口腔内科基本操作技术-牙周检查

牙周病病历书写牙周病病历书写一、一般资料二、主诉三、现病史四、既往史等五、口腔检查记录六、诊断七、治疗计划八、知情同意书九、治疗记录十、处方书写十一、医师签名病历记录项目：一、一般资料长期生活环境不同，体质及对疾病的敏感性也不同，如：藏族的患龋率较汉族低姓名是每位患者的就诊身份出生地、成长地某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生性别白斑多见于男性斑狼疮主要是女性患者年龄牙龈炎好发年轻人牙周炎多见中老年人民族职业和劳动条件有些疾病与职业有关，如：汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等二、主诉患者语言简单扼要主要症状发生时间发生部位三、现病史

包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理情况等eg：患者近2月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，故来就诊。四、既往史与现有口腔疾病有关的既往疾病史和治疗史既往口腔病史既往全身病史：高血压、糖尿病、心脏病、药物食物过敏史、家族遗传史等个人史：吸烟史、喝茶史等Eg：1.糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l2.吸烟史14年，10支/天五、检查内容(一)一般体格检查精神状况

体温血压等Eg：精神良好，T38℃，BP120/90mmHg…(二)口腔专科检查检查顺序：1.主诉部位→其他部位2.颌面部→口腔3.牙体→牙周、黏膜记录顺序：主诉部位/牙位→其他部位/牙位记录项目1.视诊2.探诊3.叩诊4.冷热诊5.松动度6.触诊7.X线等1.牙龈色形质等2.探（－、±、＋）、探诊敏感、BOP（－、＋）、PD、CAL3.叩痛（－、＋）4.冷诊敏感/迟钝/迟缓性痛5.松动Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度6.触诊不适/疼痛、肿胀范围及波动感7.低密度影、牙槽骨水平等六、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确⑴主诉牙（主诉病）的诊断⑵非主诉疾病的诊断Eg：诊断为：慢性龈缘炎七、治疗计划原则：按病情轻重缓急分步实施先解决主诉问题，再解决其他问题先解决疼痛问题，再解决功能、美观问题等

必须取得患者知情同意！！八、知情同意书

要保证患方的知情同意权、自主选择、个人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯医疗过程中也存在各种风险，这种风险也应该由医患双方来共同承担为保障医患双方权利，同时来约束双方履行约定的或法定的义务八、知情同意书

需要明确的是：

在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完全免责知情同意书主要内容：

病情状况、检查、治疗、预后、费用、可能出现的非意愿状况、特殊需求九、治疗记录

患病部位、具体检查情况

治疗中的关键步骤及其所见情况Eg：1.洁治术：

全口消毒，行超声洁治术，双氧水冲洗，抛光，上药，医嘱九、治疗记录

复诊日期、医嘱

用药:药名、剂量、用法等

复诊记录:日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化、今次检查结果及治疗记录、下次复诊时间等十、处方书写前记：包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期正文：以Rp（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量后记：医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名十一、医师签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、进修医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名要求字迹清楚签署全名牙周病的检查准确全面的检查对诊断牙周病、确定病损的严重程度及制成治疗计划至关重要第一节牙周病检查病史采集牙周组织检查咬合功能检查X线检查其它辅助检查方法一、病史采集

1.系统病史2.口腔病史3.牙周病史4.家族史1.系统病史

⑴初诊时病人的精神状态、性格特征、就医态度等⑵了解系统病史

是否是系统疾病的口腔表现系统疾病是否影响牙周组织对局部刺激的反应

是否存在牙周治疗或用药时需要特别注意的系统疾病

⑴口腔粘膜病⑵慢性根尖周炎⑶颌骨外伤及肿瘤⑷正畸治疗史等2.口腔病史主诉：如牙龈出血、牙周脓肿、牙齿松动等发病的时间、可能的原因、主要症状和治疗经过，及过去有关该病的发生情况口腔卫生习惯

