈炎HIV相关性龈炎是HIV感染者较早出现的相关症状之一，临床可见游离龈缘呈明显的线状红色充血带，称作牙龈线形红斑。附着龈可有点状红斑，患者自述有刷牙后出血或自发性出血。在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。血清学检测有助于确诊。牙龈病治疗原则1．去除病因通过龈上洁治术彻底清除牙石、菌斑；针对食物嵌塞的原因，用调磨法和修复法治疗。通过上述治疗，牙龈炎症可在数日内消退。对于牙龈炎症较重者，可配合药物治疗，常用的局部药物有1%～3%过氧化氢液、0.12%～0.2%氯己定及碘制剂等。对于不伴有全身疾病者，不应全身使用抗菌药物。2．手术治疗大多数患者在去除病因后炎症消退，牙龈形态恢复正常；对少数牙龈纤维增生明显、炎症消退后牙龈形态不能恢复正常的患者，可施行牙龈成形术，以恢复牙龈的生理外形。3．防止复发积极开展卫生宣教，指导并教会患者控制菌斑的方法，保持良好的口腔卫生状况，定期（6～12个月）进行检查和维护，保持疗效，防止复发。牙龈病青春期龈炎青春期龈炎（pubertygingivitis）指发生在青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，与内分泌有关，男、女均可患病，但女性患者稍多于男性。【病因】1．局部因素菌斑仍是青春期龈炎的主要病因。这个年龄段的人群，由于牙的萌出和替换、错畸形、口呼吸、正畸治疗等，致使牙齿不易清洁，口腔卫生差，易造成菌斑滞留，引起牙龈炎，而牙石一般较少。2．全身因素青春期龈炎和内分泌有关，尤其是性激素的变化，牙龈对致炎物质的易感性增加，加重牙龈对局部刺激的反应，引起牙龈炎。牙龈病临床表现患者主诉症状常为刷牙或咬硬物时出血、口臭等；本病为青春期发病；好发于前牙唇侧的龈乳头和龈缘；唇侧牙龈肿胀较明显，龈乳头常呈球状突起，牙龈颜色暗红或鲜红，质地松软，探诊易出血；龈沟可加深形成龈袋，但附着水平无变化，也无牙槽骨吸收；牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度，易于复发。牙龈病诊断要点1．患者处于青春期。2．局部有刺激因素。3．病变好发于前牙唇侧的龈乳头和龈缘。4．牙龈的炎症反应超过了局部刺激物所能引起的程度。牙龈病治疗原则1.去除局部刺激通过洁治术去除菌斑、牙石，纠正不良的修复体等，必要时可配合局部的药物治疗，如龈袋冲洗、局部上药及含漱等。2．手术治疗病程长且牙龈肥大者应考虑青春期过后做牙龈切除术。3．防止复发进行口腔卫生宣传，教会患者正确的刷牙方法，养成良好的口腔卫生习惯，以防复发。正畸患者治疗前应治愈原有的牙龈炎，治疗中应定期作牙周检查和预防性的洁治。牙龈病妊娠期龈炎妊娠期龈炎指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平的升高，使原有牙龈炎加重，发生牙龈肥大或形成龈瘤样病变，分娩后可自行减轻或消退。此病的发生率约在30%～100%。【病因】1．局部因素菌斑微生物是妊娠期龈炎的直接病因。妊娠期的妇女若不注意维护口腔卫生，致使牙菌斑、牙石在龈缘附近堆积，易引起牙龈炎症，若同时有食物嵌塞和不良修复体存在，更易加重牙龈的炎症。2．全身因素妊娠时性激素（主要是黄体酮）水平增高，使牙龈毛细血管扩张、淤血，炎细胞和渗出液增多，使局部炎症反应加重。牙龈病病理组织学表现为非特异性、多血管、大量炎性细胞浸润的炎症性肉芽组织。病理特征为明显的毛细血管增生，其程度超过了一般情况下牙龈对慢性刺激的反应，致使牙龈乳头炎性过长而呈瘤样改变，并非真性肿瘤。牙龈病临床表现妊娠期龈炎患者在妊娠前即有不同程度的牙龈炎，从妊娠2～3个月左右开始出现症状，至8个月时达到高峰，分娩后龈炎可逐渐减轻。