处方点评、医嘱审核及案例讨论-专业解读

处方点评、医嘱审核及案例讨论1.处方点评与医嘱审核的背景与意义2.处方点评与医嘱审核的定义与实施3.处方点评与医嘱审核结果及案例4.超说明书用药管理CONTENTS处方点评与医嘱审核

的背景与意义Partone法律法规要求。《

医疗机构药事管理暂行规定》2002.1。《

处方管理办法》2007.5.1·《

医院处方点评管理规范》2010.2。《

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。《

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》·《医疗机构处方审核规范》2018.6

处方点评与医嘱审核的背景与意义关于印发医疗机构处方审核规范的通知发布时间：2018-07-10国卫办医发〔2018〕14号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药管理局，解放军各大单位后勤部门：为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会等3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》。现印发你们，请遵照执行。

处方点评与医嘱审核的背景与意义国家中医药管理局办公室(代章)中央军委后勤保障部办公厅2018年6月29日国家卫生健康委员会办公厅为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》(以下简称《规范》)。《规范》共包括7章23条，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定。通过规范处方审核行为，

一方面提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用

药；另一方面体现药师专业技术价值，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术

服务。

处方点评与医嘱审核的背景与意义《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》解读发布时间：2018-07-10相关链接：关于印发医疗机构处方审核规范的通知白A+O

第六条药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方

各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅

助药师开展处方审核……○

第八条医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系

统为处方审核提供必要的信息……信息系统内置审方规则应

当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床

用药依据来源。○

第十一条医疗机构可以结合实际，由药事管理与药物治疗学

委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性

等综合因素，参考专业学(协)会及临床专家认可的临床规

范、指南等，

制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处

方审核提供依据。

《医疗机构处方审核规范》·药品不良反应信息通报(第56期)警惕左氧氟沙星注射

剂的严重不良反应二

、不合理用药问题国家药品不良反应监测数据库分析显示：该产品存在临床不合理使用现象，而不合理用药增加了用药风险。不合理用药主要表现为：1.超适用人群给药左氧氟沙星注射剂说明书中明确提示18岁以下患者禁用，《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下未成年患者避免使用本类药物。”但国家药品不良反应监测数据库中，仍有18岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。

店

我们店的药师是兼【典型病例】

职，今天不上班患者，男，12岁，因“腹泻”入院，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯即出现发音困难、呼吸困难等症状，立即停药，并给予肌注马来酸氯苯那

那我这个处钟后症状逐渐缓解，40分钟后症状消失。

去问谁啊!2.存在相互作用的不合理用药药师

社会需求方药的用量ACCP:Pharmacistsaredrugexpertsultimatelyconcernedabout

their

patients'health

andwellness.毕模赛

·

上华场第

一

环带最强大腑晋级半决赛的50名

选手，通过答题器共同完成

30道题的考核。其中。是非判断题1

0

道

，每道题2

分

；单选题

U,

可道题

；多选题1

0

道

，每道

题5分，确分

最确，加四应分数，作答错误不扣分。30道题过后冬节的40%计入总成绩。Director'sForum-CoreCompetenciesinHospitalPharmacy—MedicationOrderReviewARTICLE

in

HOSPITAL

PHARMACY41(3):284-294·MARCH

2006with

7

READSDOt

10.1310/hpj4103-284

药师角色2015年北京市“职工技协杯”职业技能竞费刻师职业技能竟赛半决赛2015年北京市”职工技协年”巩发发集表考

药师职业技能素事非次事Impactsonpractice·

Clinical

pharmacists

with

neurology

training

can

makea

significant

number

ofmedicationinterventions

inneurologycare

patients,which

reduce

medication

related

harm

and

improve

patient

care.·

Because

intervention

is

the

medication

ina

neurologydepartmentmustbeproactive,pharmacistneeds

to

beavailableintheneurologycareunittoundertakemedicationreviewsfortheseinterventionstoberealized.logicaldiseasesmayresultinadverseeffects.Researchisneeded

to

demonstrate

pharmacist

value

and

their

roles

inpatientcare.ObjectiveTocategorizethetypesand

sever-itiesof

theprescribingerrorsinterceptedandtodescribeclinical

activities

conducted

by

neurology

ward

pharma-cists.MethodPharmacistsprospectivelyreviewedmedi-cation

orders

over

an18-month

period

with

inventionsdocumentedandcategorized.Results

A

total

of341pre-scribing

errors

in1183

patients

were

intercepted.The

most

药师职业发展Yi

zM,SunSs,Li

XX,Lu

M,Zhai

SD.An

evaluation

of

clinical

pharmacist

service

on

a

neurology

care

unit.IntJClin

Pharm.2016;38(1):30-3.AbstractBackgroundMedicationsused

to

treat

neuro-患者诉两次发热与3.4性状不一致，且昨日发现手臂有皮疹(该病史来白孙乘国副主任医师);3.14手术使用地塞米松sng管山现体温下降。辅助检查：

Neut$76.2%(3.14)Rx:1.患者万古霉素导致的药物热不降外，结合患者临床表现。目前停用药物对患者感染控制风险影响较小，故建议停用改药，以排除万古霉素导致的药物热；2.根据患者3.5病情及培养结果，曾考虑使用头孢哌酮舒巴坦，因皮试阳性换用万古霉素，但患者既往手术使用头孢呋辛、昨日开始输注头孢曲松均未出现过敏反应，考虑头孢麻酮舒巴坦皮试可能为假阳性；3.考虑患者仍存在感染，需要继续使用抗菌药物；4.再次行头孢眼酮舒巴坦纳皮试，双制对照试验，若皮试阴性，可用头孢顺酮舒巴坦抗感染治疗，输注过程总密切观察患者过敏情况：5.继续贵科治疗，随访，31n

10:034Fc药剂科

易湛苗2016.3.162.

