临床病例书写（续）-拟诊讨论怎么写更好

临床病例书写（续）——拟诊讨论怎么写更好？什么是拟诊讨论拟诊讨论是医生根据患者病例特点、诊断治疗要点难点的分析讨论，是住院病历（大病历）的一部分。拟诊讨论反映医生的临床思维能力、独立思考能力、写作能力。从内容上主要包括以下三部分：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。病例特点拟诊病历的核心是突出特点，抓住主要问题，具体问题具体分析，临床上，有一些常见操作误区。一、常见错误：1、八股文①千篇一律②等同于病历摘要（病历摘要分段叙述）③割裂症状、体征和检查2、面面俱到①舍不得放弃任何一个细节②冗长修改建议：总体不超过六句话，每一方面特征用一句话写清楚即可，对无关内容进行删除。二、书写规范1、一般以性别、年龄和病程作为开始2、资料的综合归纳，体现症状、体征、检查之间的联系和逻辑关系3、人物素描，要“画”出此患者不同于他人的特征4、为后面的拟诊讨论做铺垫三、案例分析案例1-1：分析：开头为年龄性别，介绍病程，符合规范。但是在疾病特征描写的时候运用了大段文字，相当于将现病史复制粘贴过来，就显得冗长，没有突出重点。在现病史描述中也有一点不合适的地方——高血压病是既往史而不是现病史。修改：1、男性，62岁，病程8月。2、主要表现为脑梗塞后遗症，包括右侧肢体无力、言语含糊和记忆力下降。案例1-2：分析：一年前外伤骨折和脑血管病后遗症无关，而且通过前面的描述骨折已经愈合，可以不提及。在既往史中传染病史、过敏史、预防接种史，与脑血管病后遗症也没有关系，不提及。因此，在既往史中可以只提及肯定的高血压病和否定的冠心病、糖尿病。查体仍然是一大段话，将体格检查复制粘贴过来。整个体格检查只需要记录脑血管病后遗症在体格检查上看到的内容，也就是我们需要解决的问题，和前面病人的主诉扣在一起，来说明后遗症现在是什么状况，把与需要和什么疾病进行鉴别的有关检查写出即可，无关的内容可以删除。辅助检查当中随机血糖不能说明问题，只能证明病人在入院这一刻没有低血糖，对后面的讨论没有价值，可以被省略掉。床旁心电图显示正常窦性心律也可以省掉，左心室肥厚和左心房肥大与病人高血压10年相扣，后续可以讨论病人有高血压心脏病，因此需要保留。修改：3、高血压病史10多年，控制不佳。无糖尿病史，无高脂血症史，不吸烟。4、神志清晰，定向力正常，不完全运动性失语，颅神经（-），深浅感觉（-），左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，腱反射（++），病理征（-）。5、心电图：左心室肥厚、左心房增大。四、范例范例一：一、病例特点：1、中年女性，病程1年。2、全身多发部位骨痛起病，骨r显像示全身骨髓多发异常。3、近一月乏力，下肢瘀斑，血常规提示轻度贫血、血小板减低。4、M蛋白血症，M蛋白为轻链LAM型。5、慢性肾功能不全—CKD4期，代谢性酸中毒。范例二：一、病例特点：1、老年男性，慢性病程20年，进展缓慢。2、反复痛风发作20年，痛风急性发作4天。查体左膝关节红、肿、皮温高。双足MTP可见痛风石。3、高血压7-8年，血压控制不满意。夜尿增多3-4年。4、有双下肢抽搐，乏力、纳差明显。5、实验室：Scr450umol/L，HCO3-15.9mmol/L，UA680umol/L。三、病例练习修改：1、男性，51岁，急性病程。2、主要表现为发热1周，伴咽痛、头痛和周身不适。3、体格检查：咽部轻度充血，扁桃体（-），颈部淋巴结（-），心肺（-），肝脾（-）。