是否存在急性牙周脓肿、逆行性牙髓炎等需急诊处理的病症3.牙周病史

询问父母、兄弟姐妹或其他直系亲属的牙周健康状况

发现牙列、牙齿、颌面部发育有异常表现的怀疑是否有遗传倾向4.家族史

二、牙周组织检查

1.口腔卫生状况2.牙龈的检查3.牙周探诊4.附着水平检查5.牙松动度检查6.食物嵌塞的检查

牙周检查首先检查主诉部位定位：病损形态明确，患者清晰指引并重复主诉症状1.口腔卫生状况⑴检查内容牙菌斑牙石其他刺激物直接观察法、牙菌斑染色法直接观察法不良修复体、食物嵌塞等⑵各种指标菌斑指数（PLI、BI）简化的口腔卫生指数（OHI-S)软垢指数(DI)牙石指数（CI）1.口腔卫生状况菌斑指数（PLI）0：在近龈缘的牙面上无菌斑1：肉眼看不见，只有用探针尖的侧面划过近游离龈区的牙面时才能发现薄的菌斑2：在龈缘区或邻面可用肉眼看见中等量的菌斑3：在龈缘区或邻面可用肉眼看见大量的菌斑软垢指数（DI）0：无软垢或着色1：软垢不超过牙面颈部1/3，或牙面上存在外源性色素2：软垢覆盖牙面1/3-2/33：软垢覆盖牙面2/3以上牙石指数（CI）0：无牙石1：龈上牙石覆盖暴露的牙面＜1/32：龈上牙石覆盖暴露的牙面1/3-2/3，或有斑点状龈下牙石3：龈上牙石覆盖暴露的牙面＞2/3，或有龈下牙石连续而厚2.牙龈的检查⑴牙龈的色、形、质⑵龈缘位置正常牙龈炎

牙周炎釉牙骨质界冠方2～3mm

结合上位置不变,形成龈袋附着丧失,形成真性牙周袋2.牙龈的检查⑶附着龈宽度的测量2.牙龈的检查⑷反映牙龈炎症状况牙龈指数（GI）龈沟出血指数（SBI）探诊出血（BOP）2.牙龈的检查牙龈指数（GI）0：正常牙龈1：牙龈略有水肿，探针探之不出血2：牙龈水肿并探诊出血3：牙龈有自发出血倾向或溃疡出血指数（SBI）用钝头牙周探针轻探入龈沟或袋内，取出探针30s后，观察有无牙龈出血及其出血量0：牙龈健康，轻探龈沟后不出血1：轻度炎症，轻探龈沟后不出血2：轻度炎症，探诊后点状出血3：中度炎症，探诊后出血沿龈缘扩散4：中度炎症，探诊后出血并溢出龈沟5：自动出血探针出血（BOP）临床上用－、+来描述牙周探诊是最重要的牙周检查方法3.牙周探诊牙周探诊深度牙周袋的位置、范围、形态附着水平（反映牙周组织破坏程度）探诊后出血（反映牙周组织炎症程度）龈下牙石根分叉病变探诊内容：根面情况的探查牙根面龈下牙石分布及其量的多少根面有无龋坏根面形态根面粗糙度工具：牙周探针

顶端为钝头顶端直径约0.5mm探针上有刻度牙周探诊方法握持探针：改良握笔式2.探诊力量：20－25g3.支点

口内支点,也可口外牙周探诊方法4.探入方向

平行牙体长轴，紧贴牙面，避开牙石牙周探诊方法5.探针的移动

提插式移动牙周探诊方法6.邻面的探查牙周探诊方法

紧贴接触区,探针稍倾斜探入接触点下方龈谷处部位方法支点力度顺序牙周探诊要点支点：稳探测力度：探针插入指甲内而不引起疼痛不适的力度探测位置和角度：与牙体长轴方向一致按一定顺序探测，以免遗漏检查牙周探诊注意事项探诊力量探入角度牙石的阻挡牙龈炎症程度探针的粗细及形状探针的精确度影响牙周探诊准确性的因素：Nabers探针根分叉病变的检查3.牙周探诊Ⅰ度分叉区骨质吸收轻微，从袋内可探及根分叉外形

但不能水平探入，属于骨上袋X-ray通常无改变Glickman分度(1958年)Ⅱ度根分叉区有骨吸收，探针可水平进入

但尚不能与对侧穿通X-ray分叉区的牙周膜增宽或骨质密度小范围降低Glickman分度(1958年)Ⅲ度根分叉区牙槽骨全部吸收，探针水平进入与对侧穿通但仍被软组织覆盖X-ray根分叉区完全的透射影Glickman分度(1958年)