患者若为编璃发作，结合发作时的表现，考虑为部分性发作可能性大3.缩痫部分性发作患者一线治疗约物首选卡马丙平片4.恋者Cr

79unol/L,体重估算为50kg

(患者卧床无体重记录),计算

GFR为45,8L/nin:建议起始用法用量为0.1gbidpo,根据患者病情控制情况调整用药剂量；用药胡间如果恶心呕吐避免使用甲氧氯普意：5.复查开功、锋功：6.使用卡马两平片有发生steven-johnson综合征的风险，患者高龄，病情较重，使用药物种类较多，建议用药前进行ⅢA*1502基网检测，以预测该严重不良反应的发生风险，该项日为医保项日，具体左房为：早上10点前紫管取血4如1,送约学楼实验室，医啊“基因检测”,选择相应项日；7.

若患者/家属不同意进行基因检测，用药则间密切观察是否有皮珍等早则表现：8.若维续使用丙戊酸钠，可选用两戊酸钠口服泥悬剂。300m1:12g

。12.5albid

相当于丙戊酸纳缓释0.5gbid;9.

继续贵科治疗。随访，35☆十a1v

药剂科

易湛苗北

京

大

学

第

三

医

院住

院

会

诊

记

录

单姓名：

第

1

页

住院号：4858812姓名：万爽性别：男年龄：33岁科室：骨科二病房

床号：27邀请：药剂科会诊

会诊申请时间：2016年03月16日09时01分简要病历及诊疗经过：患者因腰椎术后切口感染于2016-3-14行腰青部切口清创缝合术。术后患者咳嗽、咳痰，发热。体温可高至39.5℃,物理降温后可降至38℃。2016-3-15查血常规示：白细胞4.07410°9/L、淋巴

细胞百分数18.4%、中性粒细胞百分数67.1%、单核细胞百分数14%;红细胞沉降率：30m/hr;C

反应蛋白1.27

/d,降钙索原检测01tmxal。2016-3-5查床劳岗片示。双肺收理增多。日前应用抗生素为万古霉素100mgql2h,

罗氏芬2ggd。其他科情况：无。会诊目的及要求：请贵科会诊协助诊治，排除药物热。谢谢!北

京

大

学

第

三

医

院住

院

会

诊

记

录

单姓名：

第

1

页

住院号：273934姓名：任风林性别：男年龄：81岁科室：急诊科病房床号：025邀请：药剂科会诊

会诊中请时间：2016年03月07日09时36分简要病历及诊疗经过：患者土因“头晕，意识不请1年余”于2015-12-24收入院，患者两次脑模塞，下肢带脉水

肿，有栓塞可能，患者入院期间曾有过消化道出血，其他科情况：会诊目的及要求：请贵科会诊，指导抗血小板药物治疗1.根据2015年《中国心房颤动患者牵中防治指导规范》,患者建议使用华法林销片，首剂1.5ng-3mgqd,联

用低分子肝素至INR2-3时，停用低分子肝素；2.患者用华法林前可进行基因监测，紫管取血41,抽血当天早上10点前送药剂科药学实验室，该项目为医保项日；3.使用CHADS2评分和HAS-BLEED评分，该患者栓塞和出血等风险均较高，需权衡利弊；4.也可以考虑新型口服抗凝药物达比加群(患者肌酐清除率估算为42ml/min。按体重50kg估算),110mgbid

po;5.若患者或家属不同意使用抗凝药物，可以考虑氧吡格雷75ngqd

po;6.密观，随访：出血和栓塞治疗矛盾如患者静眼无意识，护工诉中午、下午及晚上同

何选药既往史：患者2014年9月溶栓后使用抗血小板药物

现m配则现病史：今晨有抽出棕黄色胃液20ml,

潜血检查示阴性。Rx:姓名：张

万

有

性：男年龄；8岁科究；急诊科病房床号：019邀请：约剂科会诊

会诊中请时间：2016年03月14日09时钢分简要病历及诊疗经过：患者土网“言语不清，件左侧肢体活动受隙3天”于2016-2-22入院，诊死(基成动脉系),要者日前驱梗合开肺炎，2015年3月11日起开始出现双下肢热热，如用丙戊酸的后患者热热实状好转其他科情况：会诊目的及要求：请费科会诊，调整用药，选用抗重病的物机型