妊娠期龈炎常发生在个别或全口牙龈，以前牙区为重，牙间乳头最明显。牙龈呈鲜红或暗红色、质地松软、表面光滑，触之易出血，患者吮吸或进食时也易出血，此常为患者就诊时的主诉症状。一般无疼痛感，但重者可有溃疡和假膜形成。牙龈病牙龈病妊娠期龈瘤亦称孕瘤，一般发生在妊娠后3个月，牙间乳头出现增生物，色泽鲜红或暗紫，表面光滑，质地松软，有蒂或无蒂，探诊极易出血。直径一般不超过2cm，但严重的病例因瘤体过大可影响进食。分娩后，妊娠瘤多数能逐渐缩小。牙龈病诊断要点1．发生于妊娠期妇女，一般口腔卫生较差。2．可发生于全口牙龈，以牙间乳头处较多见。但孕瘤多发生于单个牙间乳头。3.牙龈鲜红或暗红色，质地松软、表面光滑，易出血。【鉴别诊断】化脓性肉芽肿相鉴别。化脓性肉芽肿可发生于非妊娠期妇女，临床表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，色泽鲜红或暗红，质地松软，极易出血。多数病变表面有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素。病理变化为血管瘤样的肉芽肿性病变，血管内皮细胞和新生毛细血管的大量增殖，并有炎细胞浸润，表面常有溃疡和渗出。牙龈病治疗原则同慢性龈炎相似。但应尽量避免使用全身药物治疗，以免影响胎儿发育。1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修复体等。由于牙龈易出血和患者处于妊娠期，操作时动作要轻柔，尽量减少出血和疼痛。2．进行细致的口腔卫生指导。3．对于较严重的患者，如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时，可用3%过氧化氢液和生理盐水冲洗，也可使用刺激性小、不影响胎儿发育的含漱液，如1%过氧化氢液。4．手术治疗对体积较大的妊娠期龈瘤，若妨碍进食，则可在彻底清除局部刺激后考虑手术切除。手术时机应选择在妊娠期的4～6个月，以免引起流产或早产。牙龈病药物性牙龈肥大是长期服用某些药物二引起牙龈的纤维增生和体积增大。【病因】药物性牙龈肥大是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维增生和体积增大。与药物性牙龈肥大有关的三类药物为抗癫痫类药物（苯妥英钠）、免疫抑制剂（环孢素）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米等）。牙龈病临床表现常发生于全口牙龈，但以上、下颌前牙区为重。增生起始于唇颊侧或舌腭侧龈乳头，病变初牙龈乳头呈小球状突起，病变继续发展，龈缘与龈乳头连在一起，盖住部分牙面，严重可影响咀嚼。牙龈表面呈桑椹状或分叶状，质地坚硬，呈淡粉红色，一般不易出血。多数患者无自觉症状，无疼痛。由于牙龈增生肿大，使龈沟加深，形成假性牙周袋。多数患者均合并有不同程度的牙龈炎症，牙龈可呈深红或紫红色，质地较松软，牙龈边缘部分易于出血。药物性牙龈增生只发生于有牙区，拔牙后增生牙龈组织可自行消退。牙龈病诊断要点1．有长期服用上述药物的历史。2.牙龈增生明显，呈实质性、坚韧、色粉，也可伴发明显的炎症。【鉴别诊断】1．牙龈纤维瘤病此病无长期服药史，但可有家族史，牙龈增生范围广泛、程度重。2.以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎一般炎症较明显，好发于前牙的唇侧和牙龈乳头，增生程度较轻，覆盖牙冠一般不超过1/3，有明显的局部刺激因素，但无长期服药史。牙龈病治疗原则1．与相关的专科医师协商更换使用其他药物或与其他药物交替使用，以减轻本病。