Ⅳ度根间骨隔完全破坏，根分叉区完全暴露于口腔X-ray根分叉区完全的透射影Glickman分度(1958年)Ⅰ度探针水平探入根分叉区，探入深度小于牙齿宽度的1/3Ⅱ度根分叉区骨质的水平性破坏超过牙齿宽度的1/3

但尚未与对侧穿通Ⅲ度根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针能顺畅通过Hamp&Nyman分度(1989年)4.附着水平检查临床附着丧失（CAL)：测量袋底至釉牙骨质界的距离的距离测量时分步进行：先测PD再测CEJ至龈缘距离1.若牙龈增生=CALPDCEJ到龈缘距离－2.若龈缘退至釉牙骨质界根方

AL=PD+CEJ到龈缘距离记录:Ⅰ度小于1mm或颊（唇）舌向松动Ⅱ度1-2mm或颊（唇）舌和近远中向松动Ⅲ度大于2mm或颊（唇）舌、近远中和垂直向均松动5.牙齿松动度6.食物嵌塞的检查

患者明确指出嵌塞牙位探诊检查嵌塞部位见纤维性食物或食物碎块局部龈乳头有炎症表现嵌塞检查部分发现邻面龋，邻面接触区增宽致外展隙变窄，对颌牙有充填是牙尖或尖锐边缘嵴，牙齿排列不齐等牙线检查：取一段牙线，两头分别饶在左右手指上，用拇指按抵牙线穿过接触区，能无抵挡地通过1.检查内容：

咬合关系的检查：牙列是否完整，中线是否一致，

咬合是否紧密，覆颌覆盖是否正常等

早接触和干扰检查：正合、前伸和侧方运动

牙齿有无过度不均匀磨耗等三、咬合功能的检查2.检查方法

⑴视诊：有创伤的牙齿常有不规则的龈退缩、龈裂、龈缘突等一些明显松动的牙齿在做咬合运动时可见明显动度和牙龈短暂苍白⑵扪诊：用手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿的唇颊面，令患者做咬合运动，有早接触或干扰的牙齿，术者可感觉较大动度和振动感⑶咬合纸法2.检查方法

⑷蜡片法：用特制红蜡片在火上烤软后，放在被检查面，让患者做正中咬合，待蜡片冷却后取下检查若有早接触，该处蜡片变薄、透明或被咬穿⑸研究模型：对咬合情况复杂或几个区都有创伤者，可取上下颌模型，放在架上全面检查2.检查方法

四、临床X线片检查1.根尖片2.咬合翼片四、临床X线片检查3.曲面体层片四、临床X线片检查临床X线片检查X光片能反映剩余骨量牙槽嵴顶情况根分叉病变牙周膜宽度牙根的长度、形态及冠根比某些正常解剖结构或病理改变等1.牙槽骨高度

正常:牙槽骨顶位于釉牙骨质界根方1～2mm

牙槽骨水平吸收:骨嵴顶距釉牙骨质界距离>2mm临床X线片检查内容记录方法

牙槽骨吸收的程度以牙根长度为标准，记录牙槽骨吸收：

占根长的1/3、1/2、2/3

记录牙槽骨嵴顶：

位于根的冠1/3、中1/3、根尖1/3处1.牙槽骨高度2.骨硬板情况

正常：清晰而有连续性的阻射致密影牙周炎、创伤等：骨白线中断、模糊、消失静止期或适应性强者：骨白线增厚临床X线片检查内容3.牙周膜间隙

正常：0.18～0.25mm

牙周炎、创伤等情况下牙周膜间隙增宽临床X线片检查内容4.牙槽骨吸收方式水平吸收、垂直吸收5.骨吸收的分布有助于诊断6.牙槽骨密度牙槽骨密度降低，说明有牙槽骨吸收临床X线片检查内容临床X线片检查局限性2维图像反映3维结构常常低估病变不反映软组织情况以釉牙骨质界作为参照X线片不能取代临床检查,必须结合临床检查作出诊断及制定治疗计划五、其他辅助检查方法

微生物学检查：培养技术、涂片检查法、免疫学技术、DNA探针等压力敏感探针X线片数字减影技术和牙科CT

牙动度仪

力计龈沟液检查

基因检测牙周探诊牙周探诊深度牙周袋的位置、范围、形态附着水平（反映牙周组织破坏程度）探诊后出