药师职业发展会诊意见：谢通会诊，敬阅病史，杏看患者，患者神志清，构育陪码，既往史：护工诉患者3月10日夜同2点左右出现左侧辅助检查：3.4AST254/L

、ALT16L,Cr79mRx:1.网无详细病史记录。凭护工描述难以为断忠合会诊意见：谢邀会诊，敬阅病史，查看患者。患者神清，T38.7度。今日咳少量F现病史：患者白3.4开始使用万古蜀北

京

大

学

第

三

医

院住

院

会

诊

记

录

单

第

1

页药物热

的判断药物剂

型选择所在

kA个RR.药剂科

易湛苗2016.3.7谢邀会诊，敬阅病史，查看患者。骨二科

主治医师钟沃权神经科

主治医师王宏利住院号：34747升高至38.2度；会诊意见：王宏利2016.3.4√

PD

混杂药源性帕金森综合征√

PD并发症多，混杂药物不良反应√

PD治疗方案复杂，潜在相互作用多√

PD

患者总体依从性不佳周

末医改倒逼医生药师联合问诊重塑药师2018-03-23

10:20:49南方周末记者郭丝露南方周末实习生韩钰泽北医三院帕金森联合门诊，

医生与药师在商议患者病情。::■ADRDrug

interactionmDose

sdjustmentmDrugselectionmPztient

educatianmSpecialpopulstion■Providingdruginfarmatian联合门诊中药学服务内容(n=381)医师-药师联合门诊患者姓名：

性别：男

年龄：53岁讨论日期：2018年12月19日TDT团队名称：心脏运动康复牵头人姓名：高炜职

称

：主任医师讨论地点：外科二病区9层示教室参加人姓名科室职称参加人姓名科室职称杨渝平运动医学科副主任医师谢超内分泌科副主任医师易湛苗药剂科副主任医师患者姓名：[姓名]性别：(性别)年龄：(年龄)」病案号：[住院号]医学多学科专家会诊(MDT)定义医学多学科专家会诊(VDT)是指由多学科专家围绕某一疾病进行讨论。在综合各学科意见的基础上为

病人提供全方位、个性化、连续性诊疗方案的临床治疗横式。患者因患有[初步诊断],并且符合以下一种或多种情况，建议进行医学多学科专家会诊(MDT),

建议行医学多学科专家会诊(MDT)原因：(口)1、适合进行综合治疗的恶性肿瘤患者；(口)2、为疑市或危重击者，需要尽快明确治疗方案(口}3、疾病诊断明确，包需讨论采取不同治疗方案的患者：(口)4、其他需要进行NDT的情况：(请具体说明上会诊相关费用说明：根据我院相关规定，医学多学科专家会诊(DT)盐用为1600元),该费用为白费项目。告知医师：

签名日期：年

_月_

_

日患者知情选挥我的医生已经针对我的疾病就将要采取的治疗方案及相关费用向我进行了详细告知，我也就我想了解

的信息向医生进行了充分咨询并得到满意答复。▲我理解我的诊疗需要多科室、多位医生共同进行。▲我并末得到百分之百的疾病明确诊断或治疗成功的许诺▲我理解本次MDT可能仍旧无法明确诊断或下一步治疗方案。有可能根据病情进展需要再次进行院内联合会珍甚至院外会诊。▲我(愿意)选择应用NDT以帮功疾病诊断成制定下一步诊疗方案，我在充分了解病情、相关治疗方案及费用，并在仔侧阀读本同意书内容、充分了解相关信息后方签器我的最终意见，我的特别要求：患者或其授权人签名患者：

签名日期：年

_月_

日如果费者无法签署知情同意书，请其授权人(另用授权委托书)在下方签名：患者授权人：

与患者关系：

签名日期：年讨论记录(体现每个科室意见及综合个性化意见):药剂科易湛苗副主任药师：患者中年男性，合并多种慢性疾病，目前服用药物种类较多，建议：1.目前患者慢性上颌卖炎，长期应用辅舒良喷剂，同时合并糖尿病，建议患者耳鼻喉科就诊，调整长期药物；2.患者合

并甲状腺功能减退，目前口服优甲乐50μg

qd,

监测甲功FT3、FT4正常，结合内分泌科意见明确是否减少药物剂量；3.患者糖尿病病史，口服二甲双胍500mg

tid降糖，近期监测血糖控制不达标，入院后加用西格列汀

100mg

qd,追问患者既往可能合用类似药物出现低血糖发作，结合内分泌会诊意见明确是否调整降糖药物；4.患者前列腺增生伴钙化，追问患者无排尿困难等相关症状，暂不予药物治疗。

多学科协作诊疗

(MDT)医学多学科专家会诊

(MDT)

讨论记录姓名：

第1页

住院号：北

京

大

学

第

三

医

院医学多学科专家会诊

(MDT)

知情同意书住院号：住院号姓名：姓名第1页处方点评与医嘱审核的定义与实施Part

twoAmultistep

process

inwhich

pharmacistsevaluateorders(prescriptions)for

safety,efficacy,andappropriatenessby

examining

drug-andpatient-related

factors.第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是

否清晰、完整，并确认处方的合法性。第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，内容包括…(

第1-7项)。

处方/医嘱审核1.Weber

RJ.Core

competencies

in

hospital

pharmacy—medication

order

review.Hosp

Pharm

2006;41(3):284-294.