2．去除局部刺激因素通过洁治、刮治清除菌斑、牙石，并消除一切导致菌斑滞留的因素。3．局部药物治疗对牙龈有明显炎症的患者，可用3%过氧化氢冲洗龈袋，并在袋内置抗菌消炎的药物，待炎症减轻后再做进一步治疗。4．手术治疗对于牙龈增生明显，虽经上述治疗，增生的牙龈仍然不能消退者，可作龈切除并成形的手术治疗。5．进行口腔卫生指导。牙龈病急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎指发生在龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。【病因】1．微生物作用2．慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要条件。3．吸烟的影响4．心身因素5．使机体免疫功能降低的某些因素牙龈病病理组织病理学表现为牙龈的非特异性急性坏死性炎症，病变部位累及复层鳞状上皮和下方的结缔组织。上皮坏死，代之以由纤维素、坏死的白细胞和上皮细胞及各种细菌等构成的假膜，在坏死区与生活组织间见大量梭形杆菌和螺旋体。坏死区下方的结缔组织，有大量血管增生、扩张充血，并有白细胞浸润。在距坏死区更远处有浆细胞和单核细胞浸润，并有螺旋体侵入。牙龈病临床表现好发人群多见青壮年男性；病程发病急，病程短；以龈乳头和龈缘的坏死为特征损坏，龈乳头和边缘龈坏死，龈乳头顶端坏死缺失，如火山口状，龈缘区呈虫蚀状，表面覆有灰白色污秽的假膜，易擦去。病变一般不波及附着龈，在坏死区与正常牙龈间常有一窄“红边”为界。患者牙龈易出血自发性出血；疼痛明显有典型的腐败性口臭全身症状低热、疲乏牙龈病诊断要点起病急，多有明显的诱因。龈乳头顶端典型的火山口状坏死。常以牙龈自发性出血和明显疼痛为主诉。有特殊的腐败性口臭。在坏死区底部涂片检查可见大量梭形杆菌和螺旋体。牙龈病鉴别诊断1．慢性龈炎该病病程长，为慢性过程，虽可有牙龈红肿、出血、轻度口臭等，但一般无自发性出血，仅在刷牙、进食或探诊时出血；无自发痛；无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭。2．白血病该病牙龈广泛肿胀、疼痛和坏死，并累及附着龈，也可有自发性出血和口臭。血象检查白细胞计数明显升高并出现幼稚白细胞，有助于诊断。3．艾滋病艾滋病患者由于细胞免疫和体液免疫功能低下，常由各种细菌引起机会性感染，可合并急性坏死性龈炎。牙龈病治疗原则1．去除局部坏死组织急性期应首先轻轻去除牙龈乳头及龈缘的坏死组织，病情允许时可去除大块的龈上牙石。2．局部使用氧化剂3%过氧化氢液局部擦拭、冲洗和反复含漱。必要时，在清洁后的局部可涂布或贴敷抗厌氧菌的制剂。3．全身药物治疗全身给予维生素C、蛋白质等支持疗法，重者可口服甲硝唑或替硝唑等抗厌氧菌药物。4．口腔卫生指导立即更换牙刷，保持口腔清洁，养成良好的口腔卫生习惯；劝其戒烟。5．对全身因素进行矫正和治疗。6．急性期过后的治疗急性期过后，动员患者及时治疗原有牙周疾病；对外形异常的牙龈组织，可通过牙龈成形术等矫正。牙龈病牙龈纤维瘤病遗传性牙龈纤维瘤病又名家族性或特发性牙龈纤维瘤病，为牙龈组织的弥漫性纤维增生。【病因】病因不明，有的患者有家族史，但也有的无家族史。有家族史者可能为常染色体显性或隐性遗传。【病理】病理变化的特点为牙龈上皮增厚，钉突增长伸入结缔组织内，牙龈结缔组织体积增大，充满粗大的胶原纤维束以及大量成纤维细胞，血管相对少，炎症不明显，仅见于龈沟附近。牙龈病临床表现本病可在幼儿时就发病，最早可发生在乳牙萌出之后，一般开始于恒牙萌出之后。牙龈普遍增生，可发生于单颌也可同时波及上、下颌牙龈，同时累及附着龈、边缘龈和龈乳头，唇、舌侧龈均可发生。