拟诊讨论拟诊讨论在书写时可以不拘一格，可以根据患者情况选择确定和自由发挥，它反映的是医生临床思维过程。一、书写规范1、诊断不明的病例，讨论诊断和鉴别诊断2、诊断明确的病例，讨论治疗的选择3、讨论应该讨论的4、不写套话，不写废话，不抄教科书5、不是写得越多越好二、书写要点1、诊断和鉴别诊断是核心内容，要求：①紧扣病例特点，推出最有可能的诊断②其他可能的诊断（鉴别诊断）③有分析有推论，逻辑性强④不要照搬教科书上的鉴别诊断⑤不要面面俱到举例：综合病例特点考虑胸膜病变导致胸痛可能性大，支持点……胸膜病变的病因考虑：1.2.3……还需和其他引起胸痛的原因鉴别…….2、关于治疗的讨论①治疗的难点②治疗进展③不同治疗方案的利弊和选择④不良反应和并发症预防⑤此患者治疗的特殊之处，应注意的问题举例：根据2009年SLE分类标准，患者具有关节痛、蝶形红斑、WBC减低、蛋白尿、抗dsDNA和抗SM阳性，因此SLE诊断明确。为评估病情需完善以下几方面检查…..1.2.3……目前突出问题为双手血管炎表现，指端溃疡如不控制可能发展为坏疽，因此有激素冲击指征……冲击过程中需要警惕并发症……三、案例分析案例2-1：案例2-2：分析：列出诊断要点，提出诊断。复习乳腺癌治疗方法→提出该患者的治疗方案。复习文献→列出乳腺癌预后（复发率、死亡率）。四、病例练习修改：根据患者的症状和体征，上呼吸道感染诊断明确。病毒是引起上呼吸道感染的主要病原体，包括：鼻病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等，其中仅甲/乙型流感病毒可以通过鼻咽拭子进行抗原检测，可以快速诊断。鉴于目前尚未进入流感季/（目前为非流感季），流感病毒是偶然出现，没有必要进行流感病毒抗原筛查。（鉴于目前已经进入流感季，引起上呼吸道感染的病原体80%系流感病毒，没有必要进行流感病毒抗原筛查，按照流感治疗）。上呼吸道感染系自限性疾病，给予对症治疗即可，因此给予泰诺2#每日三次。神经氨酸酶抑制剂仅对流感病毒有效，即使本患者为流感，也已经超过了抗病毒治疗的时间窗（48小时内），不给予奥司他韦。本患者无上呼吸道化脓感染的表现（咽部脓性分泌物），不考虑细菌感染引起的上呼吸道感染，不给予抗菌素治疗。病毒感染和后期可以合并细菌感染，因此每天都要查看咽部，发现脓性分泌物时再考虑给予抗菌素。肺炎是上呼吸道感染最常见的严重并发症，特别是流感。本患者目前没有肺炎的表现和证据。住院期间密切观察呼吸道症状和体征，一旦出现肺炎的表现，应立即行肺部CT扫描和痰培养，并考虑给予抗菌素治疗。诊疗计划诊疗计划是决定医疗治疗的核心部分，反映的是医生循环决策的能力。那在书写诊疗计划时要注意什么呢？一、书写规范1、有重点、有层次、有轻重缓急2、流程表/图值得推荐3、辅助检查的诊断价值和局限性4、病情的判断和并发症的预测5、避免套话：完善常规检查、进行病情评估、向上级医生汇报二、范例范例一：三、诊疗计划：1、低嘌啉、低蛋白饮食。2、卧床休息，积极控制痛风急性发作。患者肾功能异常，首选糖皮质激素控制症状，多饮水，碱化尿液。3、监测出入量，监测血清肌酐变化。4、非透析治疗，补充必需氨基酸、维生素、铁剂及促红素，控制血压，纠正酸中毒。5、免疫科会诊制定痛风长期治疗方案。范例二：三、诊疗计划：1、隐球菌脑膜炎诊断明确，使用两性霉素B并配伍5-Fc治疗。2、监测药物不良反应，如肝肾功能异常、低钾血症、发热等。3、甘露醇和利尿剂积极脱水治疗，复查头颅影像学，如有脑室扩张请神外会诊是否需行脑室引流。4、查Ig、HIV抗体、T细胞亚群除外免疫缺陷疾病。5、与家属交代疾病预后和治疗疗程。三、病