2.

《处方管理办法》2007.医疗机构应当建立处方点评制度填写处方评价表对处方实施动态监测及超常预警登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预1.

ASHP

Guidelines

on

Medication-Use

Evaluation.Best

Practices

for

Hospital

&Health

System

Pharmacy,20142

.

《处方管理办法》2007Aplanned,criteria-basedsystematicprocessformonitoring,evaluating,and

continuallyimprovingmedication

use,withtheultimateaimofimprovingmedication-related

outcomesforagroupofpatients

or

consumers.处方点

评根据相关法规、技术规范对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价发现存在或潜在的问题制定并实施干预和改进措施促进临床药物合理应用的过程《医院处方点评管理规范(试行)》2010第二条处方点评处方审核处方点评主要依据《处方管理办法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》参与部门药学、护理、临床科室医院医疗管理部门和药学部门具体实施部门药学部门药学部门人员临床药师、药师二级及以上：中级以上其他：药师以上专家组临床药学组高级药师医院药学、临床医学、临床微生物学、

医疗管理等多学科专家可监督对象处方医师处方医师、调配药师时效性发药前(事前)发药后(事后)改进措施各个病房制定并实施干预

和改进措施制定并实施干预和改进措施(主要内

容)作用保证合理用药促进合理用药适应证禁忌证药物品种选择重复用药给药方法用药疗程潜在药物相互作用ADR相关问题忘停医嘱单次剂量给药频次给药途径药剂学相关药动学相关

药效学相关病情必需无替代品种非必需使用有替代品种非专科用药缓控释片

医嘱审核交叉过敏、药物过敏史审核住院患者医嘱·

抽样√

门急诊处方的抽样率≥总处方量的1%√

每月点评处方绝对数≥

100

张√

病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)≥1%√

每月点评出院病历绝对数≥30份·

组织管理

药

剂

科

二

医

务

处

二

临

床

科

室√由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施√

药学部门成立处方点评工作小组，负责具体工作√

北京市医管局处方点评流程

处方点评的实施要求北

京

大

学

第

三

医

院

处

方

点

评

表科室：

点评人：处方日期：抗菌药处方数(不合理处方数):

总处方数(不合格处方数):代

码项目不合格处方总数不合格抗菌药处方数不合格抗菌药处方医师姓名1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的1-3药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的1-6未使用药品规范名称开具处方的1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1-11单张门急诊处方超过五种药品的

处方点评的实施用户管理基础数据维护合理用药管理抗菌药品管理处方点评管理●处方抽样点评●统计分析报表点评结果汇总报表处方点评查询处方点评高级查询点评结果按期次统计点评结果按科室统计点评结果按医生统计●参数配置与医师互动当前位置：处方点评管理\统计分析报表\点评结果汇总报表统计条件分院选择

北京大学第三医院

☑报表类型

点评结果汇总报表期次名称开始时间

结束时间科室选择

V

医生姓名药品分类

药品选择查

询期次名称期次类抽样类抽样处方数已点评处方未点评处方操作☑了☑▽▽▽利复星门急诊处方号9460946重新抽拦重新预判点评

处方点评的实施基础数据维护合理用药管理√

抗菌药品管理

处方点评管理门诊处方点评工作表住院病历点评工作表●统计分析报表●参数配置

与医师互动点评系统许可管理用户管理当前位置：处方抽样点评\点评●处方抽样点评抽样系统许可管理期次类型包含日期分院选择期次名称导

出查

询北京大学第三医院√门急诊抽样类型查询条件全部√√√序：处方日期处方处方就性年龄点评标准不合理用药信息处方习建议备注不合理不合理细临床诊断药品名称数量频率用量给药途径2017/10/9门诊000d内分女68用药不2-5.用法、高血压，糖尿病格华止(盐酸二甲双6盒1天4次500.00mg餐时服用洪天请按说明书格华止(盐酸二22017/10/9门诊|0004神经女|11用药不2-2.道选头痛，视物模糊硫酸阿托品注射液1文1

天

1

次1.00ml外用孙建请增加和该无相应适应证；32017/10/9门诊|0004神经女11用药不2-3.药品并头痛，视物模糊硫酸阿托品注射液支1天1次|1.00ml外用孙建三请按照说明硫酸阿托品注射42017/10/9门诊0004中医科女67用药不2-5.用法、高脂血症，慢性咽炎，足病新痛片3盒1