牙龈病临床表现增生的牙龈可覆盖牙冠2/3以上，重者牙龈盖住整个牙冠，妨碍咀嚼。牙齿常因增生的牙龈挤压而发生移位。增生的牙龈表面光滑，质地坚韧，有时呈结节状，点彩明显，颜色正常，不易出血。由于牙龈的增厚，有时出现牙齿萌出困难。牙龈病诊断要点1．有的患者有家族史。2．患者发病年龄较小。3．牙龈普遍增生，而且增生程度较重。4．增生的牙龈颜色正常，点彩明显，表面光滑，质地坚韧，有时呈结节状，不易出血。牙龈病鉴别诊断1．药物性牙龈肥大药物性牙龈增生有服药史及牙龈增生特征。2．以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎该病主要侵犯前牙的牙龈乳头和龈缘，增生程度较轻，覆盖牙冠一般不超过1/3，多数伴有炎症，有明显的局部刺激因素，但无长期服药史及家族史。牙龈病治疗原则1．龈上洁治术除去龈上菌斑和龈上牙石，配合药物治疗。2．牙龈成形术切除增生的牙龈并修整外形，恢复牙龈原有的外形和功能。一部分本病患者在青春期后可缓解，故手术最好在青春期后进行。本病术后易复发，复发率与口腔卫生的好坏有关。3．口腔卫生指导术后应指导患者保持口腔清洁，养成早、晚刷牙和饭后漱口的良好习惯，避免复发或延缓复发。牙龈病牙龈瘤牙龈瘤(epulis)是指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。它来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，因无肿瘤的生物学特征和结构，故非真正肿瘤，但切除后容易复发。【病因】1．局部刺激因素如菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修复体等的刺激而引起局部长期慢性炎症，使牙龈结缔组织反应性增生。2．内分泌改变妇女怀孕期间容易发生牙龈瘤，分娩后则缩小或停止生长。牙龈病临床表现及病理牙龈瘤患者女性较多,常发生于中青年。多发生于唇颊侧的牙龈乳头,舌腭侧较少,一般为单个牙发生。肿块呈圆球形或椭圆形，大小不一，一般直径由几毫米至1～2cm，表面有时呈分叶状。肿块可有蒂或无蒂，一般生长较慢。较大的肿块可被咬破而发生溃疡、出血或伴发感染。长时间存在的大的肿块还可以发生牙槽骨壁的破坏，X线片可见骨质吸收、牙周膜间隙增宽现象。牙齿可能松动移位。牙龈病根据组织病理学表现的不同，牙龈瘤通常分为纤维型、肉芽肿型及血管型。1.纤维型牙龈瘤此型在组织学上表现为含有多量成束的胶原纤维和少量成纤维细胞，血管无明显充血或增生，炎症细胞不多。此型牙龈瘤的质地坚韧，色泽与正常牙龈无大差别，瘤体组织表面光滑，不易出血。临床上触之柔软者则镜下见胶原纤维略少。纤维型牙龈瘤在组织学上还可见成骨现象，有不规则排列的骨小梁，但无牙源性上皮结构，又称为外周性骨化性纤维瘤。这种纤维瘤被认为是牙周膜来源的一种反应性瘤样增生，并非真性肿瘤。牙龈病2.肉芽肿型牙龈瘤此型牙龈瘤在组织学上主要由肉芽组织所构成，有较多的炎症细胞及毛细血管增生、充血，纤维组织较少。临床上可以是有蒂的瘤样物或扁平无蒂的肥大。表面呈红色或暗红色，质地一般较软，触时易出血。本型又被命名为化脓性肉芽肿。3.血管型牙龈瘤含有丰富的血管，颇似血管瘤，损伤后极易出血。妊娠期龈瘤多属此型。牙龈病【诊断要点】1.多发于牙龈乳头部，唇、颊侧较舌、腭侧多见。2.局部可有刺激因素存在，如残根、结石、不良修复体等。3．牙龈瘤与妊娠及其他内分泌有关。4．手术切除后的病理检查有助于确诊牙龈瘤的类型。【鉴别诊断】牙龈的恶性肿瘤增生物表面呈菜花状溃疡，易出血，发生坏死，应与牙龈癌鉴别。瘤体切除后应做组织病理学检查以确诊。牙龈病治疗原则牙龈瘤的主要治疗方法是手术切除。切除必须彻底，否则容易复发。手术时，应在肿块基底部周围的正常组织上做切口，将瘤体连同骨膜完全切除，刮除相应部位的牙周膜，以防止复发。创面可用牙周塞治剂保护。复发后一般仍可按上述方法切除，若复发次数多，即使病变波及的牙无松动，也应将牙拔除，防止复发。牙周病的治疗牙周病的治疗危险因素评估

