病历书写及诊断方法

病历书写

第一章病历书写的重要意义

一、病历的概念病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映了各级医生对疾病的诊疗意见。

二、病历书写的重要意义

1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和治疗有着重要的指导意义。2、病历也是衡量医疗质量的重要指标，在一定程度上反映了医疗质量和学术水平的高低，可作为衡量临床实际工作能力的一项重要内容。二、病历书写的重要意义3、病历是法医学和法律工作的重要档案，完整的病历记录，对于职业病、劳动工伤、交通事故、医疗纠纷、差错事故和意外死亡等的鉴定和处理具有法律的意义。4、病历也可作为健康保健档案和医疗保险的重要依据。第二章病历书写的基本要求

1、入院病历的编写均应在入院24小时内完成，急危重病人要求及时书写首次病程记录，待病情许可在24h内随时完成住院病历。

2、病历内容要真实

3、病历格式及内容要规范：病历具有特定的格式及内容，临床医师必须按规定的格式及内容进行病历书写，书写时字迹要工整，标点符号要准确，不得涂改，不能空格或空行，更不能剪贴。第二章病历书写的基本要求4、病历书写要使用通用的医学词汇和医学术语，病史中曾诊断过的病名，曾用过的药物名称，剂量等要用引号。

5、各种项目要填写完整，不能缺项。各项记录都要注明记录日期及时间，记录结束后应用正体字签全名或盖章。

6、诊断疾病的名称应确切，要用全名。

第三章病历书写的种类、格式与内容

病历

门诊病历住院病历：住院病历入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录再次入院病历

一、住院病历（全病历）

住院病历的格式及内容见P210—219

说明：

1、主诉：主要症状/体征+持续时间

2、现病史：

内容：起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊疗经过一般情况3、既往史：

只写疾病名称，不写症状而系统回顾只写症状，不写病名

4、体格检查

（1）严格按格式书写（2）心浊音界要列表（3）不能写表格式病历4、体格检查5、病历摘要内容包括：（1）姓名、性别年龄、婚姻、职业，主诉及入院日期（2）简要的现病史，与现病史有关的既往史，个人史及家族史。（3）体检：生命体征、阳性体征、具有鉴别意义的阴性体征及各部位重要的阴性体征（4）实验室及器械检查6、诊断依据：（1）性别、年龄，起病情况，病程长短，特殊病史。（2）症状（3）体征（4）实验室及器械检查结果

二、入院记录（入院誌）入院誌的内容与住院历相同，但要求重点突出，不必逐项列标题。

内容及格式见P219。

三、病程记录要求：1、Ⅰ级护理：至少每天1次，病情有变化随时记录，写明记录的日期及具体时间。

Ⅱ级护理：每2—3天1次

Ⅲ级护理：每3—5天1次

2、记录内容包括：

（1）患者的症状，体征的变化（2）诊疗过程的变化（3）上级医师查房应及时记录（4）有会诊则详细记录会诊意见（5）诊断有更改应写出诊断依据

3、住院时间较长的患者应写阶段小结

4、入院后的第1次病程记录称首次病程记录，必须在入院当天完成。（与病历摘要相似）诊断疾病的步骤

临床思维方法第一章诊断疾病的步骤

一、调查研究，收集资料

二、分析综合资料，提出初步诊断（一）临床表现与疾病本质(现象与本质的关系)（二）主要表现与次要表现（主要矛盾与次要矛盾的关系）（三）局部和整体的关系（四）共性与个性的关系（一般性与特殊性的关系）

三、确立或修正诊断

第二章确立诊断的基本原则

一、“一元化”原则

尽量用1个疾病来解释全部的临床表现。只有在一种疾病不能解释时才作出两个或两个以上疾病的诊断。

二、常见病优先原则

应首先考虑常见病，多发病或当时当地的流行病

三、器质性疾病优先原则

注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做出功能性疾病的诊断。第三章诊断内容一、对一个疾病的诊断要用全名诊断：包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症及伴发疾病的诊断