天

2

次10.00片外用申洪湖请按说明书最大日剂量12月52017/10/9门诊0004骨科门女60用药不2-5.用法、颈椎外伤，腰椎外伤弥可保片(甲钴胺片)5盒1天3次|2.00片口服<饭启刘宝什请按说明书弥可保片(甲钴62017/0/9门诊0004骨科门女|60用药不2-5.用法、颈椎外伤，腰椎外伤维固力(硫酸氨基葡9盒1天3次4.00粒餐时服用刘宝们请按说明书|弥可保片(甲钴72017/10/9门诊0004老年病女64超常处3-1.无适A严重骨质疏松伴多发骨叶酸片瓶1天3次5.00mg口服宫萍请补充与处叶酸片[非适应82017/10/9门诊|0004普外女62用药不2-5.用法、乳腺癌，胰腺肿物，糖尿漏格华止(盐酸二甲双6盒天4次500.00mg餐时服用雷玉清请按说明书格华止(盐酸二92017/10/9门诊0005产科女36用药不2-2.避选孕24周，孕24周，胎儿生速碧林(那屈肝素钢支1天1次4100.00IU皮下注射(李诗请增加和该|速碧林(那屈肝#2017/10/9门诊0005神经科男69超常处3-1.无适头晕波立维(硫酸氢氯吡5盒1天1次|75.00mg口服樊东于请补充与处波立维(硫酸氢#2017/10/9门诊0005神经科男69超常处3-1.无适头晕立普妥(阿托伐他汀5盒1天1次20.00mg口服樊东于请补充与处波立维(硫酸氢#2017/10/9门诊0005神经科男69超常处3-1.无适头晕恩必普(丁苯酞软胶5盒1天2次0.20g□服樊东升请补充与处波立维(硫酸氢#2017/10/9门诊0005胸外科女56超常处3-1.无适肺部结节速菜(依西美坦片)5

盒天1次25.00mg口服<饭后刘丹月请补充与处|速菜(依西美坦#2017/10/9门诊0008心血女74用药不2-5.用法、动脉硬化，肺部感染，肺希舒美片(阿奇霉素2盒1王2次0.259口服陈明習请按说明书希舒美片(阿奇12017/10/9门

≥0009高干刘要75用药不2-5.用法、高血压，前列腺肥大疾病第肝解郁麻事山岂1

天

2

次4.00粒田晓请按说明书舒肝解郁胶裹#2017/10/9门诊0009产科门女37超常处3-1.无适妊娠诺和灵N笔芯(精蛋1支天1次10.00IU文卜注射土永涓请

补

充

与

灿诺和

灵N

笔

芯

(

程#2017/10/9门诊0009产科门女37超常处3-1.无适妊娠诺和灵R笔芯(生物合1支1天3次10.00IU皮下注射(王永清请补充与处诺和灵N笔芯(精#2017/10/9门诊0009产科门女37用药不2-2.遴选妊娠硝苯地平片瓶1天3次0.00mg口服王永清请增加和该无适座证?硝苯3瓶|1天2次|100.00mg

□服张京娟请提供合适呋塞不焊判断test2018032902,点方>≥1处方输号门诊点评结果门诊存在问题门诊点评分数临床点评维果临来存在问题临床点评分数专家点评地果专家存在问题

操作7001514796900|6l17不合理处方T2-7,3-1▼rT7r785不合理处方(泛承)2-6,2-7,3-180不合理处方(泛承)2-6,2-7,3-1点评00154789920014l1不合理处方2-595不合理处方(总承)2-595不合理处方(泛承)2-5点还

处方三级点评分院名称比|大米第三展院

期次名称：test2018032902宵前位置：处方点评\处方点评结果统计\处方点评列表科查名称□导出查询V自定

义级需增加宫腔内使用途径曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)52mg/支其它剂型支氯化钾注射液[塑料安瓿]1.5g

10ml/支注射剂

g

处方点评的实施用户管理

基础数据维护

合理用药管理抗菌药品管理

处方点评管理当前位置：处方点评管理\处方点评配置\预判规则管理查询条件分院选择北京大学第三医院|规则源

全部新增规则全部重置给药途径报

警给药途径报

警自定初审

义级

复审别问题项扣分管理设置处方评论更新频率与医师互动报警正

确报警正

确●处方抽样点评●统计分析报表●参数配置预判规则管理系统许可管理审核结果药品规格名称报警纸规则类型给药途径外用口服别************441111医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面的问题，进行汇总和综合分析评价，

提出质量改进建议，向医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量

管理委员会报告发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生处方日期处万

类别处方ID号就诊科室不合理类别不合理细则临床诊断药品名称数量频率用量给药途径建议2017/3/13门诊00

12第二门诊部妇科用药不适宜处方2-5.用法、

用量不适宜阴道炎，月经

过多龙血竭片(肠溶衣)36BX1天3次4.00g口服请按照说明书标示的用法用量开具

处方2017/3/15门诊0第二门诊部妇科用药不适宜处方2-5.用法、

用量不适宣贫血，外阴炎，异常子宫出血龙血竭片(肠溶衣)36BX1天3次4.00g口服请按照说明书标示的用法用量开具

处方2017/3/15门诊004

6第二门诊部妇科用药不适宜处方2-5.用法、

用量不适宜附件炎，阴道炎，月经失调桂枝茯苓胶裹100BX1

天

3

次6.00粒口服请按照说明书标示的用

法用量开具

处方

点评结果的应用与持续改进《医院处方点评管理规范(试行)》表二

：

儿科常用中成药用法用量地西泮片(安定)2.5mg*10片1片。Bid本院共识-儿童预防高热惊厥，用

1~2次即可盐酸丙卡特罗(美

意清)25微克*20片。成人1

片Bid说明书。>6岁1

片说明书<

6

岁半片本院共识。胃蛋白酶合剂100mlTid饭前，1ml/岁(本院

共

识)注射用阿奇霉素。0.5g成人。0.5gQd说明书(希舒美)儿童本院共识-每日10mg/kg。说明书没

有明确儿科用量伊可新(维生素AD滴剂)(1岁以

上

)每粒含维生素A2000单位、维生素D3700单位。1

岁以

上1

次

1

粒QD↵说明书本院共识--早产儿会用到1岁以上型，医生会在处方上加盖章。儿科常用药品处方建议——院内共识。为提高我院儿科用药规范，进一步推进儿科用药安全，药剂科与儿科、中医科专家经过多次讨论，最终形成儿科常用药品处方建议——院内共识，为临床医生和药师提供用药参考。表一：儿科常用西药用法用量中

