运用pdca降低患者身份识别缺陷率管理01

PDCA质量管理主题：降低住院患者身份识别缺陷率活动单位：活动期间：

背景美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO）制定了国际患者安全管理目标，其目标之一即正确识别患者。2011年国家卫生和计划生育委员会颁发的患者十大安全目标中将患者身份识别问题放在首位，因此，提高治疗护理各环节中患者身份识别的准确性，是确保各项治疗护理操作正确执行，减少护理不良事件发生，保障患者及医护人员利益的重要举措。患者身份识别缺陷是在患者身份识别执行过程中每一项不符合要求的事件。一、Plan(计划)现存的主要问题目前，我院各项护理操作的患者身份识别仅依赖人工核对成，在此过程中易受操作者自身及外界环境的影响，存在安全隐患。3-4月份对250例患者身份识别进行随查，其中107例次患者身份识别缺陷，身份识别缺陷率为42.8%。（如表一）表一身份识别缺陷汇总表项目例数操作前未反向核对患者姓名8未核对腕带8只核对患者姓名5只核对床号4患者不配合5操作中未反向核对患者姓名15未核对腕带7只核对患者姓名6只核对床号5患者不配合10操作后未反向核对患者姓名10未核对腕带5只核对患者姓名10只核对床号4患者不配合5原因分析鱼骨图责任心欠缺习惯不良责任心欠缺习惯不良人患者及家属不配合文化程度低患者及家属不配合文化程度低患者身份识别缺陷的原因患者护士患者身份识别缺陷的原因患者护士安全意识淡薄、安全意识淡薄腕带遗失症腕带遗失症沟通障碍工作忙，工作量大身份识别流程欠完善工作忙，工作量大身份识别流程欠完善环境流程及制度环境流程及制度督查力度不够督查力度不够环其他干扰因素法环其他干扰因素法（三）目标第二季度病区住院患者身份识别缺陷率降低到15%对策拟定针对对策拟定评分表，科室就每一评价项目，依据可行性、经济性和圈能力三个项目进行对策选定，以80/20的原则，并考虑每个要因均有执行对策，针对要因共圈选出3个对策。要因对策方案总分采纳提案人负责者对策编号身份识别流程欠完善1、完善肿瘤五区住院患者身份识别流程图。98¤①2、明确各班职责，按身份识别流程行操作。96¤①3、除重点环节核对，加强对身份识别流程的督查。98¤①患者及家属不配合1、组织患者及家属学习身份识别制度相关知识，邀请住院患者及家属与护理人员一起参与患者身份识别制度的执行及护理安全管理。98¤②2、患者入院后责任护士加强对患者宣教，取得患者及家属的主动配合，定期组织住院患者公休会，征求患者及家属意见。96¤②护士安全意识淡薄1、组织科室护士进行患者身份识别专项培训，进行反复强化培训。98¤①2、科室定期组织护士会议将护理不良事件及医疗事故向护士进行通报，以提高护士安全意识，扭转部分护士安全意识淡薄的观点，督促其严格遵循工作制度及操作流程97¤①二、Do（执行对策）对策一对策名称完善住院患者身份识别流程图，提高护士安全意识主要因住院患者身份识别流程图不完善，护士安全意识淡薄改善前：科室住院患者身份识别流程图不完善，科室护士随意性较大。对策计划：制定住院患者身份识别流程图2.组织科室护士进行患者身份识别专项培训，进行反复强化培训1.制定住院患者身份识别流程图（附表1)。2.组织病区护士学习患者十大安全目标和住院患者身份识别流程，提高护士安全意识。3.重点环节，加强身份识别流程的督查，晨、晚间护理加强核对。对策处置：标准化：制定《住院患者身份识别流程图》97.6%96%97.6%96%对策效果确认：1.护士长每天1次不同时段随机检查身份识别流程的落实情况项目改善后实施时间身份识别流程未落实人数20抽查人次130所占比例15%97.6%97.6%96%对策二对策名称加强宣教,邀请住院患者及家属与护理人员一起参与患者身份确认制度的执行及护理安全管理主要因患者及家属不配合身份确认改善前：护士未向患者及家属宣教身份识别的重要性，为患者进行身份识别时，患者及家属不配合。对策计划：1.护士加强宣教，取得患者及家属的主动配合。2.组织患者及家属学习身份识别制度相关知识。1.接诊护士向患者宣教身份识别作用和手腕带正确佩戴方法，责任护士接待时再次宣教2.为患者及家属讲解身份识别制度的重要性及必要性，邀请住院患者及家属与护理人员一起参与患者身份确认制度的执行及护理安全管理。3.定期组织住院患者公休会，征求患者及家属意见。对策处置：1.持续监控：以渐长周期持续进行数据收集，直至新流程稳定运行。97.6%97.6%96%对策效果确认：随机询问60名患者及家属身份识别作用及方法。检测项目5.30-6.3所占比例知道身份识别重要性6595.5%知道身份识别的方式6291.2%知道身份识别核对内容（至少2种）6595.5%97.6%97.6%96%三、Check（检查、效果确认）项目6月7月8月身份识别缺陷人数202118检查人数130145138四、Action（标准化）住院患者身份识别流程图任何诊疗操作前，实行双向核对法，要求患者及近亲属陈述患者姓名，意识不清、语言交流障碍的患者由陪同人员陈述患者姓名任何诊疗操作前，实行双向核对法，要求患者及近亲属陈述患者姓名，意识不清、语言交流障碍的患者由陪同人员陈述患者姓名采取两种身份识别方式（手腕带、床头卡等）进行双人核对必须核对内容为：姓名、性别、住院号、床号、操作内容、操作目的及注意事项诊疗操作中双向核