（一）不可改变的危险因素1、遗传因素2、老龄3、种族4、某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷（二）可改变的环境、后天获得、行为危险因素

一、局部因素

二、全身因素1、菌斑生物膜；1、糖尿病2、牙石2、骨质疏松症3、咬合创伤3、艾滋病4、食物嵌塞牙周病的治疗牙周病的预后1、预后佳无骨吸收、局部因素可消除，口腔卫生好2、预后较好轻骨度吸收、可能有Ⅰ度根分叉病变3、预后较差中重度吸收、Ⅱ~Ⅲ度根分叉病变；4、预后无望重度骨吸收，牙松动明显牙周病的预后1、牙周炎的类型2、牙周支持组织破坏的程度3、局部急速因素的去除情况4、牙齿松动度5、余留牙的数量6、患者依从性7、吸烟8、精神压力牙周病的治疗牙周病的治疗计划一、治疗的总体目标1、控制菌斑和消除炎症2、恢复牙周组织的功能3、恢复牙周组织的生理形态4、维持长期疗效，防止复发牙周病的治疗治疗程序

第一阶段基础治疗第二阶段牙周手术治疗第三阶段修复治疗第四阶段牙周支持治疗牙周病的治疗牙周病的基础治疗消除局部及系统性致病因素消除危险因素使炎症减轻到最低程度牙周病的治疗牙周病的基础治疗菌斑控制一、刷牙--Bass刷牙法（1）手持刷柄，将刷头置于牙颈部，刷毛与牙长轴呈45°角，刷毛指向牙根方向（上颌牙向上，下颌牙向下），轻微加压，使刷毛部分进入龈沟，部分至于龈缘上。（2）牙刷在原位做近远中方向水平颤动牙刷4~5次。移动1mm.然后将牙刷向牙冠方向转动，拂刷唇舌（腭）面。注意动作要轻柔。（3）将牙刷移至下一组2~3颗牙的位置重新放置，注意放置要有1~2颗牙的位置重叠。（4）刷上前牙舌（腭）面时将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘或进入龈沟，做上下提拉颤动，自上而下拂刷，不做来回拂刷。刷下前牙舌面时，自下而上拂刷。牙周病的治疗牙周病的基础治疗二、邻面清洁措施1、牙线：长度约15~20cm;两指相距约1.0~1.5cm：2、牙签；3、牙间隙刷；4、锥形橡皮尖；三、化学药物控制菌斑洗必泰溶液：每天2次，每次10ml,含漱1min.牙周病的治疗龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石在沉积。（一）适应症1、牙龈炎、牙周炎2、预防性治疗3、口腔内其他治疗前的准备牙周病的基础治疗牙周病的治疗牙周病的基础治疗

镰形洁治器锄形洁治器磨光器（二）手用器械洁治牙周病的治疗洁治术的方法

1.手持器械：2.方法：改良握笔式执握器械；刃放于牙石底部，刀刃与牙面成80°角。3.顺序：洁治顺序是先上颌前牙、下颌前牙，再上颌后牙、下颌后牙，共六个区分段进行。4.注意：支点、洁治后抛光完全、局部上药牙周病的治疗牙周病的基础治疗（三）超声洁牙注意事项1、禁止用于有心脏起搏器的患者；2、有肝炎、肺结核、艾滋病等传染病患者不宜用；3、不能用于钛种植体表面的洁治。牙周病的治疗牙周病的基础治疗龈下刮治术用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。适应症凡有龈下牙石均应行刮治术，特别是牙周手术前。牙周病的治疗牙周病的基础治疗龈下刮治器械牙周病的治疗牙周病的基础治疗龈下刮治器械牙周病的治疗牙周病的基础治疗操作要点1、探查：牙周袋的深度、大小、形状及牙石的形状、大小、部位。