成

药

处

方

用

量

规

范

化

讨

论序号药品名称单次最高剂量单次最高剂量-单位2单日最高频率袋日最高剂量2安坤颗粒10gx12袋/盒颗粒剂g

袋

2八珍颗粒3.5gx14袋/盒颗粒剂g3百令胶囊0.5gx60粒/盒片剂g6日最高剂量-单位袋3粒4百癣夏塔热片0.47gx48片/盒片剂g333片袋1835保和颗粒4.5gx20袋/盒颗粒剂g2袋粒936鼻渊舒口服液无糖10mlx10支/盒口服液ml20ml7痹祺胶囊0.3gx48粒/盒胶囊g4片42粒袋4038补肾益脑丸100丸/瓶丸剂丸12丸ml122粒24丸

说明书

药品名称

频率

用量

建议

max

dose-

1天3次2.50g请按说明书标示的用法用量开具处方复方利血平氨苯蝶啶片1天2次1.00片请按说明书标示的用法用量开具处方碳酸钙片1天3次3.00g请按说明书标示的用法用量开具处方速力菲(琥珀酸亚铁片

)1天3次0.20g请按说明书标示的用法用量开具处方安博维(厄

贝沙坦片)1天3次150.00mg请按说明书标示的用法用量开具处方1

片

Q

D4片/天4片/天300mg

QD临床常用剂量与用法1-4片tid(2.0

tid)1片QD-Bid1-4片tid(3g

tid),甲状旁腺术后骨饥饿

12g/日2-6片/天(0.2

tid)150mg

Bid,或

300mg

QD碳酸氢钠

片2片tid处方前置审核系统拒绝通过

返回修改提交药师审核

返回修改药师审核干预在线互动审核不通过返回修改药师审核通过医生保存医嘱医生修改医嘱医生开具医嘱系统

审核合理处方点评与医嘱审核结果及案例Part

three不规范处方用药不适宜超常处方合理处方不合理处方门急诊处方点评结果如何避免问题?点评结果处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的未使用药品规范名称开具处方的药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的解决方案：电子处方系统1.不规范处方●

前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历

号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：■

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人

姓名、身份证明编号。●

正文：以

Rp

或

R(拉丁文

Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、

剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；●

后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药

药师签名或者加盖专用签章；●

书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位药师审

阅不能准确识别。

《北京大学第三医院处方/医嘱点评方案》【点评细则】1.

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1.不规范处方2.

医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；●

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。

住院医师

→

主治医师【点评细则】3.

药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)

;●

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；药师义务，协助医师保障用药安全1.

不规范处方【点评细则】●

新生儿、婴幼儿年龄表示：■

从出生到1个月用日龄表示，如：16天；■

大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；■

大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。

体质弱、体重轻的要求写明体重。*根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期：幼儿期是指1岁至3岁。

【点评细则】5.

西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；●

西药和中成药可以分别开具处方，

也可以开具一张处方；●中药饮片应单独开具处方。【点评细则】4.

新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1.不规范处方●

药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的

专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名

称。■

没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；■

拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；■

医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。*参照现行法定药品标准或文件执行，《处方常用药品通用名目录》(2007.3)收载1012种药品。手写处方：常用处方做成章，印制协定处方如：透析患者○氢氯噻嗪——HCT○地西泮——安定1.不规范处方6.

未使用药品规范名称开具处方的；【点评细则】【点评细则】7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；●药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：■

重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位；■

容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U);■中药饮片以克(g)为单位。

各制剂书写单位：■片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；■

溶液剂以支、瓶为单位；■

软膏及乳膏剂以支、盒为单位；■注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；■

中药饮片以剂为单位。●剂量规格：重量单位以克(g)为单位时，克(g)可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”,小数点后不应出现拖尾的0(如5

.

0

mg);包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、

一盒”。1.

不规范处方用法、用量使用

“遵医嘱”、

“自用”等含糊不清字句的处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的单张门急诊处方超过五种药品的无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的1.不规范处方(cont.)●药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵

医嘱”、

“自用”等含糊不清字句；【点评细则】9.

处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；●

处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；●

药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要

超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿

瘤化疗、激素冲击疗法等。【点评细则】8.

