社区精神卫生服务的发展

社区精神卫生服务的发展一、背景社区精神医学的兴起，主要基于以下方面：医院服务的现状与实际需求不相适应1993年据美国国立精神卫生研究所（NIMH）的一项在流调协作区域（ECA）所做的研究发现，按美国精神障碍诊断手册第三版（DSM-Ⅲ）标准，对20,000名调查人群给予标准化诊断，结论是美国每年每4名成人就有1个以上患有至少一种精神障碍（占人群28%）。而实际患有符合DSM—Ⅲ标准的精神障碍者中约有72%的病人在过去一年中并不曾去任何医疗机构求治。这样，仅是建造精神病院，扩大收容床位，然后被动等待病人上门就显得远远不够了，因为近3/4的病人不能及时来就诊。改善这一状况的主要措施之一，便是发展社区精神医学。另一方面，即使能成功地说服72%未就诊病人中的小部分前来专科医院诊治，相对于目前已经超负荷的精神卫生专业设施，也会出现人满为患的局面。发达国家尚且如此，对于发展中国家而言这类供需差距愈加明显。近年来，世界上许多发展中地区及国家，在发展其精神卫生事业方面，正视了这—现实，将社区服务作为优先发展之列。于是，社区精神医学在全球范围正方兴未艾地发展。发展社区精神卫生服务势在必行20世纪50年代中期之前，美国政府曾花大力气发展精神科住院服务，全美精神科床位数曾达近56万张，至1980年缩减到13.8万张，约为1955年的1/4。原因之一，扩大医院收容能力时，若按流行病学调查所得到的精神障碍患病率数据，实际住院者仅为其中的极少数(<10%)。例如，像精神分裂症之类较为严重而需要住院的精神障碍病人，一等到急性期病情控制或缓解后，至少70%~80%的时间回到社区中长期生活，在缓解康复期则需要投入更多的人力及物力，提供出院后的长期社区服务。之二，人为地延长病人的住院时间，将不利于多数慢性病人的康复。有研究发现，许多长期住院的精神障碍病人，由于脱离了社会生活，反而导致进一步精神衰退和社会适应功能的减低，以至无法重返社会，造成所谓“住院综合征”。因此，从20世纪60年代开始，美国等发达国家逐渐重视发展社区精神卫生服务，并通过立法等形式，促进社区精神卫生服务。发展社区精神医学的条件已经成熟社区精神医学的迅速发展，不仅是由于有现实的需要，而且是因为具备一定的条件。仅从国内的现状看，其一，由于多年来专业卫生人员不懈地努力，竭力向各级政府及社会大众宣传精神卫生服务的重要性，使社会上，包括政府和老百姓，对精神障碍及精神卫生的态度和认识有了较大的改变，使社区精神医学的实践有了较广泛的社会基础；其二，在各级政府的重视下，不少地区将精神卫生的社区服务纳入社区综合治理的重要内容之一，专业人员通过各种形式培训了一批基层专业或兼职防治人员，组建了一支以社区精神障碍防治管理为重点的基本队伍，各地在多年来的实践中也积累了相当的经验；其三，20世纪50年代以来，精神科治疗手段的改善，特别是精神药物的发展和广泛应用，长效制剂的开发及投用，使多数病人的较多时间有可能在社区内接受治疗和管理；其四，近年来，随着医学模式的转变，精神障碍的管理模式也由集中封闭式管理，朝着以社区为基础开展精神障碍康复为目标的转变，现代康复医学的概念和手段正逐渐融入到社区服务之中。时代对精神卫生服务提出了新的要求随着工业化、都市化及现代化的进程，精神科服务范围在逐渐扩大，精神障碍谱也发生了相应的变化。例如，发达国家中的酒精和物质滥用（依赖）已成为重要社会问题。再如，由于卫生保健工作的加强，使人口死亡率逐步下降，人口老龄化带来的诸如老年性痴呆之类的老年精神卫生问题日趋显著。另据1997年亚太会议资料示，情感性精神障碍的患病率在有些国家(澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等)已高出精神分裂症3~4倍，尤其是因重型抑郁症所致的自杀年死亡率占整个人群自杀死亡的40%~60%，而自杀的危机干预主要是在社区开展。另一方面，当代社会中，伴随物质生活的改善和发展，人们对精神生活提出了更高的要求。诸如，儿童心理行为问题，青少年适应不良问题，成人应激引起的心身疾病问题，以及家庭心理卫生问题等。原先并不是精神科服务的主要内容。目前都已成为精神卫生的重点之列。在我国，既往社区服务的主要对象一直是精神分裂症，精神发育迟滞等慢性病程病人，虽然一段时期内这个重点不会改变，但随着发展，社区服务范围必将进一步拓宽。我国政府对社区精神卫生工作的关注和重视《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了积极发展社区卫生服务的重大决策。在此决策颁布后，我国许多城市结合当地实际情况，积极探索，使社区精神卫生服务工作在广度和深度上又有了进展，如心理保健知识教育、心理咨询服务，对社区散在的慢性精神障碍病人和康复期病人的治疗、管理、预防复发及康复的全方位的服务，组织家庭看护小组、家庭访视、工疗站、福利工厂等。