2、选择合适的刮治器械牙周病的治疗松牙固定术-适应证1、外伤致牙松动，移位，经复位固定能保留者2、牙槽骨吸收不足根长1/3者3、炎症控制后，但患牙仍松动4、牙周手术前、后，为防患牙松动牙周病的治疗松牙固定术松牙固定术的注意事项：（1）应保持患牙原本正常的位置，不可因扭结牵拉使之移位。（2)结扎固定后应注意夹板维护，定期复查。折断或破损应及时修复。加强口腔卫生。牙周病的主要症状和临床表现牙周病的主要症状和临床表现牙龈炎牙周炎牙龈牙龈慢性非特异性炎症附着丧失牙槽骨吸收牙龈炎症出血牙周袋形成牙松动移位牙周病的主要症状和临床表现正常牙龈牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血临床病理健康牙龈到牙周炎的发展过程分四个阶段：1、初期病损(initiallesion)(2~4天)24小时即可发生。结合上皮和龈沟内的结缔组织血管扩张、充血、中性白细胞浸润；血管周围胶原纤维减少。炎症浸润区约占结缔组织的5%无明显症状，龈沟液明显增多，龈沟液的量与牙龈炎症程度呈正比。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血一、初期龈炎病损(initiallesion)(2~4天)炎症侵润区约占结缔组织的5%单核/巨噬细胞淋巴细胞、中性粒细胞牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血结合上皮下方血管扩张，炎性细胞浸润加重，牙周胶原纤维继续破坏；结合上皮增生，附着水平未变。炎症侵润区约占结缔组织的15%，侵润区胶原破坏达70%牙龈充血变红，龈沟加深，探诊出血。病损持续时间的长短与个体易感性有关。二、早期病损(earlylesion)(4~7天)牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血二、早期病损(earlylesion)(4~7天)炎症侵润区约占结缔组织的15%侵润区胶原破坏达70%淋巴细胞、中性粒细胞单核/巨噬细胞血管扩张增生、结合上皮出现钉突炎症侵润、胶原破坏、中性粒细胞移出均增加牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血三、确立期病损(establishedlesion)(3~4周)组织和龈沟内的液体渗出和白细胞移出增多；牙龈暗红，水肿点彩消失，龈沟加深，而且不与牙面紧贴。转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血三、确立期龈炎病损(establishedlesion)(3~4周)炎症状况加重体液渗出增加白细胞侵润大量增加浆细胞达10%-30%牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血四、晚期病损(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破坏期）炎症浸润细胞向深部和根方结缔组织内蔓延，结合上皮向根方增殖，并与牙面剥离，形成牙周袋；牙槽骨开始有吸收。可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。临床牙周病的主要症状和临床表现牙龈的炎症和出血四、晚期病损(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破坏期）炎症进一步加重浆细胞约占炎细胞的50%以上上皮根向生长与牙面分离牙槽骨嵴顶开始有吸收牙周病的主