用法、用量使用“遵医嘱”、

“自用”等含糊不清字句的；1.不规范处方(cont.)①诊断中只写了相关症状，未写明疾病或拟诊的疾病名称诊断“发热”开具抗菌药物“盐酸莫西沙星氯化钠注射液”诊断“咳嗽”开具抗菌药物“左氧氟沙星片”诊断“术后”开具“左氧氟沙星滴眼液”诊断“外伤”开具抗菌药物“头孢羟氨苄片”药

品

相

对

应

的适

应

证

以便药师协助医师保障用药安全

诊断

药品名称不规范原因氯化钠注射液硫酸异帕米星注射液葡萄糖注射液维生素B6注射液维生素C注射液诊断中缺少与“硫酸异帕米星注射液”对应的感染诊断红斑狼疮；严重骨质疏松；慢性胃炎福辛普利钠片甲泼尼龙片硫酸羟氯喹片碳酸钙D3片诊断中缺少与“福辛

普利片”对应的高血压诊断

诊断不全呕吐；心悸；低钾血症②遗漏与开具模拟处方

北京大学第三医院处方(医保)

门诊TD号

：

病案号：**

身份：北京医保卡病人社保号：***姓名：***

性别：女

年龄：69岁定点医疗机构编码：***单位：证件号：审核：**发药：*取药药房：门诊西药房提示：(1)此处方有效期为三天，。为了您与其他患者的用药安全，药品发出后不予退换(2)注意合理用药，多科就诊可能造成重复用药(3)如有任何用药问题请拨打临床药师咨询电话用类别：①公费②部分自费③自费⑦儿童⑧工伤⑨生育此处方仅作报销用

项目前标有★为已预付费项且就诊科室：血液病门诊就诊次数：148就诊日期：2012-3-1诊断：帕金森病；冠心病药品名称/规格数量频率

用量

给药途径②卡左双多巴控释片(息宁)(0.25g×30

片/盒)(片剂)(62.92元)超限原因：行动不便

①开塞露(20ml*2

支/袋)(溶液剂)(1.48元)超限原因：行动不便3

盒

3

次

/日10袋

二次/日合计金额：★★*打印时间：

★**0.5g/次20ml/次口服灌肠医师：**【点评细则】11.

单张门、急诊处方超过五种药品的；【点评要点】●

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种

药品；●

输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；●

一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；●

对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。●

慢性病、老年病：

一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，

如糖尿病、高血压等；●

特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；●

原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物(抗结核药除外)及特殊管理药品不宜延长处方量。

复方甘草片(阿片粉)

1瓶氨酚羟考酮

2盒慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大【点评细则】12.

无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；模拟处方

北京大学第三医院处方(医保)

门诊ID号

：

病案号：身份：普通社保号：姓名：王**性别：女年龄：66岁定点医疗机构编码：0811001单位：无证件号：就诊科室：肾内门诊就诊次数：322就诊日期：2015-9-8诊断：慢性肾功能衰竭；冠心病；动脉粥样硬化并高脂血症；肾性骨病；血液透析；脑血管病；药品名称/规格数量

频率

用量

给药途径审核：**发药：**

取药药房：门诊药房提示：(1)此处方有效期为三天。为了您与其他患者的用药安全，药品发出后不予退换(2)注意合理用药，多科就诊可能造成重复用药(3)如有任何用药问题请拨打临床药师咨询电话/p>

费用类别：①公费②部分自费③自费⑦儿童⑧工伤⑨生育②心脑宁胶囊4盒(0.45g×36

粒/盒)(胶囊)(68.93元)超限原因：行动不便①银杏叶片42盒(薄膜衣19.2mg×24

片/盒)(片剂)(31.15元)超限原因：行动不便合计金额：1584.02打印时间：2015

9

813:41:43次/日3次/日3粒/次1片/次口服口服医师：白*【点评细则】13.

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】●

合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；●

医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻

醉药品、第一类精神药品处方；●

门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第

一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》;

·

医师给自己处方麻醉药品?

多所医院开同一种麻醉药■二级以上医院开具的诊断证明；■

患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。●

除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、

重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；●

病历中应当留存下列材料复印件：

北京大学第三医院处方(医保)

急诊毒麻001212196100'：：ea=r

病案号：4817997

：：

年龄：

71岁

机构编码：08110010定点医疗社保号：女普通性别身份姓名ID号审

核

：

发药：提示

：(1)此处方有效期为三天。为了(2)注意合理用药，多科就诊可能造成重复用药取药药房：急诊药厉]药安全，药品发出后不予退换

麻醉、精神药品处方审核单位：无

证件号：1102291946020(~痛：

通外科急诊

就诊次数：12

就诊日期：2017-04-19；普：科(3)如有任何用药问题请拨打临床药师咨询电话/p>

费用类别：

①公费②部分自费③自费⑦儿童⑧工伤③生育此处方仅作报销用项目前标有★为已预付费项目RP

药品名称/规格①盐酸哌替啶注射液(50mg

imi/支)(注射剂)(1.65元)医师：张利数量

频

率1支

一次1.652017-04-1913:35:49给药途径领药用量50mg/次合计金额：

打印时间：思

：患者剂型一次处方量门

(

急

)

诊患者麻、精一注射剂1次用量麻、精一其他剂型3日用量(1*2+1)麻、精一控缓释制剂7日用量(3*2+1)门(急)诊癌痛、慢

性中、重度非癌痛

(三个月复诊)注射剂3日用量其他剂型7日用量控缓释制剂15日用量(7*2+1)住院患者麻、精一需逐日开方1日用量精二7d,特殊可适当延长，注明理由盐酸哌替啶注射液1次用量，限院内使用哌醋甲酯治疗儿童多动症每张处方不得超过15日常用量

麻醉、精神药品处方限量啡制剂的使用剂量。【点评细则】14.

