急性脊髓炎护理查房

急性脊髓炎的护理查房2016.1.22主要内容概述临床表现病史简介1232456病因病理护理诊断、措施及评价治疗与用药一、概述☺急性脊髓炎：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害，又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。（1）感染后脊髓炎（2）疫苗接种或脊髓炎（3）上升型脊髓炎（4）播散性脊髓炎流行病学占同期神经科住院总人数的1.2%-2%散在发病，未见流行趋势报道。二、病因病理（一）病因：☺病因未明；☺可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种机体自身免疫反应；☺有的发生于疫苗接种后。（二）病理：☺节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段；☺肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。☺切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。☺镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。脊髓、脊神经节段、脊柱的关系图成人脊髓全长40-45cm，相当于椎管长度的2/3。脊髓自上而下共31对脊神经，颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾段1对。脊髓由三层结缔组织被膜包围，由内向外依次为软膜、蛛网膜、硬膜。软膜与蛛网膜之间的腔隙充满脑脊液，称为蛛网膜下腔；蛛网膜与硬膜之间称为硬膜下腔。在脊髓横断面上，中央区为神经细胞核团组成的灰质，呈蝴蝶形或”H”形，外周则由上、下行传导束组成的白质，白质借脊髓的纵沟分为前、侧和后索，后索主要为上行纤维，包括薄束与楔束，脊髓小脑束、脊髓丘脑束（侧、前束），传递本体感觉和触压觉。前索主要为下行纤维，传递精细运动。故脊髓损害的临床表现为三大主要症状：运动障碍，感觉障碍，自主神经功能障碍。三、临床表现任何年龄均可发病，以青壮年多见，无男女性别差异，一年四季散在发病。病前1-2周多有上呼吸道感染、腹泻等症状，或有疫苗接种史。受凉、过劳，外伤等常为发病诱因。急性起病，多数病人在2-3天内、部分病人在1周内发展为完全性截瘫。1）双下肢麻木、无力为首发症状。2）典型变现：运动障碍：☺急性期：脊髓休克--当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。☺恢复期:肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复。感觉障碍：☺急性期：病变平面以下各种深浅感觉消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。☺恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。自主神经功能障碍（括约肌功能障碍）☺急性期：无张力神经元膀胱，产生充盈性尿失禁。☺恢复期：反射性神经原性膀胱。☺其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆。三、临床表现实验室检查☺血象：白细胞正常或轻度升高。☺脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。☺影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。四、治疗与用药

治疗原则：☺减轻症状，防治并发症；☺加强功能训练，促进康复。

药物治疗：☺急性期以糖皮质激素为主，甲基泼尼松龙短期冲击疗法，500-1000mg静滴，1次/天，疗程7~10天，其后改用泼尼松口服，40-60mg/d☺地塞米松10~20mg

iv；氢化可的松100~200mgiv；☺B族维生素有助于神经功能恢复。☺可适当使用抗生素预防感染。五、病史简介丁祥，男，46岁，患者9天前无明显诱因下出现发热、体温最高达40℃，伴有头痛，及双侧膝关节疼痛不适，偶有咳嗽，无明显咳痰，无腹痛腹泻，无抽搐，至泗当地医院检查治疗，予以“先锋类”应用约3天后体温未见明显好转。后至泗县人民医院，继续予以“青霉素”应用5天，体温控制欠佳，昨日10时余出现尿失禁，继之出现意识不清，呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，急查头颅CT未见明显异常，现进一步治疗，急诊拟“发热待查”收入我科，病程中，神智不清，呼之不应。1、既往史患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血献血史，有“磺胺类”药物过敏史。2、体格检查T38.7℃，P78次/分，R20次/分。Bp122/80mmHg，神清不清，呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情。双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在。其余各项专科检查均正常3、辅助检查2015.12.16-12.25泗县人民医院：脑电图：未见异常血常规：均在正常范围之内。12.25入我院脑脊液常规（12.25）：潘氏实验阳性，其余正常。脑脊液生化（12.25）：GLU:2.0mmol/L↓,Cl:111mmol/L↓，LA:6.0mmol/L↑

。颅脑MRI平扫+增强扫描（12.25）：脑内未见明显异常。胸椎MRI（12.28）：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓稍肿胀。腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨出为甚）六、护理诊断、措施及评价一、躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关(12.25)目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。措施：(1)生活护理：保持床单位整洁干燥,遵医嘱予气垫床预防压疮；

指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按

摩，每2h翻身一次；

协助皮肤护理及个人卫生处置，注意防止烫伤和冻伤。

指导病人学会和配合使用便盆，动作轻柔，勿硬拉勿硬拽，(2)安全护理：防止跌倒，确保安全，悬挂安全防跌倒标识牌，每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。(3)心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。评价：（1.21）患者住院期间未发生坠床，生活可部分自理，ADL评分80分。

二、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关（12.25）

目标：患者住院期间可自解小便

措施（1）评估排尿情况:注意区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。（2）对症护理：排尿困难或者尿潴留，注意促进膀胱的收缩、排尿；尿失禁注意防止压疮，注意勤洗勤换，保持干燥，必要时留置尿管。（3）留置尿管的护理：防止逆行性感染。严格无菌操作；观察尿液的颜色、性状和量；每四小时开放尿管一次，训练膀胱的充盈和收缩；鼓励病人多喝水，2500-3000ml/d。评价：（1.18）患者拔除尿管，可自行解小便。三、有窒息的危险与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关(12.25)目标：患者住院期间未发生窒息措施：（1）病情监测：遵医嘱予心电监护（12.25-12.28）、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。（2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。（3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。评价：（1.21）患者未发生窒息。三、有皮肤破损的危险与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关（12.25）目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：（1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。（4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。（5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。评价：（1.21）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。

四、知识缺乏对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平有限有关（12.25）目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。措施：（1）向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理措施，取得家属理解和配合。（2）向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项；介绍预防压疮的重要性及方法。（3）及时正确解答患者及家属的疑惑。评价：（1.21）患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。诊断与治疗脑脊液正常MRI典型显示病变部位脊髓增粗药物治疗：糖皮质激素、维生素B族、抗炎抗病毒精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅康复治疗谢谢

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）