在1997年全国精神卫生服务研讨会议上，就社区工作提出了社区卫生服务以居民健康为中心，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育等融为一体，将居民的常见病、多发病在社区解决等。所以精神卫生社区服务将有强大的生命力，在社区，精神科护士在精神卫生社区护理工作中将发挥更大的作用。二、社区精神卫生服务的发展历程在许多发达国家，对于精神障碍的治疗和管理历程，大体上经历了三个时期：首先是工业化前期，即18世纪中叶以前，当时既没有精神障碍专科，也很少有精神障碍的诊疗机构，病人分散在社会上；其次是工业化发展时期，即20世纪50年代以前，各国建立了许多精神病院，精神障碍病人主要集中到精神病院进行治疗；第三阶段是第二次世界大战以后，尤其自20世纪50年代起，提倡让病人重返社会，在社区中预防治疗及康复管理。因此，社区精神医学的历史并不太长，在世界上也是从20世纪60年代开始成型。继人道地对待精神障碍病人、精神药物的开发和应用以后，有人将之誉为精神医学发展的“第三纪元(thethirdera)”。在我国，社区精神卫生工作大体上经历了三个阶段；①建国初15年的初创时期；②“文革”10年的停滞及20世纪70年代后期的复苏；③社区精神医学在20世纪80年代的兴起和20世纪90年代的发展。建国初期15年的概况1958年6月2日卫生部在南京召开了第一次“全国精神障碍专业会议”，针对当时国内广大地区缺医少药，精神障碍病人“看病难、住院难”的状况，大会制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，把在社区开展精神卫生服务列为工作重点之一。“南京会议”以后，为贯彻大会精神，各地相继在专业机构内建立了防治科（组），积极开展社区精神障碍防治工作，主要工作有：①不少地区(如南京、上海、长沙等地)开展大规模的精神障碍普查；②专业人员深入基层，送医送药上门，使不能住院诊治的精神障碍病人在社区得到了医治的机会；③在社区培训基层卫生人员；④向社会宣传和普及精神障碍防治知识。“普查、普治、培训、宣传”是当时工作的主要特点，基本上属于打基础阶段，尤其是规模宏大的社区调查，尽管工作比较粗，但对了解精神障碍的分布、推动精神卫生结构的建设及引起政府重视方面起了很大的作用。“文革”10年的停滞时期及20世纪70年代后期的复苏1966年6月开始的“文革”，使社区精防管理工作几乎陷入瘫痪，当时受极“左”思潮的影响，废除了一些合理的治疗，社区精神卫生事业的发展也停滞不前。但“文革”后20世纪70年代后期，通过专业人员的努力，逐渐使社区精防工作得以复苏。有些地区及单位，结合当地实情，摸索和创造了适合我国国情的社区精神障碍防治办法及措施，部分地区在“复苏”中，逐步形成社区精神障碍病人三级管理的早期雏型。20世纪80年代社区精神医学的兴起社区精神医学作为一门学科，在我国真正意义上的发展，应算作20世纪80年代以后。1980年及1986年，在国家政府的重视下，卫生、民政、公安三部联合在沪分别召开了2次全国性的会议。前者为“全国精神障碍防治管理工作经验交流会”；后者为“全国第二次精神卫生工作会议”（第一次为“南京会议”）。在会上，主要介绍和交流了上海等地社区工作经验和方法。以此为起点，全国各地社区精神卫生服务全面展开。20世纪90年代社区精神医学的发展1991年，国务院批转了残疾人事业“八五”纲要。翌年，根据纲要精神，三部一联(中国残联)联合颁布全国精神障碍防治康复“八五”实施方案，自此，社区精神障碍防治康复工作被正式纳入了国家发展计划。“八五”期间（1990～1995），在全国64个试点市、县，7,000万人口中，对70多万精神障碍病人开展“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服务，经评估验收，整体成效十分显著，45万重性精神障碍病人的监护率达到90%，显好率达60%，肇事率下降8%，社会参与率达到50%，并使6,000人解除关锁。1996~2000年的《“九五”纲要》及其实施方案，使这一工作范围进一步拓宽。已在全国200个市县、2亿人口、200多万精神障碍病人中，对120万重性精神障碍病人开展社区防治康复工作。目标是在社区施行开放式管理和综合性的康复措施，建立起全国性的精神障碍防治工作社会化体系。21世纪的展望跨入新世纪，我国社区精神卫生服务工作进入了新的发展时期。为了使我国精神卫生总体水平与国家经济建设和社会进步的要求相适应，2001年10月，国家卫生部、民政部、公安部及中残联在北京召开了“全国第三次精神卫生工作会议”，并提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的工作原则，翌年，又联合下发了《中国精神卫生工作规划（2002—2010年）》。2004年9月，国务院办公厅转发了由卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部和中国残联联合签署的《关于进一步加强精神