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；【点评要点】●

按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药

物情况。*参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(38号文件)●对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)

诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次：●

癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗

麻醉、精神药品处方限量■适应证不适宜的■遴选的药品不适宜的药品剂型或给药途径不适宜的■无正当理由不首选国家基本药物的■用法、用量不适宜的■

联合用药不适宜的■重复给药的■

有配伍禁忌或者不良相互作用的

其它用药不适宜情况的2.

用药不适宜处方

处方开具药品的

“适应证”/

“功能主治”/“作用与用途”与临床诊断或病情不符或无关诊断“宫内孕”开具“生物合成人胰岛素注射液”

诊断“妊娠”开具

“琥珀酸亚铁片”诊断“盆腔炎”开具“叶酸片”诊断“腹痛待查”开具

“卡托普利片”诊断“肾移植术后”开具“创伤止痛乳膏”

适应证不适宜模拟处方

北京大学第三医院处方(医保)

门诊ID号：

病案号：***

身份：北京医保卡正副部级社保号：***人员姓名：***性别：男年龄：72岁定点医疗机构编码：***单位：社保

证件号：就诊科室：肾内门诊

就诊次数：101就诊日期：2014-7-23诊断：腰腿痛药品名称/规格

数量

频率

用量

给药途径RP①头孢拉定胶囊(泛捷复)

1

盒

(250mg×24

粒/盒)(胶囊)(29.67元)超限原因：行动不便1次/6h250mg/次口服③创伤正痛乳营(50g/支)(乳剂)(9.97元)3支D

叶酸片(斯利安)3次/日1适量/次外用(0.4mg×31片/盒)(片剂)(9.26元)

3

盒1

次/日5mg/次口服审核：**

发药：**取药药房：门诊西药房提示：(1)此处方有效期为三天，。为了您与其他患者的用药安全，药品发出后不予退换(2)注意合理用药，多科就诊可能造成重复用药(3)如有任何用药问题请拨打临床药师咨询电话用类别：①公费②部分自费③自费⑦儿童⑧工伤⑨生育

适应证不适宜合计金额：

★★*打印时间：***医

师

；xxxx

医

院

处

方

笺定点医疗机构编码：04110001科别：妇科

病历号_0000155医保xxxx年xx月xx日姓名XXX性别女年龄44岁临床诊断：功能性子宫出血过敏试验：R:甲羟孕酮片250mgx10片/

250mg.gd

□医师：

XXX

医师签名(盖章):8210001xxx金额：

审核/调配签名(盖章):

核对/发药签名(盖章):适应证不适宜处方5-4>患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、

儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患

者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童禁用的；·

老年患者(代谢功能减退的)及肝肾功能不全者；·

药品选择与患者性别、

年龄不符；·

患者有药物过敏史；儿童：左氧氟沙星·患者有药物禁忌的疾病史；·

处方药品与患者疾病轻重程度不符；

3岁患儿：孟鲁司特5

mg/

片规格

遴选药品不适宜药品浓度和溶媒选择不适宜依达拉奉：250ml

NS定点医疗机构编码：04110001科别：心内科病历号_00001xxxx医院处方笺医

保X2X2x年xx月xx日

·姓

名王XX↵性

别↵女年

龄7

0

岁↵临床诊断：冠心病室

性

心

律

失

常糖尿病甲

亢过敏试验：R:盐酸胺碘酮注射液150mg/3ml*1支用法：150mg静脉滴注

1次/日0.9%氯化钠注射液500ml(袋)*1袋用法：500ml

静脉滴注1次/日医师：xxx

医师签名(盖章):8210001xxx+金额：

审核/调配签名(盖章):核对/发药签名(盖章):1遴选的药品不适宜原因：盐酸胺碘酮注射液禁忌证中有甲状腺功能异常，该患者有甲亢，应禁用2溶媒选择不适宜原因：盐酸胺碘酮注射液仅可以使用等渗葡萄糖注射液配制，而处方开具的溶媒为0.9%氯化钠注射液。

应换用5%葡萄糖注射液。3溶媒用量不适宜原因：盐酸胺碘酮注射液1支溶解于250ml

以下的溶媒中，而处方开具500ml

浓度过低

遴选药品不适宜只能静脉注射的药物开成肌内注射外用药品用法写为口服肌内注射药品开成静脉注射注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射

药品剂型/给药途径不适宜妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂

滴眼剂开成滴耳剂鼻饲患者开缓控释制剂药品剂型不适宜鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂给药途径不适宜

蔗糖铁注射液：口服醋酸氯己定(附睾炎):漱口模拟处方

北京大学第三医院处方(

医保)

门诊ID号：来病案号：***

身份：北京医保卡病人社